Este documento describe la epidemia global de enfermedades cardiovasculares y el papel del laboratorio clínico en la prevención primaria y secundaria. Explica que alrededor del 80-90% de la susceptibilidad a las enfermedades cardiovasculares se puede explicar por factores de riesgo clásicos como la obesidad, diabetes, dislipidemia e hipertensión. Sin embargo, la mitad de los infartos de miocardio ocurren en personas sin anomalías lipídicas significativas, lo que ha llevado a investigar nuevos factores

1. -285115-60325<br />EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDÍACA<br /> (CK Total – CK MB – LDH – GOT (AST) – GPT (ALT) -<br />190500257175El fundamento de enzimología clínica es que, en muchos estados patológicos, excesivas cantidades de enzimas intracelulares pasan a la sangre. Las elevaciones de enzimas se miden en diferentes líquidos corporales, pueden ser correlacionadas así con estados patológicos. En algunos casos, un nivel disminuido de una enzima puede ser correlacionado con estado anormal, por ejemplo en algunos errores congénitos del metabolismo. Existen tres causas principales para la elevación de los niveles enzimáticos:<br />La destrucción celular, por ejemplo en infarto del miocardio o hepatitis infecciosa.<br />La proliferación celular en procesos tumorales.<br />El aumento de la demanda de enzimas que provoca un incremento de la síntesis y el paso de enzimas a la circulación.<br />Mediante la investigación y la evaluación cuidadosa de datos clínicos se han establecido patrones (o perfiles) de la actividad de determinadas enzimas que pueden ser correlacionados con estados patológicos. Estos patrones de actividad enzimática se utilizan para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de gran variedad de enfermedades. Los perfiles enzimáticos sirven muy a menudo para la identificación de enfermedades del corazón, hígado, páncreas, músculo esquelético y huesos.<br />El Patrón del perfil cardíaco se usa con gran frecuencia para identificar (o excluir) y/o pronosticar la evolución de un infarto del miocardio. Pero el diagnóstico de un infarto puede presentar dificultades ya que no todos presentan la misma sintomatología y en algunas ocasiones el ECG puede ser insuficiente.<br />Para conseguir la mayor seguridad diagnóstica posible, son necesarios varios métodos de examen, entre los que se cuentan la anamnesis, los exámenes clínico, ECG y determinaciones de enzimas en suero. Este perfil esta constituido básicamente por tres enzimas:<br />La creatincinasa o Creatina Kinasa total y fracción MB<br />La deshidrogenasa láctica o lactato deshidrogenasa.<br />Las Aminotransferasas AST y ALT<br />LA CREATINCINASA O CK, es una enzima intracelular, cuya distribución en el organismo es relativamente específica ya que se encuentra en mayor proporción en músculos esqueléticos y cardíaco y también en cerebro. Al igual que otras enzimas intracelulares, en condiciones normales los niveles plasmáticos son muy bajos, ya que al parecer la barrera hematoencefálica intacta es impermeable, encontrándose en circulación solamente la fracción en vías de degradación. Un aumento de la actividad sérica, es por lo tanto índice de lesión celular. La extensión y gravedad de la lesión determinarán la magnitud de la elevación de la actividad de la enzima en suero.<br />En la electroforesis se distinguen tres isoenzimas de la CK:<br />La fracción MM o músculo esquelético<br />La fracción MB o músculo cardíaco<br />La fracción BB o cerebral<br />63500140335La mayor actividad de CK se localiza en el músculo; en el esquelético, corresponde al 96% de la actividad total a la fracción MM y el 4% a la fracción MB. En el miocardio, la CK – MB se encuentra en aproximadamente el 40% de la actividad total. <br />La actividad de la CK–MB y CK–MM a fin de realizar un buen diagnóstico diferencial entre un daño del músculo esquelético y un daño del miocardio sobre todo la proporción de CK – MB supera el 6% de la actividad del CK total (que toma valores superiores a 160UI/L) y en caso de músculo esquelético es inferior al 6%.