gastropatia por aines.ppt

LOS GASTROENTERÓLOGOS
ODIAMOS A LOS AINES?

DATOS GENERALES
 Los AINEs están entre los fármacos más utilizados en
todo el mundo.
 70 millones de recetas se realizan en USA, 20 millones
en UK y 25 millones en España anualmente.
 De los diez fármacos más vendidos en España sin
prescripción, seis son analgésicos.
– 17.000 toneladas anuales de ASA
 No están exentos de efectos (60%)
– Las lesiones por AINE producen en USA más de 103.000
hospitalizaciones (5 a 10% se mueren) y un número de muertes
similar al que el SIDA. (16.500 muertes año)

 Antes de los COX 2 (1998)
– 13 millones de “americanos”
usaban AINEs
 El 1% a 4% de los
tomadores crónicos
desarrollaran ulcera
sintomática

Fisiopatogenia de la lesión por
AINEs
 Los mecanismos de defensa son
complejos y dependen de la producción de
prostaglandinas
– El estómago y duodeno están cubiertos de
moco-bicarbonato, y estos elementos son
producidos por la Cox 1 prostaglandinas
– La segunda línea de defensa es el epitelio
– En una ulcera se produce regeneración. (cox
y factores de crecimiento)

 Como los AINEs dañan el TGI?
– No esta clara
– Esta involucrada la:
 Injuria tópica
 Sistémica
 ASA y los demás AINES producen difusión de H.
– Atenúa barrera mucosa.
 Aunque el efecto tópico puede prevenirse;
– Capsulas entéricas
– Pero el efecto tópico no es el importante

 Los efectos adversos de importancia clínica (ulceras
riesgo de complicaciones) de los AINEs están
dados:
– ACCIÓN SISTÉMICA

Tipos de lesiones inducidas por
AINE
 Daño mucoso asintomático
– (erosiones y ulceras)
 Dolor abdominal o dispepsia
– Con y sin daño de la mucosa
 Complicaciones serias
– Hemorragia, perforación

AINE
 Sólo el 25% son sintomáticos,
presentan algún tipo de lesión en la
endoscopia.
 La mayor parte (> 50%) que acuden
con HDA no han tenido síntomas
previos premonitores.

AINE
 En la mayoría se producen daño
superficial de la mucosa:
– No siempre se traduce en clínica
 En un pequeño porcentaje:
– Lesiones ulcerosas y complicaciones.
 Endoscópicamente las lesiones más
comunes son :
– Equimosis, petequias, erosiones o úlceras.

AINE
 Las complicaciones como:
– HDA y perforación en TG alto y bajo son los
eventos más severos (1%)
– La estenosis y sobre todo anemia y colitis se
han descrito con frecuencia en el tracto
digestivo inferior
– Las estenosis de esófago también pueden
originarse o agravarse

AINE
 CUAL ES EL IMPACTO DE ESTO?
– ESPAÑA
– MOSTRO UNA TASA DE MORTALIDAD
ASOCIADA A AINES O ASA DE 5.6%
– EQUIVALE A 15.3 MUERTES POR 100000
CONSUMIDORES
– U.S.A. ESTUDIO SIMILAR
Lanas A, et al. A nationwide study of mortality associated with
hospital admission due to severe gastrointestinal events
and those associated with nonsteroidal anti-inflammatory drug use.
Am J Gastroenterol 2005;100:168593.

