Este documento describe la neutropenia febril, incluyendo definiciones, epidemiología, estratificación de riesgo, pruebas de laboratorio, sitios comunes de infección, manejo y conclusiones. Se explica cómo evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico a los 4 días y realizar ajustes según si la evolución es favorable o desfavorable. El manejo incluye medidas para prevenir infecciones nosocomiales, terapia antibiótica inicial de amplio espectro y ajustes basados en los hallazgos clínicos y microbioló
Aspectos esenciales del abordaje del linfoma no hadgkin con enfasis en el Linfoma de celulas B grandes, Linfoma primario de SNC y Linfoma folicular. Epidemiologia, histología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
(2023-03-16) Actualización en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (PPT)....UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
En el año 2021 la Sociedad Española de Cardiología actualizó su guía de práctica clínica (GPC) de Insuficiencia Cardiaca (IC). La previa GPC disponible fue publicada en el año 2016. Esta última actualización se ha centrado principalmente en aspectos sobre el diagnóstico y el tratamiento.
La Insuficiencia Cardiaca constituye uno de los problemas sociosanitarios más importantes en la actualidad, su prevalencia sigue en continuo crecimiento. Esta entidad forma parte de la práctica clínica habitual del médico de familia, representando uno de los problemas más prevalentes en los pacientes pluripatológicos, mayoritariamente de edad avanzada. Su atención supone un reto para el equipo médico, que debe abordar no solo el manejo de la propia IC sino también de sus problemas asociados.
En la nueva GPC 2021 se han redefinido los conceptos que engloban la IC. Entre las principales modificaciones destaca el tratamiento según el fenotipo de IC y, en esta ocasión, la nueva actualización hace especial hincapié en el manejo combinado de IC con comorbilidades.
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En el año 2021 la Sociedad Española de Cardiología actualizó su guía de práctica clínica (GPC) de Insuficiencia Cardiaca (IC). La previa GPC disponible fue publicada en el año 2016. Esta última actualización se ha centrado principalmente en aspectos sobre el diagnóstico y el tratamiento.
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La purpura trombocitopénica trombótica es una patología rara, presentandose solo en 1 a 2 personas por millón de habitantes. En esta exposición se describe lo que se tiene que conocer básicamente de la PTT.
Se establecen las pautas de tratamiento y la linea que se debe seguir ante estos casos.
Abordaje al paciente con meningitis aguda, énfasis en meningitis aguda bacteriana, y revisión de meningitis crónica, énfasis en que son dos entidades distintas
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AVISO: Los documentos no me pertenecen, son propiedad de los docentes de la carrera de Medicina de la Fundación Barceló. Las faltas de ortografía y/o errores gramaticales también pertenecen a los respectivos autores.
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En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
3. Definiciones
• Neutropenia: Recuento absoluto de neutrófilos
(RAN) menor a 500 cel/mm3. <100: profunda.
• Fiebre:
– Una medición mayor a 38.3ªC (oral) o axilar mayor a
38.5ªC.
– Temperatura mayor de 38ªC mantenida por más de
una hora.
4. Definiciones
• Infecciones documentadas MB:
– Bacteremia o fungemia.
– Infección focal documentada sin HC +.
• Infecciones documentadas clínicamente:
– Focalidad clínica o radiológica sin etiología demostrada.
• Fiebre sin focalización:
– Sin clínica ni radiología, cultivos (-).
10. Alto riesgo
• Neutropenia esperada > 7 días.
• Neutropenia profunda < 100 cel/mm3.
• Mucositis oral o gastrointestinal.
• Síntomas de alarma:
– Hipotensión.
– Neumonía o hipoxemia o infiltrados pulmonares.
– Dolor abdominal.
– Alteraciones neurológicas.
– Signos de infección de CVC.
11. Alto riesgo
• Elevación transaminasa o falla renal aguda.
• Leucemia aguda/Cáncer no controlado.
• QMT inducción.
• EPOC.
• Estado funcional pobre.
• Edad avanzada.
12. Bajo riesgo
• Neutropenia esperada para resolver dentro de
7 días.
• Sin comorbilidad médica activa.
• Función hepática y renal normal.
• Sin criterios de alto riesgo.
