Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son sarcomas poco comunes que se originan de las células marcapaso en la pared del tracto gastrointestinal. Se caracterizan por ser tumores submucosos que expresan la proteína KIT. El tratamiento para GIST localizado es la cirugía, mientras que para GIST metastásico o localmente avanzado la opción es el tratamiento con imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa del receptor KIT. La supervivencia de pacientes con GIST ha mejorado significativamente con el descubrimiento e implementación del

1. Tumores del Estroma Gastrointestinal
“GIST”
Dr. Eduardo A. Guzmán Huerta
Cirugia Oncológica
Hospital San Jose TEC de Monterrey

2. Indice
• Historia
• Bases moleculares
• Epidemiologia
• Signos y síntomas
• Estudios de imagen
• Diagnóstico
• Patologia
• Tratamiento
– Cirugia
– Quimioterapia

3. Tumores del estroma gastrointestinal
• Poco comunes
• Sarcoma mas común del tracto gastrointestinal
• Se originan de las células marcapaso de Cajal
• Foco de una intensa investigación científica
• Sirve como modelo de la terapia molecular del cáncer

4. Historia
• Entidad de reciente descubrimiento
• Anteriormente eran caracterizadas como leiomiomas,
leiomiosarcomas o leiomioblastomas
• 1998 - Hirota descubrió que la mayoría de los GIST tenían
mutaciones activadoras del proto-oncogen KIT

5. Bases moleculares
• 90 % de los GIST tienen una
mutación en el receptor KIT
• Causa una activación
independiente de la función
tirosina quinasa del receptor
KIT
• Mayor replicación celular,
proliferación y sobrevida

6. Características genéticas de las mutaciones del
GIST
Exon 11 (67%)
Exon 9 (9%)
KIT (78.5%) PDGFRA (7.5%)
Exon 12 (2%)
Exon 18 (5.5%)
Corless & Heinrich. Annu Rev Pathol. 2008;3:557-586.

7. Imatinib
Quimioterapia blanco
• Es un inhibidor molecular de la proteína KIT
• Utilizado en el tratamiento de algunas leucemias
• 2001 se descubrió que era altamente efectivo para
el GIST
• Respuestas dramáticas en pacientes con GIST
metastásico
• Aumento significativo de la sobrevida
• GIST - un paradigma en el manejo del uso de
agentes moleculares para el tratamiento del cáncer

8. Epidemiología
• Entidad de reciente descubrimiento
• En Estados Unidos se diagnostica 10 -20 casos por cada
millón de personas cada año
• Incidencia ha aumentado conforme los médicos se han
familiarizado con sus características clínicas
• Se estima que en México existen 2000 casos de GIST cada
año, muchos de ellos sin haberse diagnosticado como tal

9. Localización

10. Signos y síntomas
• Efecto de masa
– Dolor abdominal
– Nausea
– Vómito
– Saciedad temprana
– Perdida de peso
• Sangrado gastrointestinal
– Hematemesis
– Melena
• Ruptura intra-peritoneal del
tumor
– Shock hipovolémico

11. Signos y síntomas
Hallazgo
Incidental
Dan síntomas
Autopsia
69%
21%
10%
Una tercera parte de los GIST son asintomáticos

12. Signos y síntomas
Síntoma Porcentaje de los casos
Dolor abdominal 50–70%
Sangrado gastrointestinal 50%

13. Endoscopía
• Tumor móvil
• Dependiente de la
submucosa
• Mucosa sin alteraciones
• Imagen endoscópica
característica

14. Pared gástrica normal
El GIST se origina en el tejido
mesenquimal por debajo de la mucosa
El adenocarcinoma del estómago se
origina en la mucosa

15. Biopsia
• No se recomienda la biopsia en los tumores que
tengan la apariencia de ser quirúrgicamente
resecables
– Puede no ser diagnóstica
– Riesgo de ruptura tumoral
– Riesgo de sangrado tumoral
• En pacientes con cáncer metastásico o localmente
avanzado se realiza una biopsia guiada por
endoscopia

16. Radiologia
• Masa bien circunscrita dependiente de la pared intestinal con
crecimiento exofítico
• La tomografía axial computarizada es el mejor estudio inicial
• La tomografía por emisión de positrones es un estudio muy
sensible
• Los GIST muestran captación en el PET

17. Tomografia axial computarizada

18. Tomografia por emision de positrones

19. Diagnóstico patológico
• Macroscópicamente
– Tumores dependientes de la
submucosa
– Bordes bien definidos
– Mucosa normal

20. Nilsson B et al. Cancer. 2005;103:821-829.
GIST
Leiomyoma
Leiomyosarcoma
Leiomyoblastoma
Otros
7%13%
18%
34%
28%
N = 600
60 % de los tumores que hoy se identifcan como GIST fueron
clasificado como otros tumores

21. Diagnostico patológico
• En Hematoxilina y Eosina demuestran características celulares
concordantes con tumores de musculo liso
• El diagnostico se basa en estudios de imnohistoquimica para
la proteína KIT (CD117)

22. Riesgo de diseminación
• Todos los GIST son potencialmente malignos
• Riesgo de diseminación depende de
– Tamaño
– Localización
– Numero de mitosis por 50 campos de alto poder
Raut and Ashely. J Gastrointestinal Surgery 2008

23. ¿Cuál es el riesgo de que un GIST sea maligno?
Tamaño de tumor
(cm)
Numero de mitosis
por cada 50 campos
Riesgo muy bajo < 2 cm < 5
Riego bajo 2 – 5 cm <5
Riesgo intermedio < 5 cm
5 -10 cm
6 – 10
< 5
Riesgo alto 5 cm
10 cm
Cualquiera
5
Cualquiera
> 10
Fletcher et al. Hum pathol 2002