<br />Luego de un infarto agudo de miocardio, en aproximadamente el 55% de los casos el pico máximo de elevación de CK y Ck – MB se produce en forma simultánea, mientras que en el 45% de los casos la elevación máxima de CK – MB precede a la de CK total. Los niveles de estas dos enzimas en sangre son los primeros en aumentar después de un infarto de miocardio.<br />Las enzimas comienzan a subir después de dos a seis horas del comienzo del dolor: Normalmente alcanza su máximo en un lapso de 12 a24 horas y vuelven a la normalidad en el plazo de tres días. Ya que la CK – MB son las primeras enzimas alcanzando el pico máximo, resulta la más sensible en el estadio inicial de la enfermedad. Además de en el infarto, pueden encontrarse aumento de las actividades séricas de la CK y CK – MB en otras lesiones del miocardio, por ejemplo, en miocarditis, arritmias graves, intervenciones quirúrgicas o heridas del miocardio.<br />Existen otras causas por las cuales se puede elevar el nivel sérico de la actividad de CK total como en el caso de actividad física vigorosa o trauma del músculo esquelético, distrofia muscular, polimiositis, esclerodermia, miopatías alcohólicas y tóxicas, inyecciones IM hipotiroidismo, heridas musculares.<br />LA LACTATO DESHIDROGENASA o LDH (LD en inglés), es una enzima intracelular (en consecuencia su elevación indica daño tisular), tetramérica (formada por 4 subunidades). En el músculo esquelético predomina la subunidad M y en el corazón la subunidad H. La LDH comienza a subir a las 8 – 12 horas en algunos casos hasta las 24 horas después del infarto agudo alcanzando su máximo tras 48 a 72 horas; presentando un aumento típico de 3 a 5 veces su nivel normal. Elevaciones más altas indican un pronóstico desfavorable, la LDH vuelve a la normalidad en el plazo de 8 – 14 días.<br />4445001073785Ya que el nivel de la LDH permanece elevado por un período tan largo, puede emplearse para el diagnóstico tardío del infarto de miocardio cuando la actividad de las otras enzimas ya ha vuelto a la normalidad. Además se ha demostrado en el estudio de las isoenzimas de LDH que, después del infarto del miocardio, los incremento de LDH total son causados por elevaciones de las fracciones LDH-1 (esta principalmente) y LDH-2 que predominan en el miocardio. Se registran también un aumento de la actividad de LDH total en pacientes con necrosis hepática (producidas por agentes tóxicos o por infecciones agudas como la hepatitis viral) e incluso acompañando a necrosis tubular renal, pielonefritis.<br />LA ASPARTATO AMINOTRANSFERASA o AST en los países de idioma inglés y ASAT o GOT en los demás países (antes se llamaba SGOT), es una enzima bilocular (citoplasmática y mitocondrial) que esta ampliamente difundida en el organismo, en tejidos tales como músculo esquelético, riñón. Cerebro y fundamentalmente en el hígado y corazón, donde se encuentra en mayor concentración. Cualquier alteración de estos tejidos produce un aumento en los niveles de AST circulante, en forma proporcional al grado del daño. En general, altos niveles séricos de AST son índices de lesión profunda. La enzima comienza aumentar a las 4 a 8 horas después del infarto agudo (de 5 a 10 veces los valores normales). Continua subiendo hasta alcanzar su máximo tras de 24 – 36 horas (incluso a las 48 horas). Vuelve a la normalidad al cabo de 4 a 5 días. El grado de aumento de GOT puede correlacionarse aproximadamente con la gravedad del infarto. Aumentos de más de 10 veces al valor normal se asocia a menudo con un pronóstico desfavorable.<br />El siguiente cuadro muestra la evolución típica de las enzimas en un infarto del miocardio.