15. Test/Cultivos
• Hemograma, BUN/crea, ELP, perfil hepático,OC+Uro.
• Al menos 2 muestras de hemocultivos, con cultivo
simultáneo desde cada lumen de un CVC existente, si está
presente.
• Muestras de cultivo de otros sitios de sospecha de
infección deben ser obtenidos según clínica.
• Una radiografía de tórax está indicada en pacientes con
signos o síntomas respiratorios.
18. Localizados
• Precoces:
– Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S.
aureus, Klebsiella sp y P. aeruginosa.
• Resfractarios:
– Legionella, Mycoplasma, Micobacterias, Nocardia,
Hongos.
• Tardíos:
– Hongos.
19. Difusos
• Idealmente realizar técnicas invasoras para
precisión etiológica.
– P Jiroveci,Virus respiratorios, Micobacterias,
Micoplasma y clamidias.
20. Gastrointestinal
• Boca y faringe: Mucositis.
• Grado I: Incipiente.
– Mucosa oral enrojecida, brillante, posibles áreas blanquecinas. Encías con
aumento de volumen. Lengua saburral, roja, seca, edematosa. Ardor
espontáneo y continuo.
• Grado II: Moderada:
– A lo anterior se agregan úlceras focales. El paciente se resiste a comer por
dolor.
• Grado III: Severa:
– Intenso eritema y ulceraciones o áreas blanquecinas. Gran dolor que impide
comer, beber e incluso deglutir saliva.
21. Gastrointestinal
• Esofagitis:
– Candida sp,VHS y CMV pueden ser causa de esta
patología.
– Diagnóstico debe ser confirmado mediante biopsia.
• Gastroenteritis:
– Solicitar coprocultivo para buscar E. coli enteropatógena,
Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Yersinia sp y
toxinas de Clostridium difficile A y B.
22. Gastrointestinal
• Enterocolitis neutropénica o tiflitis:
– Sospechar en pacientes con neutropenia severa, fiebre, dolor
abdominal, difuso o localizado en fosa ilíaca derecha, más
diarrea, con o sin sangre.
– Estudio:
• TAC que ponen en evidencia un engrosamiento de la pared intestinal.
• Hemocultivos, donde se aíslan, en alrededor de 40% de los casos:
– E. coli, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Streptococcus sp, Bacillus sp,
Enterococcus sp, Clostridium sp y Bacteroides sp.
23. Piel y tejidos blandos
• El diagnóstico microbiológico exige de una adecuada obtención de
muestra.
• Debe preferirse la recolección de secreción serohemática obtenida
mediante punción aspirativa por sobre la obtenida con tórula.
• El pus puede ser escaso o estar ausente en esta condición de
neutropenia severa.
• Está indicada la tinción de Gram directa y un cultivo aeróbico.
24. Piel y tejidos blandos
• Ectima gangrenoso:
– Solicitar hemocultivos.
– Agentes causales principales: S. aureus y P. aeruginosa.
• Nódulos en pacientes con neutropenia y fiebre:
– Biopsia de piel para estudio histológico y cultivo.
– Hipótesis de embolia séptica o infección fúngica hematógena.
• Lesiones vesiculosas compatibles con varicela, herpes o HZ:
– IFD o PCR paraVVZ yVHS.
– La muestra ideal se obtiene realizando un frotis de la base de la lesión
durante la etapa de vesícula.
25.
26. Manejo
• Control de infecciones nosocomiales.
• Terapia antibacteriana inicial.
• Evaluación de la respuesta terapéutica.
• Terapia antifúngica empírica.
27. Infecciones nosocomiales.
• Tipo de habitación:
– Habitación individual.
• Restricciones:
– Objetos de uso personal deberán ser lavables y mantenerse limpios,
las revistas y periódicos deben ser de uso individual y estar limpios.
– No se permitirán flores ni plantas en la habitación del paciente.
– Visitas no deberán estar cursando enfermedades transmisibles y
serán restringidas.
– Pacientes con infecciones porVVZ no deberán ser ingresados a las
unidades de oncología por la alta transmisibilidad de este virus.
28. Infecciones nosocomiales.
• Higiene de manos:
– Es la medida más importante para reducir la transmisión de
microorganismos entre una persona y otra.
– Mejor productos antisépticos que jabón líquido común.
