GENERALIDADES DE CANCER DE TIROIDES.pptx

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IMSS UMAE 25
Servicio de Cirugía Oncológica
Generalidades de Cáncer de Tiroides
Papilar y Folicular
Ponente: R5CO Carlos Arturo Córdova Bravo

ÍNDICE
Anatomía
Histología y Patología
Epidemiologia
Abordaje
Estadificación
Factores pronósticos
Factores de riesgo Vigilancia

◼ Anterior:
◼ M. Esternohioideo y m. Esterno tiroideo.
◼ Platisma, piel
◼ Posterior:
◼ Tráquea, laringe, NLR
◼ Posterolareral:
◼ Paquete vascular y N. Vago
◼ Lateral
◼ M. Omohioideo
◼ ECM
◼ Superior:
◼ Laringe, Hioides, NLS
◼ Inferior:
◼ Tráquea
LÍMITES ANATÓMICOS
John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill

ANATOMÍA
• Derivado del Griego ( Thyreoideos): Forma de
escudo
• Dos lóbulos unidos por un itsmo:
• 4cm superoinferior.
• 1.5 a 2 cm de ancho.
• 2 a3.9 cm de grosor.
• Ligamento de Berry:
• Condensación de la fascia cervical
profunda
• Fija la glándula a los primeros dos anillos
traqueales.

ANATOMÍA
◼ Itsmo:
◼ 2cm de longitud
◼ 2-6mm de grosor
◼ Anterior al segundo y tercer anillo tráquea
◼ Tubérculo de Zukerland:
◼ Alargamiento de borde de lóbulo.
◼ Referencia NLR
◼ Lóbulo piramidal
◼ Porción inferior del Conducto tirogloso
◼ De 14mm-29mm

ANATOMÍA VASCULAR
◼ A. Tiroidea superior:
◼ ACE.
◼ Ventral- Medial.
◼ Dorsal-Lateral
◼ A. Tiroidea inominada (ATM):
◼ Presente en el 17% de los pacientes
◼ Orígenes:
◼ Aorta, Subclavia, TBC, Carótida común, Torácicas
internas.
◼ A. Tiroidea inferior:
◼ Tronco tiro cervical.
◼ Anterior y posterior.
◼ V. Tiroidea superior:
◼ Yugular interna (51%).
◼ Trongo linguofacial (35.4%).
◼ Entre 1-2.5 cm del Hioides.
◼ V. Tiroidea Media:
◼ Presente en el 62% de los pacientes
◼ Orígenes:
◼ Forma un plexo detrás del m. Estreno tiroideo
frente a la tráquea junto con la V. Tiroidea inferior
◼ V. Tiroidea inferior:
◼ 60% drena a VBCI.
◼ 26% a VBCD.

DRENAJE LINFÁTICO
◼ 1er relevo ganglionar:
◼ Compartimento central.
◼ Ascendente: Nivel VI.
◼ Pretraqueales, Delfianos, paratráqueales.
◼ Decendente: Niveles VI Y VII.
◼ Traqueoesofagicos, mediastinales
superiores.
◼ 2do relevo ganglionar:
◼ Compartimentos laterales:
◼ Más comunes: Niveles III y IV
◼ Menos comunes: Niveles I, II y Va
F., Byrd, D.R.. Brookland, R.K. (2017). AJCC Cancer Staging Manueal 8th Edition. Springerlink International Publishing. 73 (873-890).

INERVACIÓN
◼ Inervación Simpática:
◼ Cadena cervical: superior, media e inferior.
◼ Parasimpática:
◼ NLS
◼ NLR.
◼ NLS
◼ Rama externa (motora):
◼ Cricofaringeo.
◼ Cricotiroideo.
◼ Tonos altos de la voz.
◼ Rama Interna (sensitiva):
◼ Laringe supraglotica.
Mohebati, A., & Shaha, A. R. (2012). Anatomy of thyroid and parathyroid glands and neurovascular relations. Clinical Anatomy, 25(1), 19-31.

NLR
◼ NLRD:
◼ Subclavia derecha.
◼ NLRI:
◼ Arco aórtico (Ligamento arterioso)
◼ Inserción: Articulación cricoaritenoidea y cuerno
inferior del cartílago tiroides.
◼ Ramas Motoras (Abducción cordal):
◼ M. Intrínsecos de la laringe.
◼ Músculos cricoaritenoideos posteriores.
◼ Rama sensitivas:
◼ Mucosa por debajo de las cuerdas vocales.
◼ Esófago.
Mohebati, A., & Shaha, A. R. (2012). Anatomy of thyroid and parathyroid glands and neurovascular relations. Clinical Anatomy, 25(1), 19-31.

