fyn

1. 1
Juan Carlos Díaz Núñez
Residente de primer año Medicina Interna
Coord. Dr. Juan Carlos Domínguez Hermosillo

2. 2

3. 3

4. 4

5. Objetivos
• 1. Definiciones IDSA y Consenso Mexicano.
• 2. Clasificación de riesgo en el paciente con
neutropenia y fiebre.
• 3. Protocolo de estudio del paciente con
neutropenia y clínica de enfermedad infecciosa
• 4.Administración de antibióticos de acuerdo al
riesgo.
5

6. Objetivos
• 5. Agentes más frecuentes en neutropenia y fiebre
• 6. Papel de antifúngicos y antivirales.
• 7. Estimulantes de colonias de granulocitos.
6

7. 1. Definiciones
IDSA Consenso Mexicano
• Temperatura > o = 38.3°C en una
sola toma o >38.0°C sostenido
por una hora.
• Neutropenia: <500/mm3 o
expectativa de disminución
<500/ml en las próximas 48horas
• .
• La neutropenia febril se define
como un conteo absoluto de
neutrófilos <1000/mm3 o un
descenso de 25% en 24 hrs, en un
paciente que recibió
mielosupresores y temperatura
oral > 38.2° C por al menos 1
hora
7
No son estrictas, el concepto no debe interferir en la toma de decisiones,
por ejemplo, neutropenia sin fiebre

8. Neutropenia
• Conteo Absoluto de Neutrófilos, incluye Neutrófilos
y bandas. (CAN)
• Neutropenia leve, moderada y severa.
• Neutropenia profunda <100/mm3
• Incluye pacientes en Quimioterapia, sino en
enfermedades autoinmunes,VIH/SIDA,
inmunosupresión postrasplante y congénitas. (Sx.
Cohen)
8

9. Causas
9
Desde 10 a 50 % de
los pacientes
desarrollan al
menos un evento
de FyN
Enfermedad
hematológicamaligna
Tumoressólidos,
>80 % de los
pacientes
desarrollan al
menos un evento
de FyN

10. Fiebre
• Correcta toma. Sitio e intervalo.
• Frecuentemente único dato clínico de infección.
• 30-60% de los pacientes con fiebre y neutropenia
presentan una infección documentada o no.
• El resto puede tener origen inflamatorio crónico, sin
embargo, debe realizarse búsqueda exhaustiva
10

11. 2. Clasificación de riesgo en el paciente
con neutropenia y fiebre
• En general se simplifica a 2 grupos, lo que implica diferente
abordaje.
• Alto Riesgo.
▫ Neutropenia <100/mm3 (mayor a una semana) y/o
▫ Comorbilidad:
 Inestabilidad hemodinámica
 Clínica gastrointestinal
 Mucositis
 Nuevo infiltrado pulmonar
 Clínica neurológica
 Infección de cateter
 Falla hepática
 Falla Renal
11

12. Riesgo
• Bajo riesgo
▫ Neutropenia que no excede 7 días
▫ Sin comorbilidades
▫ La IDSA y Consenso mexicano. Refieren la escala
▫ MASCC (Multinational Association for Supportive Care
in Cancer Risk Index)
• Puntuación mayor de 21 implica bajo riesgo.
12

13. 3. Protocolo de estudio del paciente con
neutropenia y clínica de enfermedad infecciosa
13
• Interrogatorio dirigido a la condición
• ¿Qué lo llevo a la inmunosupresión?
• Por cuánto tiempo y episodios previos
• Tiene apego a tratamiento inmunosupresor o antibiótico
profiláctico.
• Exploración física dirigida
• Sitios comunes de infección, evidentes u ocultos.
▫ Encias y tejido periodontal , faringe, tórax, piel y anexos,
región perianal, fondo de ojo y región periungueal.

14. Abordaje diagnóstico
• La fiebre puede ser el único signo.
• Con presentaciones atípicas:
• Peritonitis Sin dolor abdominal
• ITU Sin disuria, tenesmo, sin piuria.
• Meningitis sin pleocitosis
• IVRB Con tos no productiva o sin infiltrado
pulmonar
• Infección de tejidos blandos Sin edema o
eritema
• Infección sin FIEBRE
14

15. Abordaje diagnóstico
15
• A todo paciente:
• Hemograma y bioquímica (Para evaluar función renal,
electrolitos séricos, función hepática)
• Hemocultivos (Volumen necesario 0.7 ml/kg dividido
para cultivo aerobio y anaerobio)
• Cultivos de otras localizaciones en función de la
sintomatología.
• Radiografía de tórax si síntomas o signos respiratorios.