– Realizarse siempre antes y después de entrar en contacto físico
con el paciente, y de realizar cualquier procedimiento.
– Mantener uñas cortas y limpias, no usar accesorios, que pueden
actuar como reservorio y dificultar la limpieza.
29. Infecciones nosocomiales.
• Uso de guantes:
– No sustituye a la higiene de manos.
• Uso de mascarilla:
– Deberá utilizarse cuando el personal que asiste al paciente presente infección
de vías aéreas y cuando el paciente salga de su habitación para estudios y
procedimientos.
– No es exigible el uso de mascarillas N95.
• Uso de delantal:
– Su empleo se inserta dentro de las precauciones de contacto, que están
orientadas a reducir el riesgo de transmisión a través de contacto directo e
indirecto.
30. Infecciones nosocomiales.
• Alimentación:
– Alimentos y agua cocidos para disminuir la exposición a una alta carga de
microorganismos.
• Higiene corporal:
– Ducha diaria, higiene perineal y lavado frecuente de manos.
– Higiene oral buscando especialmente un efecto de arrastre mediante
enjuagues.
• Ambiente protegido:
– Filtros de aire de muy alta eficacia (HEPA).
– Eficacia sólo en la prevención de aspergilosis.
31. Terapia antibacteriana inicial.
• Categorización de riesgo del episodio.
• Manifestaciones clínicas, que orientan a una
determinada localización de la infección.
• Estadísticas microbiológicas de cada
institución hospitalaria.
37. Terapia antibacteriana inicial
• ¿Deberá contemplarse siempre cobertura anti
Pseudomonas?
• ¿Es suficiente una monoterapia generalmente
con β lactámicos o deberá siempre asociarse un
aminoglucósido?
• ¿Es necesario siempre incluir terapia anti
cocáceas grampositivas desde el inicio?
38. Cobertura Pseudomonas
• Guías clínicas recomiendan la cobertura anti
Pseudomonas sp en el esquema empírico inicial de
tratamiento para los episodios de NF de alto riesgo.
• Instituciones donde una vigilancia constate la ausencia
de Pseudomonas sp como agente de bacteriemia en
estos pacientes pueden no seguir esta recomendación.
41. Monoterapia vs asociación
• Existen datos que avalan el uso de monoterapia con
algunos de los antimicrobianos:
– Ceftazidima, cefepime, imipenem, meropenem o
piperacilina/ tazobactam.
• Ciprofloxacino ha sido incluida en algunos estudios,
con resultados contradictorios:
– No es recomendada como agente único de rutina en la
terapia antimicrobiana empírica inicial.
42. Alergia PNC
• La mayoría de los pacientes alérgicos a la penicilina
toleran cefalosporinas.
• Historial de reacción de hipersensibilidad de tipo
inmediato deben ser tratados con una combinación
que evite los b-lactámicos y carbapenémicos.
• Ciprofloxacino más Clindamicina.
• Vancomicina más Aztreonam.
43. Cobertura CGP
• Se recomienda considerar una terapia anti Staphylococcus
sp frente a pacientes con posible infección asociada a CVC ,
sospecha de un foco cutáneo, articular u óseo.
• Se recomienda considerar terapia anti Streptococcus frente
a pacientes en profilaxis con ciprofloxacino previo al inicio
de la fiebre, presencia de compromiso hemodinámico,
temperatura > 40 °C de inicio súbito o mucositis intensa.
44. Evaluación respuesta
• Evaluación diaria hasta que RAN > 500/mm3 y completen 48 horas afebril.
• La eficacia del tratamiento antimicrobiano se evalúa al 4ª día de
tratamiento, y luego cada 3 días, hasta la resolución del episodio.
• Estas definiciones se aplican a pacientes de alto como bajo riesgo.
• La evolución se catalogará como favorable o desfavorable, de acuerdo a
los siguientes parámetros:
– Evaluación clínica: control del estado hemodinámico, curva térmica,
hallazgos en el examen físico con búsqueda de posibles focos de infección.
– Medición seriada de PCR.
45. Evaluación 4ª día
• Episodios de NF de alto riesgo : Evolución favorable.
– Estabilización hemodinámica.
– Caída paulatina y significativa de la fiebre.