HISTOLOGÍA
◼ Glándula encapsulada por tejido conectivo que
forma unidades lobulares.
◼ Cada unidad esta formada por un grupo de
folículos:
◼ Epitelio columnas, cuboidal o escamoso
dependiendo de actividad
◼ Células foliculares:
◼ Producen tiroglobulina la cual se almacena
como coloide
◼ Células parafoliculares:
◼ Células neuroendocrinas que producen
calcitonina
Lam, A. K. Y. (2017). Pathology of endocrine tumors update: World Health Organization new classification 2017—other thyroid
tumors. AJSP: Reviews & Reports, 22(4), 209-216.

PATOLOGÍA
◼ Carcinoma diferenciado:
◼ Papilar (80%).
◼ Folicular (10-20%).
◼ Hurthle (3%).
◼ Tumores borderline:
◼ Tumores foliculares de comportamiento
incierto.
◼ Tumores bien diferenciados con potencial de
malignidad incierto.
◼ Neoplasia folicular no invasiva con
caracteristicas nucleares papilares.

CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES
◼ Bien diferenciado:
◼ Bajo riesgo:
◼ Folicular.
◼ Oxifilico.
◼ Cribiforme-modular.
◼ Riesgo alto:
◼ Células altas.
◼ Células columnares.
◼ Solido.
◼ Esclerosante difuso.
◼ Pobremente diferenciado:
◼ Insular.
◼ Células largas.

CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES

CÁNCER FOLICULAR
◼ Tumor epitelial maligno con evidencia de
diferenciación folicular, carece de características
nucleares papilares.
◼ 10-15%
◼ Mujeres 5 década de la vida
◼ Áreas deficientes de Yodo
◼ Carcinoma folicular convencional:
◼ Menor incidencia de metástasis linfáticas.
◼ 20% de metástasis a distancia (pulmón y hueso).
◼ Carcinoma folicular oncocítico:
◼ Metástasis ganglionar ipsilateral
◼ Mayor tasa de recurrencia
◼ 33% de metástasis a distancia
◼ Suele presentarse en promedio 10 años mas
tarde.

EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO
EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL

FACTORES DE RIESGO
◼ Exposición a radiación ionízate de Cabeza y cuello
durante la infancia:
◼ Exposición entre 0.1 a 10 Gy antes de los 15 años
RR 7.7
◼ Radiación ambiental:
◼ Accidente de Chernobyl
◼ Pacientes menores de 5 años en 1986
◼ Áreas con dosis mayor o igual a 0.5 Gy
◼ Tumores agresivos
◼ TAC en la infancia o adolescencia:
◼ RR 1.4
◼ Por cada TAC incrementa el RR 0.16
Tronko, M. D., Bogdanova, T. I., Komissarenko, I. V., Epstein, O. V., Oliynyk, V., Kovalenko, A., ... & LiVolsi, V. A. (1999). Thyroid carcinoma in children and adolescents in Ukraine after the Chernobyl nuclear accident. Cancer, 86(1), 149-156.

FACTORES DE RIESGO
◼ Edad
◼ 53 581 pacientes en la base de datos de
Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales
(SEER)
◼ La tasa de supervivencia a cinco años
disminuyó con el aumento de la edad en el
momento del diagnóstico
◼ La supervivencia se mantuvo por encima del
90% para los pacientes <65 años en el
momento del diagnóstico
Bischoff LA, Curry J, Ahmed I, Pribitkin E, Miller JL. Is above age 45 appropriate for upstaging well-differentiated papillary thyroid cancer? Endocr Pract. 2013 Nov-Dec;19(6):995-7. doi: 10.4158/EP13029.OR. PMID: 24013977.

FACTORES DE RIESGO
◼ Tamaño del tumor
◼ Correlación comparativa del tamaño del
tumor: crecimiento extratiroideo, la
diseminación de los ganglios linfáticos y la
metástasis a distancia
◼ 500 pacientes institucionales que se
sometieron a cirugía por PTC o FTC.
◼ Riesgo mets > 20 mm, p <0.001

◼ Carcinoma Papilar:
◼ BRAF (60%)
◼ Mutación más común es V600E
◼ Asociado a extensión extratiroidea, mets
ganglionares, y enfermedad avanzada.
◼ Ocurre en 72% de enfermedad avanzada.
CARCINOGÉNESIS.
Tang, K. T., & Lee, C. H. (2010). BRAF mutation in papillary thyroid carcinoma: pathogenic role and clinical implications. Journal of the Chinese Medical Association, 73(3), 113-
128.