<br />ENZIMACOMIENZO DE LA ELEVACIÓN (HORAS)PICO MÁXIMO (HORAS)NORMALIZACIÓN (DÍAS)VECES QUE AUMENTA DE LOS NORMALCK2 - 612 – 243 - 67 (2 – 25)TGO4 – 824 – 364 – 57 (2 – 25)LDH8 – 1248 - 728 – 143.3 (2 – 8)<br />TALLER<br />1. Escriba la reacción estequiométrica de las siguientes enzimas, de acuerdo a su respectivo fundamento de la técnica a realizar:<br />Creatin Kinasa<br />Deshidrogenasa Láctica<br />Transaminasas<br />2. Explique la función que desempeña cada una de las siguientes proteínas a nivel del Miocardio:<br />Miosina<br />Troponina<br />Mioglobina<br />Mioglobinunia<br />Explique cómo se presenta, caracterización, causa, síntomas y muestras necesarias para el diagnóstico de IAM.<br />clases de lipoproteínas de acuerdo a sus propiedades físicas y químicas, proporción de lípidos, apoproteínas.<br />Clasificación de los dislipoproteinemias familiares de acuerdo a su contenido de lípidos. Explique<br />CASO CLINICO<br />Un hombre obeso, de mediana edad, fue llevado al servicio de urgencias tras sufrir un accidente de automóvil. El paciente comunico haber notado dificultad para respirar y mareos justo antes del choque. La exploración sugería un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio. Se ingresó al paciente para observación y se le hicieron extracciones periódicas de muestras de sangre para analizar la creatina quinasa (CK) y otras enzimas.<br />Como se podría analizar la CK usando las técnicas enzimáticas. Consultar<br />Con que fin se hacen varias determinaciones de CK durante un periodo de tiempo?<br />Como pueden separarse las isoenzimas de la CK?<br />Que relación tiene la actividad CK en sangre con el daño tisular?<br />Interprete el siguiente documento para discusión en el curso<br />The Global Epidemic of Cardiovascular Disease – Diagnostic Standards<br />and the Role of the Clinical Laboratory in Primary and Secondary Prevention<br />and Risk Stratification<br />Professor M. J. McQueen<br />There is a global epidemic of atherosclerosis and the future disease burden is probably underestimated because projections do not account for potential increases in risk factors such as obesity, diabetes, dyslipidemia, hypertension, smoking, and urbanization. Population based studies now suggest that 80% to 90% of CVD susceptibility can be explained by a relatively small number of “classical” risk factors. However, myocardial infarction occurs in up to 50% of people without significant lipid abnormalities and this has led to the investigation of novel risk factors such as lipoprotein(a), ApoA1, ApoB, homocysteine, inflammatory markers, infectious markers, and oxidative stress factors.<br />The clinical laboratory has a significant role in diagnosis, risk stratification, management and prognosis in acute coronary syndromes, as well as the primary and secondary prevention of cardiovascular disease.<br />Myocardial infarction has been re-defined, giving primacy to the rise and fall of biochemical markers of myocardial necrosis (troponin/CK-MB) accompanied by at least one of several symptoms and signs. This has created analytical issues for the clinical laboratory. The biochemical markers may be cardio-specific but there is still not one which is ischemic heart disease specific, so various markers for myocardial ischemia have been investigated. Inflammatory markers have been shown to have prognostic value in identifying those patients with acute coronary syndrome who are at greater risk of death or myocardial infarction. <br />For primary and secondary prevention of cardiovascular disease, lipids and lipoproteins, LP(a), homocysteine, and many inflammatory markers such as oxidized LDL, IL1, <br />TNF-α, ICAM, VCAM, selectins, IL6, SAA, and CRP have all been investigated. The evidence for hsCRP as a risk marker for subsequent cardiovascular events is more clearly demonstrated in primary prevention than secondary prevention cohorts. Data will be presented from our Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study relating to inflammatory markers, multiple infection, heat shock proteins and their relative risk for subsequent cardiovascular events. There is a need for more research to further define the approach to therapeutic decision making, using markers of inflammation, infection, and ventricular dysfunction (eg, natriuretic peptides). <br />File:shd.CV abstract<br />