– Resolución progresiva de los focos infecciosos presentes al ingreso.
– Ausencia de nuevos focos de infección.
– Descenso significativo de la PCR sérica a partir del tercer día.
• En estas circunstancias el tratamiento antimicrobiano podrá ser
ajustado.
46. 4ª: Ajuste tratamiento
• Hallazgos microbiológicos:
– Mantener terapia de amplio espectro hasta que el RAN sea > a
500/ mm3.
– Continuar con una terapia de espectro dirigido según sean los
hallazgos microbiológicos:
• Frente a la presencia de S. aureus o S. coagulasa negativa susceptible
a oxacilina, la terapia de elección es cloxacilina.
• Retirar la cobertura anti CGP y anti Pseudomonas sp si la respuesta
terapéutica es favorable y no se han aislado CGP o Pseudomonas sp
en los cultivos obtenidos al ingreso del paciente.
47. 4ª: Ajuste tratamiento
• Precisión de foco clínico:
– En este caso se debe ajustar la terapia específica
según sea el(los) foco(s) clínico(s).
48.
49. Evolución 4ª día
• Episodios de NF de alto riesgo : Evolución desfavorable.
• Se define por una o más de las siguientes condiciones:
– Inestabilidad hemodinámica.
– Aparición de un nuevo foco infeccioso sugerente de IBI.
– PCR sin reducción significativa a partir del día 3 o en ascenso)..
– Persistencia de cultivos positivos luego de 72 horas de tratamiento.
• Reevaluación clínica, imagenológica y de laboratorio del paciente y
a realizar ajustes en la terapia antimicrobiana en curso.
50. Evolución 4ª día
• El ajuste del tratamiento antimicrobiano se realizará
de acuerdo con:
• Hallazgos microbiológicos:
– Hasta superar la neutropenia severa, se recomienda el uso
de terapia activa frente a BGN y CGP, por el riesgo de
sobreinfecciones.
– Una vez que el RAN sea > a 500/ mm3, el paciente quedará
con terapia específica contra la cepa bacteriana aislada.
51. Evolución 4ª día
• Aparición de un nuevo foco infeccioso:
– Ante la manifestación de nuevos síntomas y signos respiratorios,TGI,
CVC, lesiones mucosas o piel, se recomienda ajustar la terapia
antimicrobiana según foco más probable.
• Paciente sin nuevo foco infeccioso:
– Ajustar la terapia antimicrobiana de acuerdo a la epidemiología
institucional de las infecciones y su patrón de suceptibilidad.
• En cualquiera de las situaciones anteriores se justifica un cambio
de terapia antimicrobiana antes de 72 horas de iniciado, en caso de
agravamiento clínico .
52. Evolución 4ª día
• Episodios de neutropenia febril de bajo riesgo: Evolución
favorable.
– Si el paciente comenzó tratamiento oral con ciprofloxacino más
amoxicilina/ácido clavulánico, mantener dicha terapia hasta
que el paciente esté afebril y con RAN en ascenso.
– Si en el estudio del paciente se objetiva la presencia exclusiva
de una infección viral como causa de la fiebre, suspender el
tratamiento antimicrobiano y mantener el seguimiento diario
hasta la resolución de la neutropenia severa.
53. Evolución 4ª día
• Episodios de neutropenia febril de bajo riesgo:
Evolución desfavorable.
– Ajustar terapia antimicrobiana.
– Hospitalizar si se había adoptado en ellos una modalidad
de manejo ambulatorio.
– Si la evolución del día cuarto se considera desfavorable
cambiar la categorización del paciente, considerándolo
desde ese momento como de alto riesgo.
54. Duración terapia
• Pacientes con episodios de NF de alto riesgo:
– Al menos 48 horas afebril y con RAN > 500/ mm3 por dos días consecutivos,
completando un mínimo de 7 días.
– Antimicrobianos más de 7 días, más de 48 horas afebril y persistencia RAN <
500/ mm3, la duración de la terapia antimicrobiana está menos definida.
• Suspender terapia antimicrobiana luego de 5 a 7 días de curso afebril, con RAN en
recuperación, si el paciente tiene una evolución clínica favorable .
