1. NEUTROPENIA FEBRIL

2. DEFINICIÓN:
Recuento absoluto de (PMN)
polimorfonucleares menor a 1.000/mm3 o un
descenso del 25% en 24 hs en un paciente que
ha recibido tratamiento mielosupresor.
Fiebre: un registro mayor o igual a 38,2° C de
temperatura axilar o 2 registros de 38°C
separados por 4 horas.

3. Clasificación
Según su origen: -alteraciones en la producción
-alteraciones en la maduración
-alteraciones en la distribución
Otra clasificación:-Adquiridas:-primarias
(idiopáticas)
-secundarias
-Congénitas
Según la intensidad:-Leves (>1000)
-Moderadas (500 a 1000)
-Graves (<500)

4. MANEJO DEL PACIENTE AL
INGRESO
 Minucioso examen físico
 Hemocultivo y urocultivo
 Retrocultivos
 Cultivo de toda lesión sospechosa
 Rx de tórax
 Laboratorio

5. CATEGORIZACIÓN POR RIESGO
Paciente de bajo riesgo:
• < a 60 años (no incluye < de 16 años*)
• Cáncer en remisión parcial o completa
• Neutrófilos >100/ml
• Monocitos >100/ml
• Duración esperada de la neutropenia <7 días
• Comienzo del episodio febril con el paciente no hospitalizado
• No tener compromiso pulmonar en la Rx
• Función renal y/o hepática normal
• No infección asociada a catéter
• Temperatura <39ºC
• No alteración del sensorio
• No tener dolor abdominal
• No complicaciones (shock, hipoxia, vómitos, diarrea, neumonía)

6. Score de Klastersky índice de MASCC
Sin síntomas 5
Síntomas leves 5
Moderados 3
Sin hipotensión 5
No EPOC 4
Tumor sólido o no infección fúngica 4
No DHT 3
No hospitalizado al inicio de la fiebre 3
Edad menores de 60 años 2

7. Paciente de Alto Riego
 Desarrollo de fiebre durante el ingreso
 Comorbilidad importante
 Inestabilidad clínica
 Antecedente de neutropenia severa (<100) y
prolongada (> a 7 días)
 Creatinina > a 2 mg/dl
 Enzimas hepáticas por 3
 Tumor no controlado
 Infección grave de inicio
 Índice de MASCC < a 21

8. Marcadores analíticos de los grupos de riesgo
 Procalcitonina ( vn< a 0.05 ng/ml) e
IL-6, elevadas en pacientes con
bacteriemia; correlación con > riesgo
 PCR
 IL-1 y 8
 Proteína amiloide A

9. La probabilidad y severidad de la infección es
inversamente proporcional al recuento de
neutrófilos < de 1000/mm.
Mayor riesgo a mayor duración de la neutropenia
(neutropenia de corta duración < a 5 días)
A mayor rapidez de descenso de los neutrófilos
mayor riesgo.

10. Patógenos mas frecuentes
 fuente de infección endógena
 85-95% bacterias.
 60% Cocos Gram +: SA coagulasa
negativo (epidermidis) y coagulasa
positivo (aureus); strepto B
hemolítico y viridans, enterococo
faecalis.

11.  30 % Bacilos aeróbios Gram -: E. Coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomona
aeruginosa, Enterobacter,
Citrobacter, Serratia.
 Anaerobios < 5% Bacteroides fragilis,
Clostridium spp.

12.  Mycobacterias poco frecuentes
 Hongos: Cándida spp. Aspergillus.
 Virus: adenovirus, parainfluenzae,
Influenza A y B; rinovirus, VSR, HSV,
VVZ, CMV, EBV.

13. Porque Gram + > que Gram - ?
 Uso de catéteres iv
 Toxicidad sobre la mucosa oral de QT
a altas dosis.
 Uso profiláctico de quinolonas

14. Focos de Infección
 Gastrointestinal (oligosintomáticos)
 Piel y mucosas (mucositis, ver si traga, ojo con
HSV y CMV; venopunturas)
 Respiratorio
 Urogenital
NO TOMAR CULTIVOS DE VIGILANCIA (SI NO
HAY NEUTROPENIA), SOLO PARA EVR POR
CUESTION EPIDEMIOLÓGICA.

15. Gérmenes involucrados según foco
 Mucositis: Stp viridans (en la comunidad) y se
agrega SAMR nosocomial.
 Respiratorio: Neumococo y SA en la comunidad;
Pseudomona y SAMR nosocomial.
 Digestivo: E. Coli, Klebsiella, Proteus en la
comunidad; Enterococo (EVR) nosocomial.
 Urinario: E. Coli, Proteus en la comunidad, y se
agrega STF, y Pesudomona nosocomial.
 Piel: STP B hemolítico, Grupo A, STF de la
comunidad, se agrega enterobacterias nosocomial.