DAÑO AL TRACTO DIGESTIVO
INFERIOR
 El daño al TGII no ha sido estudiado claramente.
– Aumento de la permeabilidad mucosa
– Inflamación de la mucosa
– Perdida de sangre oculta
– Perdida de proteínas
– Ulceras
– Estenosis
– Perforación
 Se espera resultados de estudios específicos

Factores de riesgo para el
desarrollo de complicaciones
 No todos presentan efectos secundarios GI
 Una pequeña proporción de ellos desarrolla
lesiones ulcerosas y otra más pequeña todavía
presenta complicaciones
 Como término medio, el consumo de AINE
multiplica el riesgo de sufrir una hemorragia
digestiva por 4-5

 El más importante:
– La existencia de una enfermedad o una
complicación ulcerosa previa (X 4 a 5 )

 La edad mayor de 65 es otro factor
importante por el número de personas a
las que afecta (x 5 a 6)

– La presencia de enfermedades concomitantes
graves (x 5 a 6)
– El riesgo es también dosis-dependiente para
todos los fármacos, pero incluso las dosis
bajas de aspirina se asocian a riesgo
aumentado de hemorragia (x 10)

 El riesgo de desarrollar complicaciones
esta relacionada con:
– El AINE que se usa
– Dosis
– Uso de múltiples AINEs
– Uso de otros fármacos (anticoagulantes,
corticoides, inhibidores de la recaptación
selectivos de serotonina)(x 10 a 15)

 Todos son iguales?
– En los distintos estudios se observa que
piroxicam, ketoprofeno, ketorolaco y
azapropazona son los que comportan mayor
riesgo
– Ibuprofeno y diclofenaco suelen ser los que
menos riesgo conllevan

Prevención de lesiones
 Coste-beneficio sólo se debe indicar
prevención en el paciente de riesgo.
– Evaluar:
 La indicación
 Dosis mínimas
 Tiempo necesario
 Inhibidor específico de la COX-2

 UTILIZAR INHIBIDORES DE LA COX 2
 UTILIZAR MEDICACION PROFILACTICA
 ERRADICAR H. PYLORI

Impacto de los inhibidores de la COX-2
 Menor tasa de incidencia de eventos GI.
– Morbilidad y mortalidad
– Costo de tratar eventos GI
 Cuestan 1/3 del tratamiento de los pacientes con
artritis.
 Son un grupo diferenciado de AINEs:
– Dosis terapéuticas no inhiben la COX-1
 Pacientes que precisa AINE (artrosis o artritis
reumatoide)
– Tres meses con coxibs se asocian a una incidencia
de UGD similar a placebo
– Complicaciones son menores (menos 50%)

– 8076 pacientes, mayores de 50 años con AR.
– Excluyeron a tomadores de ASA a bajas dosis
– Se aleatorizaron a
 Rofecoxib 50 mg día vs. Naproxeno 500 mg BID
– Seguimiento a 9 meses
– Demostraron disminución significativamente
estadística de eventos GI comparado con
otros AINEs convencionales.
VIGOR
(VIOXX GASTROINTESTINAL OUTCOMES RESEARCH STUDY)

 Las tasas de mortalidad cardiovascular y
mortalidad total fueron similares
 Pero:
– La incidencia de IAM fue significativamente
menor con Naproxeno
 0.1% vs. 0.4 % (RR 0.2 IC 0.1 a 0.7)
Estudio VIGOR

– 8056 pacientes con artrosis o AR
– Celecoxib 400mg C/ 12 horas
– Ibuprofeno 800 mg C/ 8 horas
– Diclofenaco 75mg C/ 12 horas
– A los 6 meses se observo:
– Celecoxib reduce significativamente síntomas GI
(dispepsia y nausea) y tasa de complicaciones
ulcerosas y ulceras sintomáticas
– Pero el 21% de los pacientes que tomaban aspirina
no presentaron esta mejoría.
CLASS
(CELECOXIB LONG TERM ARTHRITIS SAFETY STUDY)

 En el estudio CLASS no se observaron
diferencias en EA cardiovasculares.
 Pero:
– APC (NEJM 2005)
– Un desenlace mixto de muertes de causa
cardiovascular fue mayor con celecoxib
– En comparación con placebo.
Estudio CLASS

