El correcto manejo del paciente que requiere la toma de AINEs se ha convertido en un reto para la práctica clínica habitual. Se hace imprescindible una evaluación individualizada de cada caso antes de establecer la indicación del AINE «ideal» y la estrategia de prevención gastrointestinal si fuera necesaria. Una correcta prescripción y una adecuada adherencia al tratamiento gastroprotector son los objetivos que hay que plantearse para conseguir reducir las complicaciones secundarias al tratamiento con AINE.

1. AINES
¿SABEMOS
USARLOS?
Sergio Garrido Ballesteros
C.S Torreramona

2. INDICE
1) INTRODUCCIÓN
2) EVOLUCIÓN HISTÓRICA
3) CLASIFICACIÓN
4) INDICACIONES Y RAM
a. GASTROINTESTINAL
b. CARDIOVASCULAR
c. RENAL
5) RECOMENDACIONES DE USO
a. TIEMPO DE USO:
b. RIESGO CARDIOVASCULAR
c. RIESGO GASTROINTESTINAL
d. RIESGO HEPÁTICO:
e. DISPEPSIA:
f. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
g. OTROS ASPECTOS RELEVANTES
6) CUANDO ASOCIAR IBP
7) BIBLIOGRAFIA

3. INTRODUCCIÓN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son fármacos con una estructura química
heterogéneaque compartenactividadantipirética,antiinflamatoriayanalgésica a través de su
capacidad para inhibir las enzimas ciclooxigenasa (COX), que intervienen en la síntesis de
prostaglandinas,tromboxanosyleucotrienos.Sonlapiedra angularen el tratamientodel dolor
y la inflamaciónenlospacientes conenfermedadesmusculoesqueléticas yreumatológicaspor
lo que se encuentran entre los medicamentos más consumidos del mundo dada la alta
prevalencia de estas patologías en las cada vez más personas mayores.
Hoy en día, los AINE configuran la familia más numerosa de fármacos que comparten los
mismos mecanismos de acción y propiedades terapéuticas (antiinflamatoria, analgésica y
antipirética) ampliamente aceptadas. Sin embargo, a pesar de tener una eficacia similar para
controlar el dolor, los diferentes AINE disponibles presentan variabilidad en su perfil de
seguridadporloque su uso noes inocuoyse asociaa unamplioespectrode efectosadversos,
siendolascomplicacionesgastrointestinalesycardiovasculareslasmásimportantesque varían
en función del AINE y la dosis administrada, además de la presencia de factores de riesgo.
Es por estoque correcto manejodel paciente que requiere la toma de AINEs se ha convertido
en un reto para la práctica clínica habitual. Se hace imprescindible una evaluación
individualizadade cadacaso antes de establecer la indicación del AINE «ideal» y la estrategia
de prevención gastrointestinal si fuera necesaria. Una correcta prescripción y una adecuada
adherencia al tratamiento gastroprotector son los objetivos que hay que plantearse para
conseguir reducir las complicaciones secundarias al tratamiento con AINE
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
La historia de los analgésicos con mayor o menor actividad antipirética es la historia del
médicotratandode aliviarel dolorhumano.Desde lostiemposde Galeno(hastaEdwardStone
en 1763, se han empleado empíricamente polvos de hojas de sauce en el tratamiento de
algunosdoloresintermitentes y de la fiebre. Se tuvo que llegar a 1827, en plena época de los
alcaloides,paraextraerdel sauce unprincipioactivo:lasalicilina. Un paso más, y en 1838 Piria
descubre el ácido salicílico. En 1877 German de See, demuestra la acción terapéutica del
salicilato sódico en el dolor y la inflamación reumática.
Veinte años más tarde Félix Hoffman, químico de Bayer, tiene un hermano con artritis
reumatoide que notolerael salicilato,yensubúsquedade nuevosderivadossintéticosobtiene
el ácido acetilsalicílico al que en honor del obispo de Nápoles San Asprinus, patrono de los
dolores de cabeza, bautiza como aspirina.
En el sigloXX,desde los añoscincuenta,surgióel restode losantiinflamatoriosnoesteroideos
(AINE). También, en 1960, se introdujo la categoría de "no-esteroides anti-inflamatorios".
La gran cantidad de AINE en expansión desde los años 1970 creó conflictos en la decisión y
elección terapéutica. Esto derivó en la necesidad de un acabado conocimiento en los
mecanismos farmacodinámicos de cada uno de los antiinflamatorios como así también de su
cinética y respuesta clínica.