◼ Carcinoma Folicular.
◼ RAS (15%)
◼ Tres isoformas: NRAS, HRAS y KRAS.
◼ Papel central en transducción de señales de
receptores TK y proteína G hacia vías de
señalización MAPK y PI3K-AKT.
◼ Median diferenciación, proliferación y
supervivencia.
◼ Mutaciones producen afinidad por GTP o
inhibición de GTPasa.
◼ Activación del MAPK y PI3/AKT.
CARCINOGÉNESIS
Howell, G. M., Hodak, S. P., & Yip, L. (2013). RAS mutations in thyroid cancer. The oncologist, 18(8), 926-932.

PERFILES MOLECULARES
◼ Cohorte cáncer de tiroides papilar intratiroideo
◼ Riesgo general de recurrencia de la
enfermedad estructural durante cinco años de
seguimiento fue del 3 %
◼ Mut BRAF V600E, recurrencia del 8 %
◼ BRAF negativos, 1%
◼ El único predictor clinicopatológicamente
significativo de enfermedad persistente
después de cinco años de seguimiento fue la
presencia de BRAF V600E mutado
Elisei R, Viola D, Torregrossa L, Giannini R, Romei C, Ugolini C, Molinaro E, Agate L, Biagini A, Lupi C, Valerio L, Materazzi G, Miccoli P, Piaggi P, Pinchera A, Vitti P, Basolo F. The BRAF(V600E) mutation is an independent, poor prognostic factor for the
outcome of patients with low-risk intrathyroid papillary thyroid carcinoma: single-institution results from a large cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Dec;97(12):4390-8. doi: 10.1210/jc.2012-1775. Epub 2012 Oct 12. PMID: 23066120.

SÍNDROMES HEREDITARIOS
Rizo, P., Sierra, M. I., & Galicia-Vázquez, G. (2007). Registro hospitalario de cáncer: compendio de cáncer 2000–2004.

◼ 19-67% de los individuos asintomáticos pueden ser
diagnosticados con Nt
◼ 5-15% de éstos son de naturaleza maligna y requieren
manejo quirúrgico.
“Lesión discreta en la glándula que por imagen, y
especialmente por USG, es claramente distinta del parénquima
adyacente y cuya naturaleza (benigna o maligna) es
desconocida.”
Puede ser o no palpable.
NÓDULO TIROIDEO
Granados-García, M., Gallegos-Hernández, F., Gurrola-Machuca, H., Flores-Hernández, L., Pacheco-Bravo, I., Villavicencio-Quejeiro, M. A., ... & Vázquez-Ciriaco, S. (2018). Guía de manejo del nódulo tiroideo
y del cáncer diferenciado de tiroides de la Sociedad Mexicana de Oncología.

CLÍNICA
CPT
◼ El carcinoma papilar de tiroides, masa tiroidea asintomática (indolora).
◼ La ronquera y disfagia, 20% de los casos, indica una afectación del NLR con parálisis de las cuerdas vocales o
compresión traqueal.
◼ Las metástasis ganglionares en el cuello lateral en el 27% de los pacientes en el momento de la presentación
que se originan con mayor frecuencia de tumores en el lóbulo tiroideo ipsolateral.
◼ EF: lesión dura indolora que generalmente mide menos de 5 cm. El tumor suele ser fijo y tiene bordes
irregulares.
CA
CMT
Rahmat F, Kumar Marutha Muthu A, S Raja Gopal N, Jo Han S, Yahaya AS. Papillary Thyroid Carcinoma as a Lateral Neck Cyst: A Cystic Metastatic Node versus an Ectopic Thyroid Tissue. Case Rep Endocrinol. 2018;2018:5198297.
• Nódulo Tiroideo:
• El nódulo tiroideo habitualmente es asintomático.
• Gran cantidad de los mismos se clasifican como incidentalomas.
• Las características clínicas pueden variar dependiendo de la histología.
• Generalmente se asocian a efecto de masa.

◼ Paresia de cuerdas vocales ocurre hasta en el 8% de
pacientes con CA Tiroides.
◼ Este hallazgo sugiere enfermedad avanzada.
◼ 10 a 15% de cánceres tiroideos tienen extensión
extratiroidea.
◼ Músculos pre-tiroideos (53%).
◼ Laríngeo Recurrente (47%).
◼ Tráquea (30%).
◼ Esófago (21%).
◼ Laringe (12%).
NLR
Maniakas, A., Christopoulos, A., Bissada, E., Guertin, L., Olivier, M. J., Malaise, J., & Ayad, T. (2017). Perioperative practices in thyroid surgery: An
international survey. Head & neck, 39(7), 1296-1305.