– En pacientes con evolución favorable, que permanecen con neutropenia
severa, en que no se anticipa la recuperación medular, se recomienda
prolongar el tratamiento antimicrobiano durante 14 días, luego suspender y
vigilar estrechamente su evolución clínica.
55. Duración terapia
• Pacientes con episodios de NF de bajo riesgo:
– La terapia antimicrobiana se extenderá hasta que
el paciente esté, al menos, 48 horas afebril y con
RAN en ascenso, sin recomendarse una duración
mínima.
56. Terapia antifúngica empírica
• Alrededor de 20% de los pacientes con neoplasias hematológicas,
que presentan neutropenia profunda y prolongada, tendrán una
IFInv. Mayoría de los casos: Candida sp o Aspergillus sp.
• El tratamiento precoz de las IFInv es esencial para disminuir la
mortalidad asociada a ellas.
• Se recomienda introducir antifúngicos en forma empírica, si la
neutropenia y fiebre persisten después de 7 días de un tratamiento
antimicrobiano apropiado.
57. Terapia antifúngica empírica
• Previo inicio de la terapia antifúngica, se deben hacer
todos los esfuerzos para diagnosticar una posible IFInv:
– Fondo de ojo.
– Búsqueda de hifas o pseudohifas en orina.
– Biopsia y cultivo de lesiones de piel.
– Estudio de imágenes:TAC de pulmón, abdomen, CPN.
– Antígeno fúngico (galactomanano) de Aspergillus y PCR para
hongos en sangre.
58.
59.
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61.
62.
63. Conclusiones
• NF es un evento grave en una enfermedad grave.
• Importante conocer realidad infectológica de
cada centro.
• Conducta de enfrentamiento según riesgo.
• Terapia inicial según epidemiología local.
• Evaluar respuesta al 4to día.
64. Conclusiones
• Mantener terapia de amplio espectro hasta que el
RAN sea > a 500/ mm3.
• Manejo ATB oral en NF bajo riesgo si es posible.
• Introducir antifúngicos en forma empírica, si la
neutropenia y fiebre persisten después de 7 días de
un tratamiento antimicrobiano apropiado.
RAN: PMN + bandas
Riesgo mayor bajo 500 o prolongada (mas de 7 días)
Aumento cateter intravascular, profilaxis con quinolonas
Riesgo de cursar una enfermedad invasora
Oral que no impida tragar, GI: diarrea
Transaminasas mayor 5 veces, clearence menor 30
<21 alto riesgo
>21 bajo riesgo
Precoz: Infiltrado junto con fiebre
Refractario: No respuesta con 3 días atb
Tardíos: aparecen post 7 dia
En general no se recomienda el estudio microbiológico de los pacientes con mucositis, por las mucosas en que los resultados son habitualmente difíciles de interpretar (colonización versus in- fección). La excepción la constituyen los pacientes con mucositis grado III en que, por el daño de las mucosas, la infección bacteriana puede estar presente y requerir terapia específica.
del tipo Candida sp, Aspergillus sp y Fusarium sp.
Aspergilosis cutanea secundaria (A Fumigatus)
----- Notas de la reunión (29-07-14 12:20) -----
ectima gangrenoso
Flores y plantas: Hongos
Anillos, pulseras etc
Mascarilla de papel, no es necesaria N95
High Efficience Particle Air
----- Notas de la reunión (28-07-14 17:56) -----
Regard: respecto
(por ejemplo, urticaria y broncoespasmo)
Aztreonam: Tecnicamente una PNC, sin actividad CGP
Es necesario considerar la epidemiología institucional y la presencia de elementos clínicos sugerentes de infección por cocáceas grampositivas.
PCR: Disminucion 30% en relación a día previo Valido en pediatria
Última recomendación C3!!
Evidencia C3
La persistencia de fiebre en la evaluación del día cuarto, en un paciente en buenas condiciones clínicas, puede corresponder a la evolución esperable de la curva febril en un episodio de NF de alto riesgo, por lo que este hecho debe evaluarse en el contexto clínico general
Segundo punto: Recomendación expertos
(C3). No parece necesario prolongar más allá de 14 días el tratamiento antimicrobiano en pacientes con evolución favorable y neutropenia prolongada.
Prolongada: mas de 10 días
Profunda menor a 100 RAN
IFInv Infeccion fungica invasora