4. En losaños setentase inicióunaetapafundamental en la comprensión de los AINE, ya que se
describieron las acciones de las prostaglandinas (prostaglandinas) sobre
la fiebre, dolor, contraccionesuterinas, circulaciónsanguínea, secreción y protección gástrica.
En 1971, el farmacólogo británico John Robert Vane publicó sus observaciones acerca
del efecto inhibitorio que la aspirina y la indometacina ejercían sobre
la enzima ciclooxigenasa (COX) y la disminución subsiguiente en la producción de las
prostaglandinas, englobándose por años la explicación de los efectos terapéuticos y las
reacciones adversas en el mismo concepto farmacodinámico antiprostaglandínico.
Por su
trabajo con prostaglandinas, Vane recibió el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 1982.
En 1990, Philip Needleman y Weilin Xie, con nuevas técnicas «ex vivo» y
utilizando lipopolisacáridos bacterianos, describieron la síntesis «de novo» de una proteína
COX. Se identificó la COX inducida como una isoforma distinta a la descrita por Vane y
codificada por un gen diferente al que llamó COX-2. Este descubrimiento modificó en los
últimosañoslosconocimientos,explicándose que las acciones antiinflamatorias surgieran de
la inhibición COX-2 (inducible), mientras que los efectos adversos están relacionados con la
inhibición de la COX-1.
CLASIFICACIÓN
Los AINEssonfármacos analgésicos,antitérmicosyantiinflamatoriosque actúanimpidiendola
síntesisde prostaglandinasmediante la inhibición competitiva y reversible de la actividad de
las enzimas ciclooxigenasa 1 y 2 (COX1 y 2). Estas enzimas convierten el ácido araquidónico
presente en las membranas celulares en endoperóxidos cíclicos inestables, los cuales se
transforman en prostaglandinas y tromboxanos. La acción antiinflamatoria depende de la
inhibición de la cox 2, mientras que los efectos secundarios sobre la mucosa intestinal están
relacionados con la inhibición de la COX 1.
Según su estructura molecular, podemos clasificarlos de la siguiente manera:

5. Respectoa susmecanismode acción,losAINE“clásicos”actúan sobre ambasenzimas(COX 1 y
2), mientras que nos nuevos AINE actúan únicamente sobre Cox2, de ahí que hayan pasado a
denominarse directamente “inhibidores de la COX2” para diferenciarlos de los anteriores.

6. INDICACIONES Y RAM
Los antiinflamatorios no esteroideos se indican en la medicina humana para el alivio
sintomáticode procesoscrónicosoagudoscaracterizadospor dolore inflamación,entre ellos:
 Enfermedades reumatológicas: Artritis reumatoide , Osteoartritis
 Atrofias inflamatorias: Espondilitis anquilosante, Artritis psoriásica, Artritis reactiva
 Gota en estadosagudos,conla excepciónde tolmetinaque resultaineficaz en la gota.
 Dolor menstrual
 Dolores de cabeza y migrañas
 Dolor postquirúrgico
 Dolor de cáncer metastásico de hueso
 Dolor leve y moderado por inflamación o lesiones como torceduras y esguinces
 Fiebre
 Ileo paralítico
 Cólico nefrítico
También se indican en neonatología para recién nacidos con ductus arterioso persistente al
cabo de 24 horas.En ginecologíase indicanAINEcomo el naproxen o el ácido mefenámico en
las dosis usuales para reducir la pérdida de sangre en mujeres con metrorragia, incluso
aquellas con un dispositivo intrauterino.
En odontología,losAINEse indicanconfrecuenciaparael alivio del dolor leve o moderado de
origendental y posterior a intervenciones dentales. Los AINE también pueden prescribirse a
pacientes con dolor crónico orofacial como en una sinovitis de la articulación
temporomandibular.
Por otra parte La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una escalera analgésica
limitadaaun pequeño número de fármacos, con los cuales se puede controlar el dolor en un
80% de los casos de forma ambulatoria. El 20% restante es subsidiario de tratamiento en
unidades del dolor. Los AINEs se encuentran situados en el primer escalón, junto al resto de
analgésicos no opioides.

