Este documento discute los riesgos gastrointestinales de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las estrategias de gastroprotección. Resalta que los AINE inhiben la ciclooxigenasa causando úlceras, y que factores como la edad avanzada y enfermedades concomitantes aumentan el riesgo. Recomienda evaluar los factores de riesgo al iniciar un AINE para determinar si se requiere gastroprotección con inhibidores de bomba de protones, misoprostol u otros fármacos.

1. Gastropatía por AINE vs. ¿ Gastroprotección para todos? ¿ Gastroprotección para todos? ¿ Gastroprotección para todos? MIR: Armel Thibault Wassi Azuqueca de Henares 26 enero 2011

2. Los AINE constituyen uno de los grupos terapéuticos de mayor consumo tanto prescritos en la consulta como en automedicación. La prevalencia de consumo de AINE. Estudio (EPISER,2000) fue 20.6 % y aumenta con edad. España la mortalidad por AINE asciende a 1,5 casos por cada 10.000 consumidores. En 2000, la mortalidad por efectos secundarios al consumo de AINE fue de 15,3/100.000 pacientes que utilizaron AINE durante al menos un mes.

5. Mecanismos patogénicas de los AINE Los AINE inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa (COX-1 y COX -2) Facultad antiinflamatoria de los AINE se relaciona con actividad sobre la COX -2 Su efecto adverso GI deriva de la acción COX-1

6. Mecanismos patogénicas de los AINE La isoforma COX-1 es responsable de la síntesis de tromboxano A2, activador de la agregación plaquetaria. Los COXIB no inhiben COX-1 y en consecuencia no tienen actividad antiagregante.

7. Mecanismos patogénicas de los AINE

8. Efectos adversos Síntomas más frecuentes gastrointestinales son: dispepsia (15-40%), pirosis, náuseas, vómitos y dolor abdominal Puede alterar la función renal, nefropatía analgésica la agregación plaquetaria e incrementar el RCV. Retención de H 2 O, sodio potasio

9. Efectos adversos Los AINES presentan interacciones entre otros con los antihipertensivos ( Furosemida, IECAS ) y con los glucocorticoides potencia sus efectos adversos. Litio, metotrexato, anticoagulantes orales… Reacciones de hipersensibilidad ( rinitis alérgica, asma bronquial, urticaria…) Agranulocitosis, anemia aplásica

10. Lesiones gastrointestinales asociadas al consumo de AINE Tracto digestivo superior Erosiones úlceras Estómago > duodeno hemorragia por ulcus, perforaciones por ulcus estenosis pilórica Intestino delgado: Enteropatía, úlceras, anemia hemorragias, perforación Colon: Colitis, úlceras, estenosis hemorragia perforación diverticular

11. Grado de gastrolesividad

12. Helicobacter pylori relación con la gastropatía por AINE gastropatía por AINE gastropatía por AINE gastropatía por AINE gastropatía por AINE gastropatía por AINE Los dos factores principales para el desarrollo de úlcera péptica son: la infección por H. pylori y el consumo de AINE. Podrían con factores independientes o sinérgicos. Pacientes sin Hist. ulcerosa previa e infectados por H. pylori , la erradicación reduce el desarrollo de ulcera .

13. Helicobacter pylori relación en la gastropatía por AINE Pacientes con úlcera péptica activa tratados con omeprazol y AINE la erradicación no influye sobre la cicatrización ni tampoco disminuye la tasa ni los síntomas dispépticos Infección por H. pylori en pacientes que toma AINE incrementa el riesgo de padecer úlcera péptica en 1,8 veces. La erradicación de H. pylori en consumidores de AAS en dosis bajas esta asociada a una reducción de complicaciones GI.

14. Diagnóstico de las lesiones La única forma que tenemos de evaluar la presencia/ausencia de lesiones gastroduodenales es mediante la práctica de una endoscopía del tracto digestivo superior Ante la sospecha de lesiones por AINE incluye la práctica de colonoscopía y de radiología baritada de intestino delgado, que puede ir precedida de la determinación de sangre oculta en heces.