– Lumiracoxib
– Naproxeno
– Ibuprofeno
 52 semanas.
 24% tomaban aspirina
– Disminución en las complicaciones ulcerosas
en toda la población
 (RR = 0.34, 95% CI 0.22–0.52)
– Pero los que tomaban aspirina?
 (RR = 0.79, 95% CI 0.40–1.55)
18.325 pacientes
TARGET
(Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial)

 Publicaciones con Luminarocoxib
– Relacionadas a daño hepático severo
– Es retirada del mercado
Estudio TARGET

Paciente con ASA mas Coxib Igual riesgo de Ulcera
Paciente sin ASA y Coxib Menor riesgo de Ulcera

Riesgo Cardiovascular de los
COX2 selectivos
VIGOR
CLASS study
Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx
(APPROVe)
The Adenoma Prevention with Celecoxib (APC)
Prevention of Spontaneous Adenomatous Polyps
(PreSAP) trial
Coronary artery bypass graft surgery. (CABG) x2

UTILIZAR MEDICACION
PROFILACTICA
 Dieta y estilo de vida:
– Se debe dar AINEs con comida?
 No reduce ulcerogenicidad
– El alcohol y cigarro aumentan el riesgo de
dispepsia?
 No esta claro

UTILIZAR MEDICACION
PROFILACTICA
 Misoprostol (200 mg/6-8 horas)
– Reduce la frecuencia de complicaciones en un 40%
en prevención primaria
– Antes de los Cox 2 solo teníamos evidencia de el
estudio (Misoprostol Ulcer Complications Outcomes
Safety Assessment (MUCOSA)
– En este estudio se comparo:
 AINEs mas misoprostol vs. AINEs mas placebo
 En el grupo placebo el 0.95% presentó
complicaciones GI serias vs. el 0.57% del grupo
tratado.

Tratamiento de lesiones o síntomas
inducidos por AINE
 Omeprazol (20 mg/24 horas)
– Más eficaz que la terapia erradicadora de H.
pylori
 Prevención secundaria de HDA
– Omeprazol = Misoprostol
– Omeprazol + Ranitidina
 Prevención de recidiva de úlcera gástrica,
 Se debe dar ocho semanas y comprobar la
cicatrización.
 Ulcera refractaria la mejor terapia es la
eliminación del AINE

Efecto de la erradicación de
Helicobacter pylori
 El rol del H. pylori en usuarios de AINES
es controversial.
– Mecanismo de la formación de ulceras es
distinto
 AINEs la ulcera se forma sin Gastritis.
 H. pylori la ulcera se produce en base a una
inflamación difusa

Efecto de la erradicación de
Helicobacter pylori
 Un meta-análisis
– 16 estudios (1625pacientes)
– OR para enfermedad ulcerosa:
 Hp (positivos) y usuarios de AINES fue de 61.1
(95% CI 9.98, 373)
 Hp (negativos)
Huang J-Q, Role of Hp infection and NSAID
in peptic ulcer disease: a meta-analysis.
Lancet 2002;359:1422.

Efecto de la erradicación de Helicobacter
pylori
 Los AINE y H. pylori son factores independientes de
complicaciones GI
 Paciente de riesgo que precisa AINE:
– La erradicación no garantiza la reducción de complicaciones y
por tanto se debe mantener la gastroprotección.
 Paciente sin historia previa ulcerosa:
– La erradicación parece reducir la incidencia de UGD
 Sin embargo, este paciente puede no precisar realmente
gastroprotección al no entrar dentro de los grupos de
riesgo.

Efecto de la erradicación de Helicobacter
pylori
 H. pylori es un factor de riesgo en la
aparición de complicaciones:
– aspirina a dosis bajas
– la erradicación podría ser eficaz en la
reducción de complicaciones
 Efecto beneficioso de los coxibs podría ser
mayor:
– H. pylori (-)

gastropatia por aines.ppt

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a gastropatia por aines.ppt

Similar a gastropatia por aines.ppt (20)

Último

Último (20)

gastropatia por aines.ppt