7. La respuesta a los AINE varía de unos pacientes a otros, pero ningún AINE (incluyendo los
coxibs) hademostradosermáseficazque otro.El perfil de seguridadde losAINEesvariable,si
bien hay diferencias claras entre AINE tradicionales y coxibs en este aspecto. Los AINE
tradicionalesse asocianaunaumento significativo del riesgo de episodios gastrointestinales
(GI), que varía de manera individual según el fármaco y la dosis pautada, además de la
presenciade otrosfactoresde riesgo.Dentrode losAINE,losinhibidoresde laCOX-2, también
conocidos como coxibs, presentan un perfil de toxicidad GI más seguro, pero a raíz de su
comercialización se conoció que estos, y posteriormente otros AINE no selectivos,
incrementaban el riesgo cardiovascular (CV).
RAM GASTROINSTESTINAL
El espectro de la gastroenteropatia puede variar desde erosiones o petequias que se auto
resuelven, pasando por úlceras, hasta complicaciones graves como la hemorragia, la
perforación o incluso la muerte. El lugar de presentación es amplio no obstante
recientemente se ha demostrado que los ingresos hospitalarios por complicaciones GI bajas
están aumentando, mientras que las complicaciones del tracto GI alto se están reduciendo.
Más del 40% de los tomadores de AINE presentarán síntomas referidos al tracto GI alto
durante el tratamiento, siendo los más frecuentes los relacionados con el reflujo
gastroesofágico y los síntomas dispépticos.
Se calcula que el 1 - 4% de los pacientes sufrirán úlceras sintomáticas o complicaciones
gastrointestinales derivadas de la toma de AINE durante los primeros 6 - 12 meses del
tratamiento.
Los factores que aumentan el riesgo de padecer una complicación gastrointestinal son:
1. Historia previa de úlcera péptica → Factor de riesgo más importante.
2. Edad >60-65 años, siendo especialmente relevante con edad >70 años → Factor de
riesgo independiente que aumenta de forma progresiva.
3. Uso de 2 o más AINE simultáneamente.
4. Uso concomitante de antiagregantes, anticoagulantes, corticoides o inhibidores
selectivos de la Recaptación de serotonina.
5. Infección por H. pylori.
6. Comorbilidad grave.
En función de la presencia o no de los mismos se establecen tres grupos de riesgo:
 Riesgo BAJO: Sin factores de riesgo ni consumo de ácido acetilsalicílico a dosis bajas.
→ < 1’5 eventos por cada 100 pacientes/año
 RiesgoMODERADO: Pacientessinhistoriaulcerosaynoanticoaguladosconalgún otro
factor de riesgo aislado (1 o 2). → 1’5-10 eventos por cada 100 pacientes/año.
 Riesgo ALTO: Historia de úlcera gastroduodenal complicada, anticoagulados o
combinación de >2 factores de riesgo. → > 10 eventos por cada 100 pacientes/año.

8. Un reciente metaanálisis demostró que, en comparación con los AINE clásicos, celecoxib se
asocia con un riesgo significativamente más bajo de todos los sucesos GI clínicamente
significativos a lo largo de todo el tracto GI.
RAM CARDIOVASCULAR
Está bien establecido que la administración de AINE aumenta el riesgo de desarrollar
síndrome coronario agudo u otros episodios CV de carácter aterotrombótico (accidente
cerebro-vascularyproblemasarterialesperiféricos).
El metaanálisismásreciente yextensoseñalaque coxibs y AINE presentan un incremento del
riesgo CV frente a placebo, no existiendo diferencias significativas entre ellos de manera
global.De losAINEtradicionales,el que presentamenorriesgoCV es naproxeno mientras que
el de mayor es el diclofenaco, con un riesgo similar al de los coxibs (etoricoxib).
Recientemente la AEMPS ha advertido que los datos disponibles señalan la necesidad de
destacar que ibuprofeno a dosis altas (2.400 mg/día) y dexibuprofeno (1.200 mg/día)
presentan un riesgo CV similar a coxibs a dosis estándar, por lo que salvo a dosis iguales o
inferiores a 1.200 mg/día o 600 mg/día, respectivamente, y utilizadas en períodos breves de
tiempo, con estas moléculas se deben tener las mismas precauciones que con los coxibs.
RAM RENAL
Los AINEproducendisminuciónde la función renal y retención de sodio y agua. Clínicamente
puede manifestarse con elevación de las cifras de creatinina séricas, edema, hipertensión,
desequilibriode aguayelectrólitos,fallorenal, necrosis papilar renal o síndrome nefrótico. El
riesgorelativode presentaralgúnepisodioadversorenal esdiferenteparacada tipode AINE,y
aparentemente no sigue ningún efecto de clase.
Al igual que con otro tipo de toxicidad, estos efectos son dependientes de la dosis y
acumulativos a través del tiempo de exposición. Además, en los enfermos reumáticos la
comorbilidad renal y CV suele asociarse, lo que incrementa el riesgo. La disminución de la
funciónrenal (elevaciónde lascifrasde creatininasérica> 1,3 veces el límite normal superior)
ocurre conuna frecuenciadel 1%.El desarrollode insuficienciacardiacacomoconsecuenciade
la retención de sodio y agua en pacientes susceptibles es otro efecto secundario común a
todos los AINE.
Todoslos AINEse asociancon incrementode lapresiónarterial ensujetoshipertensos, siendo
este efectoescasoen individuos con presión arterial normal. De modo general, la frecuencia
de hipertensión asociada a AINE es de ≈ 2%, y ocurre con mayor frecuencia en sujetos con
comorbilidadrenal y/oCV preexistente.El cambio medio mínimo en la presión arterial tras el
inicio de AINE es una elevación de 5 mmHg.
Es importante monitorizarlapresiónarterial tras el inicio de AINE sobre todo en ancianos, en
sujetos con hipertensión arterial previa y en pacientes con enfermedad renal crónica. El
empleo de AINE está contraindicado en pacientes con hipertensión arterial descontrolada.