24. Tratamiento
• GIST localizado
– Cirugía
• GIST localmente avanzado
– Considerar imatinib neoadyuvante
– Cirugía
• GIST metastasico
– Imatinib

25. GIST localizado
Principios oncológicos de la cirugia
• Resección con márgenes negativos
• Evitar disecar adyacente al tumor
• Evitar romper el tumor
• Intentar obtener márgenes mayores a 1 cm
• No es necesario obtener márgenes muy
amplios
• No es necesario realizar una linfadenecomía
• Se puede realizar por laparoscopia

26. Riesgo de recurrencia depues de cirugia
para GIST localizado
DeMatteo RP et al. Cancer. 2008;112:608-615.
40 % de lo pacientes que se tratan con una resección completa
van a tener una recurrencia en un periodo de 5 años
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 Year 2 Years 5 Years 10 Years
Sobrevidalibrede
recurrencia,%
Antes del Imatinib

27. Resultados oncológico de cirugía para
GIST
• Sobrevida solo con cirugia
• Antes del Imatinib
DeMatteo et al. Ann Surg. Enero 2000
Antes del Imatinib

28. Factores de riesgo para recurrencia en GIST
DeMatteo RP et al. Cancer. 2008;112:608-615.
Las probabilidades de recurrencia local se relacionan directamente con
el numero de mitosis, el tamaño tumoral y la localizacion del tumor
Localizacion del
tumor
Tamaño
tumoral
Numero de
mitosis

29. Tratamiento adyuvante
• Estudios clínicos han demostrado la utilidad del tratamiento
adyuvante para selectos grupos de pacientes con GIST
totalmente resecado
• Aquellos con mayores probabilidades de recurrencia
– Tumores mayores de 10 cm
– Tumores con más de 5 mitosis por 50 campos de alto poder
– Tumores de localización fuera del estómago
DeMatteo et al. The Lancet 2009

30. Estudio de fase 3 adyuvante (ACOSOG
Z9001)
Imatinib
(400 or 800
mg/d)
Seguimiento
Placebo
(por 1 año)
Imatinib
(400 mg/d or
1 año)
Recurrencia
Recurrencia
Reseccion de
GIST > 3 cm
DeMatteo et al. The Lancet 2009

31. ACOSOG z 9001
Sobrevida libre de enfermedad a1 año
•Imatinib 97 %
•Placebo 83 %
•P < 0.0001
DeMatteo et al. The
Lancet 2009

32. ACOSOG z 9001
Sobrevida libre de
enfermedad
GIST 3 a 6 cm
Imatinib Vs Placebo
p=0.11
Sobrevida libre de
enfermedad
GIST greater than 10 cm
p<0.0001

33. Riesgo de metástasis o muerte por GIST
completamente resecado
Miettinen et al. Semin diagn path 2006
<

34. GIST localmente avanzado
• Tumores mayores de 10 cm o adyacentes a otros órganos
• El 85 % de los tumores responden al imatinb
• Considerar el uso de imatinib en el tratamiento neoadyuvante
de estos casos
• Después realizar la cirugía en caso de respuesta tumoral

35. GIST metastásico
• El imatinib es el tratamiento de elección en primera línea en
los pacientes con GIST metastásico
• El 85% de los pacientes responden inicialmente al imatinib
• El imatinib bloquea la función tirosina quinasa del receptor
KIT activado

36. ¿Que hacer en caso de progresión tumoral?
• Analisis mutacional
• La mutación mas común se localiza en el exon 11
– Cambiar a Sunitinib
• La segunda mutación mas frecuente esta en el exon 9
– Aumentar dosis de imatinb a 800 mg por dia

37. GIST con mutaciones del
Exon 9 requieren una
mayor dosis de imatinib
Heinrich et al. Journal of clinical
oncology. November 2008

38. Pronóstico
• Ha mejorado significativamente a partir del descubrimiento
del Imatinib
• Depende de la presencia de factores de riesgo así como la
respuesta tumoral a la quimioterapia blanco
• La sobrevida media de pacientes con GIST metastásico es
aproximadamente 34 meses

39. Resumen
• Los tumores estromales gastrointestinales son una entidad de
reciente descubrimiento
• Su localización mas frecuente es en el estomago
• Se caracteriza por tumor en la sub-mucosa
• El diagnostico se basa en la identificación de cKIT en las
pruebas de immuno-histoquímica
• Todos los GIST se consideran como potencialmente malignos

40. Resumen
• El tratamiento del GIST localizado es cirugía respetando los
criterios oncológicos
• EL GIST metastásico responde al tratamiento con Imatinib
• Pacientes selectos con GIST localizado se pueden beneficiar
del tratamiento con Imatinib adyuvante
• La sobrevida de pacientes con GIST metastásico a mejorado
considerablemente

41. ¿Cuándo debo de sospechar un GIST?
• Cuando encuentro un tumor localizado por debajo de la
mucosa del intestino
• Cuando encuentro un tumor con immunohistoquimica
positiva para cKIT

42. ¿Cómo debo manejar a un paciente con
un probable GIST?
• Primero estadificarlo bien
• Si esta localizado hacer una resección con márgenes amplios
• Si es metatásico, iniciar tratamiento con imatinib

43. Conclusión
• Es importante identificar a los pacientes con GIST
en base a sus caracteristicas clínicas e
histopatológicas
• Este cáncer puede curarse con un manejo
oncológico adecuado

44. Gracias
Dr. Eduardo A. Guzmán Huerta