LABORATORIOS
PFT
◼ No contribuyen al diagnóstico
de benignidad o malignidad.
◼ El cáncer tiroideo no suele
asociarse con trastornos de la
función
◼ Algunos pacientes cursan con
un hipotiroidismo que requiere
manejo
◼ Carcinoma medular de
tiroides
◼ 100 pg/ml -VPP del 100%
para el diagnóstico de
cáncer medular
◼ VPP 25% , 50 - 100 pg/ml.
◼ Cuando las características
clínicas sugieren un nódulo
maligno.
◼ Los cambios en los títulos
de tiroglobulina sérica no
facilitan ni descartan el
diagnóstico de CT
Calcitonina
TGB
Granados-García, M., Gallegos-Hernández, F., Gurrola-Machuca, H., Flores-Hernández, L., Pacheco-Bravo, I., Villavicencio-Quejeiro, M. A., ... & Vázquez-Ciriaco, S. (2018). Guía de manejo del
nódulo tiroideo y del cáncer diferenciado de tiroides de la Sociedad Mexicana de Oncología.

Tessler, F. N., Middleton, W. D., Grant, E. G., Hoang, J. K., Berland, L. L., Teefey, S. A., ... & Hammers, L. W. (2017). ACR thyroid imaging, reporting and dat
system (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS committee. Journal of the American college of radiology, 14(5), 587-595

US
Granados-García, M., Gallegos-Hernández, F., Gurrola-Machuca, H., Flores-Hernández, L., Pacheco-Bravo, I., Villavicencio-Quejeiro, M. A., ... & Vázquez-Ciriaco, S. (2018). Guía de
manejo del nódulo tiroideo y del cáncer diferenciado de tiroides de la Sociedad Mexicana de Oncología.

BAAF
◼ Sistema Bethesda para Reporte de Citopatología de
Tiroides
◼ Sistema de reporte estandarizado, basado en categorías
para muestras de aspiración con aguja fina de tiroides
◼ Seis categorías de diagnóstico:
◼ (I) No diagnóstica o insatisfactoria.
◼ (II) Benigno.
◼ (III) Atipia de significado indeterminado o lesión
folicular de significado indeterminado.
◼ (IV) Neoplasia folicular o sospechosa de una
neoplasia folicular.
◼ (V) Sospechoso de malignidad.
◼ (VI) Maligno.
Cibas, E. S., & Ali, S. Z. (2017). The 2017 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid, 27(11), 1341-1346.

BAAF
Cibas, E. S., & Ali, S. Z. (2017). The 2017 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid, 27(11), 1341-1346.

US (ADENOPATÍAS)
◼ US CUELLO
◼ Adenopatías en 20 a 31% de los casos
◼ Modifica el curso del tratamiento
quirúrgico en el 20%
◼ Tomar BAAF de ganglios mayores de 8 mm
en su diámetro menor
Haugen, B. R., Alexander, E. K., Bible, K. C., Doherty, G. M., Mandel, S. J., Nikiforov, Y. E., ... & Schuff, K. G. (2016). 2015 American Thyroid Association management guidelines
for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated
thyroid cancer. Thyroid, 26(1), 1-133

TAC
◼ TAC DE CUELLO
◼ > Especificidad que US para valorar
compartimentos centrales y laterales (77 vs 62%)
◼ Detecta enfermedad mediastinal
◼ MRI Y PET
◼ Sensibilidad de ambas es del 30 al 40%
◼ Alteración por ganglios inflamatorios (PET)
◼ Alteración por movimientos respiratorios (MRI)
•Útiles para detectar enfermedad invasora (10 al 15%)
• VPP 80%
• Disfagia progresiva
• Compromiso respiratorio
• Hemoptisis
• Crecimiento acelerado
• Cambios en la voz
• Parálisis cordal
• Tumor fijo

ESTADIFICACIÓN.

◼T1
◼T1a Menor o igual a 1 cm
◼T1b Mas de 1 cm e Igual o
menor a 2cm
ESTADIFICACIÓN.

◼T2
◼Tumor más de 2 cm pero
menos de 4 cm
ESTADIFICACIÓN.

◼T3
◼T3a Tumor mayor o igual 4cm
◼T3b Cualquier tumor con
extensión extratiroidea
ESTADIFICACIÓN.

◼T4a
◼T4a: Moderadamente avanzada
◼Afección a:
◼ Tejido subcutáneo.
◼ Laringe.
◼ Tráquea.
◼ Esófago.
◼ Laríngeo recurrente.
ESTADIFICACIÓN.