9. RECOMENDACIONES DE USO
El principal objetivo del abordaje de los pacientes tratados con AINE es la prevención del
desarrollode complicaciones.Paraelloesnecesariaunaevaluacióndel perfildel riesgoGIy CV
de cada caso antesde prescribirel AINE «ideal», así como la estrategia de gastroprotección si
fuera necesaria. Este perfil completo será el que guíe el tipo, la dosis y la pauta de AINE a
administrar en cada caso
Las recomendaciones actuales se recogen en el documento de consenso elaborado por 3
sociedadescientíficas españolas (SociedadEspañolade Reumatología,AsociaciónEspañola de
Gastroenterología y Sociedad Española de Cardiología)
Las áreas que se han tenido en cuenta engloban: eficacia, riesgo cardiovascular, riesgo
gastrointestinal, riesgo hepático, riesgo renal, enfermedad inflamatoria intestinal, anemia,
dolor postoperatorio y estrategias de prevención
TIEMPO DE USO:
- Antes de usar AINE se deben valorar otras opciones terapéuticas, y se deben prescribir
siempre a la dosis mínima eficaz y durante el mínimo tiempo posible.
Para el control del dolor, los AINE comparten indicación con otro tipo de
intervencionesfarmacológicasyno farmacológicas y se recomienda su uso cuando las
alternativas no son posibles, tanto por intolerancia como por ineficacia. Los AINE
debenutilizarse durante el mínimo tiempo y a la mínima dosis posible, adecuando su
utilizaciónalasdiferentesindicacionesaprobadas.Se hademostradoque existe dosis-
dependencia de los efectos adversos y que el riesgo se mantiene en el tiempo.

10. - El usocontinuadoa largoplazocon AINEpuede estarjustificadoenciertascondiciones,como
es el caso de la espondilitisanquilosante. .
RIESGO CARDIOVASCULAR
 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CV:
- En todoslospacientesque tomenAINEde forma crónica debe realizarse una estimación del
riesgo CV de forma sistemática, al menos una vez al año:
Dado el riesgo CV asociado al tratamiento con AINE, se considera importante su
evaluación a la hora de la prescripción y de la elección del tratamiento apropiado. La
tercera Task Force conjunta de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica
recomendóel modeloSystematicCoronaryRiskEvaluation(SCORE) para la estimación
del riesgo CV en Europa, que está basado en estudios de población europea. Dada la
variabilidadgeográficadel riesgoCV enEuropa,se han desarrollado2 modelos SCORE,
para países de alto o bajo riesgo, situándose España en la zona de baja incidencia. El
riesgo CV se estratifica en muy alto, alto, moderado o bajo riesgo CV. Esta nueva
clasificación de los niveles de riesgo CV está relacionada de forma directa con la
consecuciónde objetivosterapéuticossobre losfactoresde riesgoCV clásicoscada vez
más estrictos.Eneste consensose recomiendaevaluarel riesgoCV a través de la tabla
SCORE modificada (fig. 2), y propone un decálogo de recomendaciones en base a la
evidencia científica.