16. Abordaje diagnóstico específico
• -
16
Infiltrados
alveolares
• Tinción Gram y cultivo
• Tinción ZN
• Broncoscopía
Sistema
Nervioso central
• PL con conteo y diferencial, tinciones
• RMN con gadolinio
• Biopsia de lesión
Linfadenopatia
• PCR para CMV yVEB
• Serologia para brucelosis y toxoplasma
• TAC
• Biopsia de lesión.

17. 4.Administración de antibióticos de acuerdo al
riesgo
• La MORTALIDAD puede superar 50% si se retrasa el
antibiótico por 48horas.
• Idealmente iniciarlo las primeras dos horas de llegar
a urgencias.
• Inicio empírico de acuerdo al riesgo, clínica y
antecedentes de eventos similares.
17

18. 18
• Riesgo bajo.
• Determinar vía de
administración.
• Por tolerancia y
contexto social.
• Ciprofloxacino-AmoxClav
• Ciprofloxacino-Clindamicina
• Debe permanecer afebril y
estable por 3 días .Cultivos
Negativos Si hay evidencia
de recuperación
hematológica se pueden
suspenderAB.

19. 19
• Siempre hospitalizado.
• Se prefiere monoterapia con
Cefalosporinas y
carbapenémicos
• Comorbilidad o resistencia
• Gentamicina + Piperacilina
Tazobactam
• Cefepime +Ciprofloxacino
• AgregarVancomicina si hay
sospecha de MRSA
• Metronidazol si hay clínica
gastrointestinal.

20. Escenarios clínicos
20

21. 21

22. 5. Agentes más frecuentes en neutropenia
y fiebre.
• De las infecciones bacterianas 85% son causadas por
seis gérmenes principales: tres gramnegativos
(Escherichia coli, Klebsiella sp y Pseudomonas
aeruginosa) y tres grampositivos (Staphylococcus
aureus, S. epidermidis y S. viridans
• Transición de gramnegativos a grampositivos?
• Sólo se documenta 30-50% bacteremia
22

23. 6. Papel de antifúngicos y antivirales
• En pacientes de alto riesgo con fiebre persistente o
recurrente después de 4-7 días de antibioterapia
• Candidiasis o mucositis
• Lesiones de aspergilosis enTAC tórax o senos paranasales
• Leucemia en inducción a la remisión y postrasplante
alogénico hematopoyético---dar profilaxis.
• En los pacientes de bajo riesgo no se recomienda terapia
antifúngica empírica.
23

24. 6. Papel de antifúngicos y antivirales
• Antivirales se restringen por baja incidencia y alta
toxicidad.
• Reservados a seropositivos paraVHS profilaxis con
Aciclovir
• VHS y Herpes Zoster solo si hay clínica o viremia
• Influenza con inhibidores de la neuraminidasa
• La vacuna antiinfluenza no esta contraindicada,
debe de aplicarse 15 días previos a la Qt.
24

25. 7. Estimulantes de colonias de granulocitos.
• Favorecen la recuperación de los neutrófilos,
disminuyen el riesgo de infección, muerte,
hospitalización, costos . Sin embargo, no hay
evidencia de que influyan en la supervivencia
global
25

26. Profilaxis primaria
• Prevención de la neutropenia febril en pacientes en
riesgo alto, con base en la edad, historial,
características de la enfermedad y mielotoxicidad
del régimen de quimioterapia.
• Falla en la mejoría de la supervivencia global, así
como en la mortalidad relacionada con la infección?
26

27. Profilaxis secundaria
• Para pacientes que experimentaron una
complicación neutropénica asociada con un ciclo
anterior de quimioterapia y en quienes la reducción
de la dosis en los ciclos subsecuentes puede dañar
la supervivencia
• Solo para pacientes de alto riesgo. >20 % de F y N.
27

28. Conclusiones
28