◼T4b
◼Afección a:
◼Columna vertebral
◼Invasión a fascia prevertebral
◼Encasillamiento de carótida o
vasos de mediastino

◼N
◼ NX Ganglios Regionales no
pueden ser valorados
◼ N0 Sin evidencia de metástasis
linfática regional
◼ N0a Uno o más ganglios benignos
confirmados por citología o
histología
◼ N0b No evidencia radiológica o
clínica de enfermedad ganglionar
ESTADIFICACIÓN.

◼N1a
◼Metástasis a nivel VI o VII
(pretraqueal, paratraqueal, pre-
laríngeos o mediastinales)
◼Puede ser unilateral o bilateral
ESTADIFICACIÓN.

◼NIb
◼Puede ser unilateral,
bilateral y contralateral.
◼Niveles I, II, III, IV, V o
retrofaríngeos.
M0: Sin metástasis
M1: Metástasis a distancia.
ESTADIFICACIÓN.

ESTADIFICACIÓN.
◼Grupos pronósticos de
Ca de Tiroides
Diferenciado

FACTORES
PRONÓSTICO

FACTORES PRONÓSTICO
◼ SEXO
◼ Peor pronóstico en hombres que en mujeres
◼ Riesgo de muerte por cáncer es el doble que en
mujeres
Amin, M.B., Edge, S., Greene, F., Byrd, D.R.. Brookland, R.K. (2017). AJCC Cancer Staging Manueal 8th Edition. Springerlink International
Publishing. 73 (873-890).
NCCN Thyroid Carcinoma Guidelines. Version 2.2017

FACTORES PRONÓSTICO
◼ EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA
◼ Aumenta la persistencia y/o recurrencia de
enfermedad.
◼ Disminuye supervivencia.
◼ Extensión microscópica

FACTORES PRONÓSTICO RHP
◼ Cápsula bien definida (en el 10%) es favorable
◼ Mal Pronóstico:
◼ Transformación a Anaplásico
◼ Células Altas (mortalidad a 10 años del 25%)
◼ Células Columnares (crecimiento rápido)
◼ Esclerosante Difusa (infiltra toda la glándula)
◼ Células de Hürthle
◼ Metástasis pulmonares entre el 25 y 35%
◼ Captan menos 131I (36% vs 60% del CA Papilar)
◼ Supervivencia 76% vs 85% del CA Folicular

FACTORES PRONÓSTICO RHP
◼ TAMAÑO DEL TUMOR
◼ Microcarcinomas:
◼ Mortalidad específica por cáncer cerca de cero
◼ Recurrencia del 1 al 2% en unifocales; de 4 a 6%
en multifocales.
◼ Metástasis de multifocales 20 - 60%.
◼ INVASIÓN LOCAL
◼ 10% de los carcinomas diferenciados invaden
estructuras adyacentes
◼ Puede ser microscópica o macroscópica
◼ Recurrencia es el doble en tumores localmente
avanzados
◼ 33% de pacientes con este factor fallecerá de
cáncer en una década.

FACTORES PRONÓSTICO METÁSTASIS
◼ Principal causa de muerte en CT, papilar y folicular
◼ 50% de los pacientes fallecerán en los próximos
5 años
◼ Ocurren más en CA de Células de Hürthle (35%)
◼ Más en mayores de 40 años
◼ Sitios más comunes:
◼ Pulmón (49%).
◼ Hueso (25%%).
◼ Pulmón + Hueso (15%)
◼ CNS/Otros (10%).
◼ Mal pronóstico en tumores grandes que no
concentran 131I.

ESTADIFICACIÓN DE RIESGO
Haugen, B. R., Alexander, E. K., Bible, K. C., Doherty, G. M., Mandel, S. J., Nikiforov, Y. E., ... & Schuff, K. G. (2016). 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid
Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 26(1), 1-133

EVALUACIÓN DE RESPUESTA
Respuesta
Excelente
Bioquímica
Incompleta
Estructural
Incompleta
Indeterminada
• Tiroglobulina
• AC tiroglobulina
• Imagen

EVALUACIÓN DE RESPUESTA

INDICACIONES DE RAI

INDICACIONES DE RAI
Granados-García, M., Gallegos-Hernández, F., Gurrola-Machuca, H., Flores-Hernández, L., Pacheco-Bravo, I., Villavicencio-Quejeiro, M. A., ... & Vázquez-Ciriaco, S. (2018). Guía de
manejo del nódulo tiroideo y del cáncer diferenciado de tiroides de la Sociedad Mexicana de Oncología.

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
CPT
EC % SV 5a
I 97%
II 92%
III 82%
IV 41%
CFT
EC % SV 5a
I 96%
II 89%
III 58%
IV 40%

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