11. USO DE ANTICOAGULANTES:
- La combinaciónde anticoagulantes(warfarina,dicuma-rínicos,etc.) con AINE se debe evitar.
En caso de ser absolutamente necesario, los COXIB parecen asociarse a menor riesgo de
complicaciones hemorrágicas.
La evidencia demuestra un incremento del riesgo de hemorragia digestiva alta en
pacientes que usan AINE y anticoagulantes, por lo que en general, los AINE se deben
evitar en los pacientes que usan estos fármacos. La seguridad de los nuevos
anticoagulantes como dabigatrán, rivaroxabán o apixabán asociada a AINE no parece
ser diferente a la de los anticoagulantes clásicos. Las interacciones con los
anticoagulantessondiferentes para los distintos AINE. El AAS potencia de forma muy
significativael efecto anticoagulante de la warfarina, desplazándola de la albúmina y
disminuyendo su metabolismo en el hígado. Celecoxib no incrementa
significativamente el INR en individuos anticoagulados; por el contrario, diclofenaco,
ibuprofenoynaproxenosí.LosCOXIBse consideran de elección en situaciones donde
se requiera el uso de AINE y no se pueda manejar utilizando otras terapias.
USO DE ANTIAGREGANTES:
- Se debe evitarlautilizaciónde AINE,inclusoacortoplazo, en pacientes con infarto agudo de
miocardio previo que toman AAS, ya que se asocia a incremento del riesgo CV.
- En pacientes que toman AAS a dosis bajas, la asociación con ibuprofeno y naproxeno
interfiere con el efecto antiagregante del AAS, por lo que se debe evitar usarlos
conjuntamente:
Ibuprofeno, naproxeno e indometacina, pero no paracetamol, diclofenaco o COXIB,
interfierenconel AAS en su capacidad de acetilar irreversiblemente la enzima COX-1
plaquetaria;porelloesprobable que estos fármacos reduzcan el efecto protector del
AAS sobre el riesgo de episodios arterioscleróticos. La evidencia existente no es
suficientetodavíaparahacer recomendacionesfirmes. No obstante, el ibuprofeno no
deberíatomarse al menoshasta 1 h tras laingestadel AAS.Enel caso de pacientesque
tomenAAScon recubiertaentérica(lamayoríaenEspaña) el problemaes mayor, pues
el pico de liberación máxima es tardío (más allá de las 4h), lo cual hace que la
interacción con el ibuprofeno sea muy probable.
- En los pacientes que toman AAS para prevenir episodios cardiovasculares que requieran
tratamiento crónico con AINE, los COXIB son una opción terapéutica a considerar:
Celecoxib no interfiere con el AAS en su capacidad de acetilar irreversiblemente la
enzima COX-1 plaquetaria. Los problemas para utilizar COXIB junto con AAS vienen
determinados por el riesgo CV asociado a los mismos y al hecho de que la EMA ha
señalado contraindicación para el uso de COXIB en pacientes con historia previa de
episodiosCV.Todoellolimitade formaconsiderable lasopciones terapéuticas en esta
población, habida cuenta además que naproxeno, aunque neutro desde el punto de
vista CV a dosis de 500 mg/12 h, se asocia a mayor riesgo GI y puede interferir con el
efecto del AAS. Por lo tanto en pacientes en tratamiento con AAS que no hayan

12. presentadounepisodioCV,celecoxibadosisbajasy durante el menor tiempo posible
es una opción terapéutica razonable.
RIESGO GASTROINTESTINAL
 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DIGESTIVO:
- Se debe realizarunaevaluaciónpersonalizadadel perfilde riesgo GI basal de cada paciente y
del AINE a utilizar.
- La edadsuperiora 60 años esfactor de riesgoporsi solo para la aparición de complicaciones
GI en pacientes que toman AINE, y este riesgo aumenta de forma progresiva con la edad:
A medida que se incrementa la edad, el riesgo de desarrollar complicaciones GI en
pacientesque tomanAINE aumenta también de manera progresiva, además de ser la
edad factor de riesgo aislado que aumenta si se reciben AINEs. Se estima que se
producen aproximadamente 6 complicaciones del tracto GI superior por cada
1.000personas/añoenpacientesque tomanAINEconuna edadcomprendidaentre los
60 y los 69 años y unas 16 por 1.000 personas/año si tienen entre 70 y 79 años.
- La presencia de antecedentes de úlcera péptica gastroduodenal, complicada o no
complicada, es factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones GI en pacientes que
toman AINE.
 COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES ASOCIADAS AL USO DE AINES:
- No se recomienda usar 2 o más AINE de manera simultánea, ya que el uso concomitante no
incrementa la eficacia y en cambio sí aumenta la toxicidad:
La combinación de 2 o más AINE potencia el riesgo de hemorragia por encima del
riesgo que se encuentra para cada AINE de manera individual. Igualmente, y

13. posiblemente ligado a este mismo fenómeno, se ha señalado que el cambio de un
AINEa otro durante un episodioaumentatambiénel riesgode hemorragiaGIalta.Este
aumentodel riesgoconlacombinaciónde 2 AINEse observatambiénconlaasociación
de un AINE clásico o COXIB con AAS a dosis bajas en prevención CV, la combinación
actualmente más utilizada.
- El riesgo de complicaciones GI aumenta si se usan dosis altas de AINE de forma mantenida.
Este riesgo es constante, independientemente de la dosis, durante todo el tiempo que se
mantiene el tratamiento:
Se ha demostrado que el riesgo de desarrollar complicaciones GI altas es mayor
durante el primer mes de tratamiento y que luego se mantiene estable durante el
resto del periodo del tratamiento.
- La coadministración de AAS y paracetamol no parece incrementar el daño mucoso
gastroduodenal con respecto al uso de AAS solo, por lo que, en caso necesario, pueden ser
utilizados conjuntamente en estas circunstancia:
Un estudio en pacientes con infarto agudo de miocardio previo señaló que el
tratamiento a corto plazo con la mayoría de los AINE se asocia con mayor riesgo CV.
Diclofenaco se asoció con un riesgo CV incrementado desde el comienzo del
tratamiento hasta el final del mismo. Ibuprofeno mostró también un mayor riesgo
cuandose utilizadurante másde unasemana.Celecoxibse asocióconmayorriesgo de
muerte después de una duración de tratamiento de 14 a30 días. Naproxeno fue el
único AINE evaluado que no se asoció con un incremento del riesgo de infarto o
muerte. No existe evidencia consistente de que el uso de paracetamol se asocie a
incremento del riesgo CV.
- El usode AINE se asociaa aumentodel riesgode lesionesycomplicacionesdel tractoGIalto y
bajo:
El tratamientoconAINEse asocia a efectosadversosgravesque afectantantoal tramo
digestivo alto como al tramo digestivo bajo, que se pueden presentar como úlceras
sintomáticas no complicadas, o bien como hemorragia digestiva alta, hemorragia
digestiva baja y perforación GI. Estos efectos secundarios ocurren en el 1 al 4% delos
pacientestratadosde AINE.Hayestudiosque señalanque el 70% de los pacientes que
tomanAINE de formacrónica desarrollanlesionesdel tramoGIinferior,si bienmuchas
de ellastienenpocarelevanciaclínica.Entre laslesionesdescritasse incluyenaumento
de la permeabilidad intestinal, inflamación, erosiones, úlceras, estenosis, anemia,
enteropatía pierde proteínas, diverticulitis, hemorragia y perforación.
 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN:
- Nose recomienda el uso de antagonistas H2 para la prevención de las complicaciones GI de
los AINE:

14. Los antagonistas-H2 se han mostrado inferiores a los inhibidores de la bomba de
protones(IBP),tantoparala curacióncomo para la prevenciónde lasúlcerasasociadas
al uso de AINE o de AAS.
- El uso de IBP asociado a un AINE no selectivo es una estrategia válida para la prevención de
lascomplicacionesGIaltasde losAINEen pacientesde riesgo,siendolosCOXIBsuperiores a la
combinación de un AINE clásico con un IBP en la prevención de lesiones del tracto GI bajo. El
uso de un COXIB reduce las complicaciones en el tracto GI alto y bajo.
- El usode AAS a dosisbajasaumentade 2 a 4 vecesel riesgode complicaciones GI, por lo que
a los pacientes con factores de riesgo GI se les debe prescribir gastroprotección:
Las dosis antiagregantes de AAS duplican el riesgo de sangrado GI y hospitalización
frente alas personasque nolosutilizan.Estohace que endistintas situaciones clínicas
de pacientesconpatologíaCV y riesgoGI puedan plantearse dudas entre mantener el
tratamiento con AAS o interrumpirlo, lo que precipitaría efectos CV graves. El
tratamiento con AAS se asocia al desarrollo de úlcera péptica, incluida la esofágica,
enfermedadde reflujogastroesofágico(ERGE) odispepsia, además de complicaciones
GI altas. Por este motivo, los beneficios del tratamiento con IBP en pacientes que
toman AAS se extienden también a un mejor control de los síntomas y lesiones
asociadas a ERGE. Datos recientes señalan que el uso combinado de IBP, AAS a dosis
bajas y clopidogrel en pacientes con riesgo CV se asocia a una baja frecuencia de
hemorragias GI (1,8 casos por 100 pacientes-año).
RIESGO HEPÁTICO:
- En pacientes tratados con AINE la toxicidad hepática grave es rara, por lo que no se
recomiendan medidas especiales de monitorización:
Las elevacionestransitoriasde lastransaminasassonfrecuentes,yenlamayoría de los
casos no progresan.Aunque se handescrito hepatitis tóxicas por AINE e incluso casos
de hepatitisgrave ymuerte,estos casos son excepcionales, y no existe un sistema de
monitorización que permita determinar qué pacientes presentarán una reacción
adversahepática grave, por lo que no se recomiendan medidas de monitorización. El
riesgo de toxicidad hepática es significativamente mayor con diclofenaco que con el
resto de AINE.
- En pacientes con cirrosis hepática se recomienda evitar el uso de AINE, y en el caso de que
resulte totalmente indispensable, se recomienda el uso de COXIB durante el menor tiempo
posible:
El uso de AINE en el paciente con cirrosis se ha relacionado con la aparición de
hemorragia por varices, y es bien conocida su capacidad para deteriorar la función
renal enpacientesconcirrosishepática,tantocompensadacomodescompensada.Por
dichos motivos se considera contraindicado el uso de AINE en pacientes con
hepatopatía crónica y cirrosis.

