La neutropenia febril es un factor de riesgo importante para la sepsis bacteriana y fúngica. El documento define la neutropenia febril, discute los factores de riesgo y el índice MASCC para determinar el riesgo, y resume las pautas para el tratamiento empírico, antifúngico y antiviral, así como el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos.

1. Neutropenia febril
Luis Ulises Flores Martínez

2. ANTECEDENTES
Principal factor de riesgo sepsis bacteriana/fúngica Morbimortalidad
Terapia antibacteriana empírica:
• Años 70
• •Mortalidad del 90%
• Años 90
• •Mortalidad< del 10%
• 48-60% episodios febriles con infección subyacente oculta
• 10-20% con ANC<100/μl con sepsis o bacteriemia

3. DEFINICIÓN
• Neutropenia febril:
• Fiebre: Temperatura oral ≥ 38.3 Cº o ≥38.0Cº
durante al menos 1 hora.
• Neutropenia: ANC < 500/mm³ o < 1000/mm³ con
disminución prevista a < 500/mm³ en las próximas
48 horas.

4. RIESGO DE NF
• Tipo de neoplasia
• Esquema quimioterápico
• Características paciente/síntomas NF
• INDICE MASCC

5. RIESGO NF

6. INDICE MASCC

7. RIESGO NF
• INDICE MASCC
• *MASCC < 21 PUNTOS: ALTO RIESGO
• Terapia antibiótico empírico IV *
• MASCC ≥ 21 PUNTOS: BAJO RIESGO Terapia
antibiótica empírica oral y/o ambulatoria

8. RIESGO NF
• Otras medidas (IDSA, NCCN)
• Alto riesgo: * Neutropenia > 7 días y ANC ≤
100/mm³ * Comorbilidades
• Bajo riesgo: * Neutropenia < 7 días * Pocas/ninguna
comorbilidad

9. TRATAMIENTO NF
• Precoz: antes de dos horas
• Conocimiento de “flora” en hospital

10. TERAPIA EMPÍRICA

11. TERAPIA EMPÍRICA

12. • Reevaluar al paciente (clínica)
• Resultados de cultivos
• Modificación tratamiento
• Paciente febril > 4 días y no recuperación mieloide
TERAPIA ANTIFUNGICA CONTINUAR TRATAMIENTO

13. CONTINUIDAD AB
Infección documentada:
• Mientras dure la neutropenia (ANC>500 cel./mm³)
• No evolución favorable de paciente
Fiebre de origen desconocido:
• Hasta recuperación MO (ANC>500 cel./mm³)
Infecciones documentadas resueltas:
• Reanudar profilaxis con FQ hasta recuperación de MO
(ANC>500 cel./mm³ si persiste la neutropenia

14. TERAPIA ANTIFÚNGICA
• Indicada en NF de alto riesgo
• Fiebre persistente > 4 días
Especies mas frecuentes:
-Candida sp.
-Aspergillus
-Fusarium
-Zigomicetos

16. DURACIÓN DEL AB
NO CONSENSUADA
• Leucemia aguda: Hasta recuperación MO
• TACH:
Hasta 75 días post-trasplante
Hasta cese de terapia inmunosupresora

17. TERAPIA ANTIVÍRICA
Virus mas frecuentes en NF:
• Herpes simple (VHS)
• Virus herpes humano-VI(VHH-6) y CMV: En TACH
• Virus respiratorios (gripe, parainfluenza, VRS)
• Parvovirus B 19
• Adenovirus: receptores de trasplante de
precursores hematopoyéticos.

19. Prevención Pneumocistys Jirovencii:
• Elección: TMX/SMX
• Intolerancia a TMX/SMX:
Dapsona
Pentamidina aerosol
Atovacuona

21. CSFs
VENTAJAS
• Disminución de incidencia de NF
• Duración de hospitalización
• Disminución de infecciones documentada
• Duración de tratamiento antibiótico
• Mortalidad relacionada con infección
DESVENTAJAS
• Respuesta tumoral
• Supervivencia

22. CSFs
Uso en profilaxis primaria
• Regímenes quimioterápicos asociados a NF≥20%
• Dosis densas
• > 65 años + linfoma difuso + quimioterapia curativa
agresiva
• Factores de riesgo de complicaciones infecciosas:

23. CSFs

24. CSFs
Uso en profilaxis secundaria
• Episodio previo de NF en ciclo previa sin profilaxis primaria con CSFs
• Si la reducción de dosis compromete supervivencia
Uso terapéutico
• NF con alto riesgo de complicaciones infecciosas
• Factores pronostico de pobre curso clínico:
• Neutropenia prolongada y profunda
• Edad > 65
• Enfermedad primaria no controlada
• Neumonía/Hipotensión/Disfunción multiorgánica
• Estar hospitalizado en el momento de la fiebre

25. Filgrastim, lenograstim, Peg-filgrastim
• EORTC recomienda INDISTINTAMENTE cualquiera de
ellos para la prevención de NF
Prevención de NF:
• Peg-filgrastim 6 mg por ciclo
Tratamiento episodio de NF:
• Filgrastim 5 mcg/Kg/día 1-3 días post-quimio

26. ESTIMULANTES DE COLONIAS DE
GRANULOCITOS

27. NF
• Costes entre 20,000 y 100,000 USD
Caggiano V, Weiss RV, Rickett TS, et al. Incidence, cost and mortality of neutropenia
hospitalization associated
with chemotherapy. Cancer 2005; 103: 1916-24.

28. G-CSF Profiláctico
Filgrastim, lenograstim y el pegfilgrastim
• Reducción de NF del 46%
• No disminución de mortalidad por infección
respecto al grupo placebo
Kuderer NM, Crawford J, Dale C, Lyman H. Meta-anlysis of prophilactic granulocyte colony-
stimulating factor (G-CSF) in cancer patients receiving chemotherapy. Proc Am Soc Clin Oncol
2005; 23(16S) (abst 8117).

29. G-CSF Profiláctico

30. G-CSF Profiláctico
• Nuevos ensayos clínicos aleatorizados en los que se
demuestra la eficacia del G-CSF en quimioterapias
con un riesgo de neutropenia febril de entre el 10%
y el 20%
• Carcinoma mamario 1% G-CFF vs 17% placebo
Vogel CL, Wojtukiewicz MZ, Carroll RR, et al. First and subsequent cycle use of pegfilgrastim
prevents febrile neutropenia in patients with breast cancer: a multicenter, double-blind,
placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol 2005; 23: 1178-84.

31. G-CSF Profiláctico
• NCCN recomienda el uso rutinario de G-CSF en
pacientes de alto riesgo que reciban tratamientos
con intención curativa o adyuvante, y en
tratamientos paliativos que prolongan la
supervivencia.
• Alto riesgo como riesgo ≥20%.
• R. inermedio 10-20%
• Bajo <10%

32. JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 9 Number 8 |
August 2011

33. Regímenes con riesgo alto

34. Regímenes con riesgo intermedio

35. http://www.neutropeniarisk.com/risk-assessment/checklist/

36. http://www.neutropeniarisk.com/risk-assessment/checklist/

40. http://www.neutropeniarisk.com/risk-assessment/checklist/

41. http://www.neutropeniarisk.com/risk-assessment/checklist/

42. Klatersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A
Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer
Patients. J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)

43. G-CFS Secundaria
• La existencia de un episodio previo de FN o de
neutropenia prolongada supone un elevado riesgo
de nuevos eventos neutropénicos en ciclos
sucesivos.
Almenar D, Mayans J, Juan O, et al. Pegfilgrastim and daily granulocyte colony-
stimulating factor (G-CSF). Patterns of use and neutropenia-related outcomes in
cancer patients in Spain: Results of the Learn Study. Blood 2005; 106 (Suppl.):
Abstract #4263

44. G-CFS Secundaria

45. Filgrastim
• Dosis diaria 5 mcg/kg de peso ideal/día SC o IV
hasta recuperación del Nadir. Puede requerir
incremento de 5 mcg/kg/día. 7-14d
• Retirar si leuc 10,000 o exp periodo de Nadir
• Iniciar 24-72 hrs posterior a QT
• La administración previa o el mismo día no está
recomendada
Klatersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A
Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer
Patients. J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)

46. Pegfilgrastim
• Una dosis de 6mg por ciclo de tratamiento.
• Iniciar 24-72 grs posteriores a QT
• Administración antes de 24 hrs no recomendada
• Se ha mostrado su efectividad en QT dadas cada 2 y
3 semanas
Klatersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A
Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer
Patients. J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)