15. Criterios de endoscopia Dispepsia persistente Ulcerosos a tratar con AINE Sangre oculta en heces Anemia microcítica Intolerancia a diversos AINE Pacientes de alto riesgo con dispepsia complicaciones previas con AINE

16. Factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales Pacientes ≥ 65 años edad Historia previa de ulcus, hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal Uso concomitante de fármacos aumenta el riesgo de complicaciones GI (anticoagulantes orales, AAS incluso en dosis bajas) corticoides, ISRS* Uso concomitante de 2 AINE. Comorbilidad grave (enfermedad CV, renal, insuf. hepática, diabetes. Hipertensión ) Necesidad de uso prolongado y dosis altas de AINE * De abajo et al Arch Gen Psychiatry.2008;65:795-803 El tabaco y el alcohol no han detectado interraciones entre AINES

17. Tratamiento Fármacos gastoprotectores Inhibidores de la bomba de protones. Disminuye la secreción acida gástrica Misoprostol : Una prostaglandina sintética que estimula la secreción de moco a nivel trato digestivo alto. Antagonistas del receptor H2. Reduce y bloquean de forma reversible los receptores de histamina a nivel de la células parietales Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 Reduce las complicaciones GI entorno 50-70 % cuando se comparan con los AINE tradicionales. Contraindicados enf. cardiovascular, enfermedad renal y hipertensión mal controlada.

19. Algoritmo para la gastroprotección Evaluar presencia de factor de riesgo No factores de riesgo No gastroproteccción Presencia factores de gastroduodenales Evaluar riesgo cardiovascular Bajo AINE + IBP Cox-2 sin protección Misoprostol (200 μg/6-8 h) Medio 1-AINE tradicional+IBP 2- Cox-2+IBP (si ASA) 3 Misoprostol alto EVITAR AINE

21. INICIO TRATAMIENTO AINE FR gastrointestinal FR cardiovascular FR CV (ASA) gastrointestinal (Ulcus gástrico ) (uso de ASA) Erradicación H. pylori Erradicación H. pylori Iniciar tto. COX-2 AINE+ IBP o Misoprostol AINE+IBP o Misoprostol o o COX-2 + IBP COX-2 + IBP Papel de la erradicación de Helicobacter pylori triple no existen evidencias suficientes para justificar la erradicación de forma sistemática en todo paciente que vaya a tomar AINE y que no tenga antecedentes de historia ulcerosa previa.

22. Consejos para reducir la toxicidad de AINE • Revisar indicación • Revisar la existencia de factores de riesgo. En caso positivo, realizar prevención • Utilizar dosis mínima eficaz (reacción adversa es dosis- dependiente) • Emplear fármacos en prevención que hayan demostrado eficacia frente a úlcera gástrica y duodenal

23. Consejos para reducir la toxicidad de AINE • Evitar asociación con anticoagulantes y dosis de corticosteroides > 10 mg de prednisona • Utilizar el AINE gastrolesivos si es factible, entre los AINE clásicos: ibuprofeno, diclofenaco, etc. • utilizar solo una vía de administración

24. Conclusión Selección adecuada de los AINES teniendo en cuenta su perfil de seguridad No debe darse gastroprotección a todos con los pacientes con AINE. La prescripción de AINE es muy elevada y con frecuencia no se registra la indicación. La edad avanzada, factor de riesgo gastrointestinal y cardiovascular

25. Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Recomendaciones terapéuticas EC. GR EC GR No realización de medidas de prevención en pacientes sin factores de riesgo 2a B Indicación de profilaxis en pacientes con factores de riesgo 1a A Indicación de IBP en prevención de ulcera por AINE 1a A Indicación de IBP en prevención de complicaciones por AINE 1b A Indicación de misoprostol (200 μg/6-8 h) en prevención de ulcera y complicaciones 1a A Indicación de coxibs en pacientes con factores de riesgo 1a A Evitar uso de coxibs en pacientes con riesgo cardiovascular 1a A Evitar uso de AINE en pacientes con patología cardíaca/renal 2a B Tratamiento con IBP pacientes con ulcera/dispepsia que toman AINE 1a A Erradicar H. pylori si historia previa ulcerosa y toma aspirina a dosis cardiovasculares 1b A Necesidad de IBP si historia previa ulcerosa y toma aspirina a dosis cardiovasculares 1ª A Erradicar H. pylori si factores de riesgo y toma aspirina a dosis cardiovasculares 2a B Necesidad de IBP si factores de riesgo y toma aspirina a dosis cardiovasculares 2a B

26. Bibliografía Gastroenterol hepatol. 2010, 33 (2):80-91 FMC. 2009; 16(5):294-8 Medicine, 2008 10 (2):95 95-100 Medicine, 2008 10 (2):82-8 FMC 2004; 11(10):641-50

27. GRACIAS