15. DISPEPSIA:
- En los pacientes que presentan dispepsia asociada al tratamiento con AINE no selectivos o
COXIB se recomienda tratamiento con un IBP como fármaco de primera elección:
Se estima que entre el 10 y el 30% de los pacientes que reciben un AINE presentan
dispepsia, y que ésta lleva a suspender el tratamiento en el 5 al 15% de pacientes.
Dada la alta eficacia de los IBP en el tratamiento de la dispepsia asociada a AINE,
parece razonable recomendar también su utilización en el caso de los pacientes que
presentan dispepsia asociada al uso de COXIB.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
- En lospacientesque sufrenenfermedadinflamatoria intestinal (EII) se debe evitar el uso de
AINE, y en caso de que sea necesario, utilizarlos en fases quiescentes de la enfermedad; se
recomienda el uso de COXIB a dosis bajas y durante un tiempo corto.
RIESGO RENAL
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO RENAL: Los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE
deberánevaluarse lafunciónrenal mediante estimacióndel filtrado glomerular, al menos una
vez al año.
OTROS ASPECTOS RELEVANTES
ANEMIA:
El desarrollo de anemia o descensos de hemoglobina >2 g/dl es frecuente en pacientes que
toman AINE, aun asociado a IBP. El tratamiento con celecoxib se asocia a una menor
probabilidad de desarrollar este efecto adverso.
El uso de AINE se asocia a hemorragia GI clínicamente evidente mediante hematemesis,
melena o rectoragias, pero también a hemorragia GI oculta y anemia. El origen de estas
pérdidashemáticasocultasse puede deberalesionesmucosasque afectanatodo el tramo GI,
desde el estómago al intestino delgado y el colon.
POSTOPERATORIO:
Se recomiendael usode lacombinación paracetamol-AINE en el dolor postoperatorio a corto
plazo,siempre ycuandonohaya contraindicaciónparala administración de estos últimos. No
puede priorizarse un AINE sobre otro en su uso postoperatorio. La combinación en cuanto a
dosis y tipo de fármacos a usar en el postoperatorio debe ser balanceada de forma empírica.
Los analgésicos no opiáceos, paracetamol y AINE a menudo se administran junto con los
opiáceoscomo parte de la analgesia multimodal después de la cirugía mayor. La elección del
método de alivio del dolor postoperatorio debe ser bien balanceada, pudiendo combinarse
distintos fármacos y diferentes vías de administración con el objetivo de emplear dosis más
pequeñas y así minimizar los posibles efectos colaterales.

16. CUÁNDO ASOCIAR IBPs
 RECOMENDACIONES GENERALES para la prevención de efectos adversos GI
- Utilizar bajas dosis de AAS (75mg/días) y dosis bajas diarias de AINE o COX2.
-Emplear AINE con vida media plasmática no prolongada o minimizar el uso de las
formulaciones de liberación lenta.
- Reduciro suspender(si esposible) el usoconcomitantede fármacos que aumenten el riesgo
de sangrado, como AINE, antiagregantes, anticoagulantes o corticoides.
- Tomar después de las comidas.
- Ingesta moderada de alcohol.
- Abandonar o reducir el tabaquismo.
- Prescribir preparados con cubierta entérica.
Aunque se ha recomendado en ocasiones la sustitución de un AINE no selectivo por un
inhibidorCOX2enpacientesconantecedentesporúlceraporAINE,se ha encontrado que este
cambio no es más eficaz para la prevención de úlceras que mantener el AINE y añadir
concomitantemente un IBP.
 RECOMENDACIONES DE LA GUÍA CLÍNICA DE USO DE IBPs en la prevención de
gastropatía secundaria a fármacos
1. Paciente < de 60 años:
TRATAMIENTO AGUDO CON AINE
Sinsíntomas de patologíadigestivaysinfactoresde riesgode úlcerapépticani de hemorragia
digestiva alta, se recomienda NO asociar IBPs. Recomendación fuerte en contra.
Se sugiere utilizarIBPenpacientesmenoresde 60 años con altoriesgode HDA en tratamiento
con AINE de forma aguda. Recomendación débil a favor.
TRATAMIENTO CRÓNICO CON AINE
En pacientesmenores de 60 años sin síntomas de patología digestiva y sin factores de riesgo
de úlcera péptica ni de hemorragia digestiva alta, que tengan pautado tratamiento con AINE
de forma crónica, se sugiere no asociar IBP. Recomendación débil en contra.
Se recomiendausarIBPen menoresde 60 años con factoresde riesgode HDA, en tratamiento
con AINE de forma crónica. Recomendación fuerte a favor.
2. Paciente > de 60 años:
TRATAMIENTO AGUDO