16. Empleo empírico de Vancomicina
 Infecciones graves relacionadas con catéteres.
 Daño importante de mucosa con alto riesgo para Stp viridans
resistente a penicilina.
 Hemocultivos positivos para Gram + antes de la identificación
del germen.
 Colonización por neumococos resistentes a la penicilina o
SAMR.
 Shock séptico por patógeno no conocido.
 Profilaxis reciente con quinolonas.
 Deterioro clínico a pesar de 3-5 días de tto ATB inicial.
 Utilizar Linezolid en caso de resistencia a la Vancomicina.

17. Fiebre mas
neutroenia
Bajo riesgo Alto riesgo
Tto iv.
Tto oral Tto iv. No requiere Vanco Si requiere Vanco
AMX-ACLV + Cipro
Solo adultos
Monoterapia
CFZ, CFP o Carbap.
Vanco+ CFZ, CFP
O Carbap + AG
Dos drogas, AG +
PiperTazo, CFZ, CFP
o Imipenem

18. TERAPIA EMPIRICA
 DEBE SER INICIADA PRECOZMENTE
 A LAS 72 HORAS EL PACIENTE DEBE SER RE-EVALUADO
(TENIENDO EN CUENTA
RECUPERACIÓN DE NEUTRÓFILOS,
PERSISTENCIA O NO DE LA HIPERTERMIA,
DOCUMENTACIÓN MICROBIOLÓGICA,
PRESENCIA DE FOCO CLINICO O
RADIOLÓGICO)
 PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL SIN
DOCUMENTACIÓN MICROBIOLÓGICA AL 6º
DIA DE TRATAMIENTO AGREGAR TERAPIA
ANTIFÚNGICA (ANFOTERICINA B O
VORICONAZOL )

19. Fiebre > a 3-5 días
 Infección bacteriana resitente
 Emergencia de nuevo episodio por
patógeno distinto
 Niveles de ATB inadecuados en sgre.
 F por drogas.
 Infección de cateter o presencia de
abceso.

20. Reevaluar al paciente
en los días
3-5
Si no hay cambios
en el estado del pte.
Enfermedad
progresiva o
criterios para Vanco
Febril por 5-7 días
Neutropenia sin rta.
Continuar esquema
ATB inicial
Modificar esquema
ATB
Anfotericina B o
Voriconazol con
o sin modificación
del esquema ATB

21. Duración de la
Terapia ATB.
Afebril durante
3-5 días Persiste febril
Neu > a 500 por 2
días consecutivos
Neu < a 500 por 7
días Neu > a 500 Neu < a 500
Suspender ATB
48 hs afebril y
Neu > a 500
Inicial bajo riesgo
Clinicamente bien
Suspen ATB 3 días
Suspend luego de 7
días afebril
Inicial alto riesgo,
Mucositis inestable
Susp luego de 14
días sin fiebre
después ATB 2 semanas más
Reevaluar
Suspend ATB si no
hay enf y esta
estable

22. USO DE FACTORES ESTIMULANTES
DE COLONIAS
 Terapia complementaria a la
antibioticoterapia.
 Acortan la duración de la neutropenia pero
no modifican en forma significativa otros
aspectos como la duración de la fiebre, ni
han mostrado reducción en la mortalidad,
por lo que no se aconseja su uso rutinario.
 Indicados en casos de deterioro clínico
manifiesto y en neutropenia severa e
infección documentada que no responde al
tratamiento indicado.

23. ANTIBIOTICOPROFILAXIS
 No han demostrado reducción de la
mortalidad.
 No se recomienda el uso rutinario dado
el problema de la emergencia de
bacterias y hongos resistentes a los
antibióticos.
 La única excepción es TMP-SMX en
pacientes con riesgo de neumonía por
P.jirovecii.

24. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO
1) Internación en habitación individual.
2) Efectuar ducha diaria preferentemente con jabón neutro.
3) Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas.
4) Mantener las axilas y pliegues cutáneos limpios y secos. Evitar la depilación y el uso de
antitranspirantes.
5) Mantener el área rectal y perirrectal limpia y seca.
6) Evitar tanto la constipación como la diarrea. No tomar temperatura rectal. Evitar enemas,
tactos y endoscopias bajas en lo posible.
7) Evitar el uso de tampones vaginales.
8) Efectuar buches diarios con solución de bicarbonato de sodio 4 veces por día. Después de
cada comida buches con solución fisiológica estéril. Promover el buche diario preventivo con
fluoruro de sodio. Cepillado dental postingesta con cepillo blando, suave y diario.
9) Es obligatorio para todo el personal el lavado de manos antes de asistir al paciente.
10) Limitar las visitas. Prohibir la concurrencia de alumnos.
11) Para toda punción o procedimiento, desinfectar piel con iodopovidona.
12) No mantener flores en la habitación.
13) Si el paciente debe circular por el hospital atravesando zonas de construcción, proveerle
barbijo.
14) Dieta: Evitar carne cruda, quesos regionales, verduras de hoja verde, especies, fruta
fresca o desecada, agua corriente y mariscos.