17. Sinsíntomas de patologíadigestivaysinfactoresde riesgode úlcerapépticani de hemorragia
digestivaalta,alosque se paute AINEde formaaguda, se sugiere asociar IBP. Recomendación
débil a favor.
Sinsíntomas de patologíadigestivaysinfactoresde riesgode úlcerapépticani de hemorragia
digestiva alta, en tratamiento con AAS a los que se aputa inhibidores COX-2 de forma aguda
concomitantemente, se sugiere asociar IBPs. Recomendación débil a favor.
Sinsíntomas de patologíadigestivaysin factoresde riesgode úlcerapépticani de hemorragia
digestiva alta, en tratamiento con anticoagulantes a los que se pautan inhibidores COX-2 de
forma aguda concomitantemente, se sugiere asociar IBP. Recomendación débil a favor.
TRATAMIENTO CRÓNICO
Se sugiere prescribir un IBP en pacientes mayores de 60 años a los que se pauta AINE de
forma prolongada y/o a dosis altas. Recomendación débil a favor.
Se recomienda asociar un IBP en pacientes mayores de 60 años con antecedentes de HDA a
los que se pauta un inhibidor COX-2 de forma crónica
3. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANALGÉSICO NO AINE:
No se sugiere gastroprotecciónenpacientesen tratamiento con paracetamol a dosis de hasta
4 g/día. Recomendación débil en contra.
En pacientesque toman paracetamol y AINE se sugiere realizar la gastroprotección que esté
recomendadaporlautilizaciónde losAINE,independientemente de la dosis de paracetamol.
Recomendación débil a favor.
En pacientes que toman paracetamol e inhibidores COX-2 se sugiere realizar la
gastroprotección que esté recomendada por la utilización de los inhibidores COX-2,
independientemente de la dosis de paracetamol. Recomendación débil a favor.
No se sugiere gastroproteción en pacientes en tratamiento con tramadol ni propifenazona.
Recomendación débil en contra.
4. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTE:
En pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva y sin antecedentes de
úlcerapépticani HDA, entratamientocrónicoconAAS o antiagregantes, se sugiere no asociar
IBP. Recomendación débil en contra.
En pacientes con bajas dosis de AAS (75 mg/día) o con clopidogrel, sin otros factores de
riesgo, se recomienda no asociar IBP. Recomendación fuerte en contra.
En los pacientes en tratamiento con antiagregantes:
Se recomienda usar gastroprotección si:
- Historiapreviade úlceraosangrado gastrointestinal. Recomendación fuerte a favor.

18. - Tratamiento concomitante con AINE. Recomendación fuerte a favor.
- Tratamiento dual (AAS y clopidogrel). Recomendación fuerte a favor.
Se sugiere usar gastroprotección si:
- Tratamiento concomitante con anticoagulantes. Recomendación débil a favor.
Se recomienda evitar el empleo concomitante de AINE. Recomendación fuerte a favor.
En pacientesentratamientoconclopidogrel que precisengastroprotección,debe prevalecerel
riesgogastrointestinal, ya que no hay datos concluyentes acerca de la relevancia clínica de la
interacción entre IBP y clopidogrel (sólo demostrada en estudios de laboratorio,
contradictorios en estudios epidemiológicos y ausencia de interacción en un ensayo clínico
relevante), además de la incertidumbre acerca del posible efecto de clase. Recomendación
débil a favor.
En pacientesentratamientoconAASque tienen historia de sangrado gastrointestinal previo
se recomienda asociar un IBP al tratamiento con AAS en lugar de sustituirlo por clopidogrel.
Recomendación fuerte a favor.
5. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTE:
En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con anticoagulantes se recomienda asociar
IBP. Recomendación fuerte a favor.
En pacientes con antecedentes de HDA o úlcera péptica en tratamiento con anticoagulantes
se recomienda asociar IBP. Recomendación fuerte a favor.
En pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes y AAS crónico se sugiere
asociar IBP. Recomendación débil a favor.
En pacientesentratamientoconcomitante con anticoagulantes y AINE se recomienda asociar
IBP. Recomendación fuerte a favor.
En pacientescontratamientoanticoagulante que precisen tratamiento simultáneamente con
un antiinflamatorio, se ha sugerido que los inhibidores COX-2 no aumentan de forma
significativael riesgo de hemorragia digestiva respecto al tratamiento con un anticoagulante
solo. Recomendación débil a favor.
6. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON CORTICOIDES:
En pacientesentratamiento con corticoides, si se pauta un AINE o AAS concomitantemente,
aún de forma aguda, se sugiere asociar IBP. Recomendación débil a favor.
7. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ISRS:
En pacientes menores de 60 años, que precisen ISRS, no asociados a otros fármacos
gastrolesivosysin factores de riesgo, no hay evidencias suficientes para sugerir la indicación
de gastroprotección. Recomendación débil en contra.

19. En pacientes en tratamiento concomitante con ISRS y fármacos gastrolesivos como AINE o
antiagregantes se sugiere indicar gastroprotección. Recomendación débil a favor.
8. PACIENTE POLIMEDICADO:
No hay evidencias suficientes para sugerir la indicación de gastroprotección en pacientes
polimedicados sin factores de riesgo y cuyos tratamientos no se incluyan en los apartados
anteriormente citados. Recomendación débil en contra.
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