Glaucoma sin hipertensión ¿quién es el culpable?
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- 1. Dra. Jessica Rodríguez López Fellow de primer año de Glaucoma 21 de febrero de 2024
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- 4. Caso Clínico
- 5. Femenino 43 años de edad • Primera visita Octubre 2021 (41 años de edad) • Motivo de consulta: referida por “sospecha de daño glaucomatoso severo en OD” Antecedentes patológicos • AHF: padre con retinopatía diabética • APP no referidos, alergias negadas • Tratamiento con Krytantek BID en AO desde hace un mes
- 6. Síntomas oculares • OD Disminución de la visión lejana y síntomas de superficie, 6 meses de evolución • OI asintomático Tratamiento actual • Krytantek BID AO
- 7. Exploración oftalmológica 04/10/2021 OJO DERECHO OJO IZQUIERDO AV 20/25 (NMAE) 20/20 IOP (ORA) 17:54 h 11.7/9.7 mm Hg 12.4/10.1 mm Hg IOP (Goldmann) 18:25 h 9 mm Hg 6 mm Hg IOP (Rebote) 18:30 h 7.7 mm Hg 8.4 mm Hg SA BUT 6” QPS 60% de predominio inferior CAF, VH III. Pigmento iridiano en cápsula anterior con disposición vertical central Shaffer 4 en 360º Shaffer 3 en 360º FO 0.8 x 0.8, vasos en bayoneta, ceja neural superior ausente 0.65 x 0.65 Autorefracción -0.50 - 0.25 x 158º (S.E. -0.75) -0.00 - 0.75 x 162º (S.E. -0.50)
- 9. PIO meta • OD 15 mm Hg OI 20 mm Hg Mismo manejo • AO Krytantek BID, Lagricel QID Batería completa de glaucoma Prueba exhaustiva de la PIO
- 10. OD
- 11. OI
- 12. OD OI
- 13. OD
- 17. OS OD PanoMap Analysis: Right Eye Signal Strength: Technician: 10/10 Operator, Cirrus 9/10 86 µm Inferior RNFL Thickness 81 µm Superior RNFL Thickness 70 µm Average RNFL Thickness 0.491 mm³ Cup Volume 0.78 Vertical C/D Ratio 0.80 Average C/D Ratio 0.76 mm² Rim Area 2.17 mm² Disc Area Macular Thickness 50 Minimum GCL + IPL Thickness 57 Average GCL + IPL Thickness RNFL Thickness GCL + IPL Combined GCA and RNFL Deviation Map 50 Minimum GCL + IPL Thickness 57 Average GCL + IPL Thickness GCL + IPL 50 Minimum GCL + IPL Thickness 57 Average GCL + IPL Thickness GCL + IPL
- 18. OS OD PanoMap Analysis: Left Eye Signal Strength: Technician: 10/10 Operator, Cirrus 10/10 134 µm Inferior RNFL Thickness 172 µm Superior RNFL Thickness 114 µm Average RNFL Thickness 0.347 mm³ Cup Volume 0.57 Vertical C/D Ratio 0.69 Average C/D Ratio 1.15 mm² Rim Area 2.14 mm² Disc Area Macular Thickness 82 Minimum GCL + IPL Thickness 87 Average GCL + IPL Thickness RNFL Thickness GCL + IPL Combined GCA and RNFL Deviation Map
- 19. OS OD Pachymetry Analysis : Pachymetry 46 Central Thickness (µm) -2 Min-Median (µm) 3.5 Y Min (mm) 29 Minimum Thickness (µm) 499 Central Corneal Thickness (µm) -38 Pachy Min-Median (µm) -875 Y Min (µm) 489 Minimum Thickness (µm) 3 - 55 46 30 7.0-9.0 1 -4 49 45 37 5.0-7.0 -1 -3 48 45 43 2.0-5.0 - - 47 46 45 0.0-2.0 SN-IT (µm) S-I (µm) Max. (µm) Avg. (µm) Min. (µm) Range (mm) 97 67 658 576 501 5.0-7.0 62 50 604 530 489 2.0-5.0 - - 526 504 489 0.0-2.0 SN-IT (µm) S-I (µm) Max. (µm) Avg. (µm) Min. (µm) Range (mm) 46 Central Thickness (µm) -5 Min-Median (µm) 4.9 Y Min (mm) 31 Minimum Thickness (µm) 498 Central Corneal Thickness (µm) -35 Pachy Min-Median (µm) -615 Y Min (µm) 490 Minimum Thickness (µm) -6 -12 52 45 33 7.0-9.0 -1 -7 49 45 37 5.0-7.0 -1 -4 48 46 41 2.0-5.0 - - 47 46 45 0.0-2.0 SN-IT (µm) S-I (µm) Max. (µm) Avg. (µm) Min. (µm) Range (mm) 90 70 660 573 504 5.0-7.0 57 43 592 528 490 2.0-5.0 - - 524 502 490 0.0-2.0 SN-IT (µm) S-I (µm) Max. (µm) Avg. (µm) Min. (µm) Range (mm) Epithelial Thickness OD Epithelial Thickness OS Pachymetry OS Pachymetry OD Pachymetry OD OS Epithelial Thickness
- 20. iCare Home 24 hrs – Octubre 2021 18 6 11.7 3.3 17 7 11 3.6 15/10/2021 06:33 15/10/2021 09:34 15/10/2021 15:40 15/10/2021 15:41
- 21. Prueba de sobrecarga hídrica 15/10/2021
- 22. Perfil exhaustivo de la PIO iCare Home 24 hrs OD OI PIO más baja 6 mm Hg 7 mm Hg PIO más alta 18 mm Hg 17 mm Hg Diferencia 12 mm Hg 10 mm Hg Variación 200% 142% PIO media 11.7 mm Hg 11 mm Hg Sobrecarga Hídrica OD OI PIO basal 7.4 mm Hg 9.4 mm Hg PIO más alta 11.3 mm Hg 9.9 mm Hg Diferencia 3.9 mm Hg 0.5 mm Hg Variación 52% 5% Resultado (+) (-)
- 23. 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24/08/21 29/09/21 04/10/21 15/10/21 14/06/22 Ojo derecho Ojo izquierdo Meta OI Meta OD AO Krytantek BID OD Prueba de sobrecarga hídrica positiva AO Fluctuaciones amplias en iCare 24h Se actualiza PIO meta de OD AO Gaap QD OD Krytantek BID OD GPAA de tensión normal VS extinto OI sospecha de glaucoma IOP meta OD 15 mm Hg OI 20 mm Hg Tratamiento AO Gaap QD OD Krytantek BID Repetición de campos visuales MAPA + Doppler carotídeo Visita para repetir CVs
- 24. Exploración oftalmológica 22/12/2023 OJO DERECHO OJO IZQUIERDO AV 20/20 20/20 IOP (Goldmann) 11:06 h 13 mm Hg 9 mm Hg SA BUT 3” QPS 30% de predominio inferior Resto sin cambios Autorefracción -0.00 - 0.25 x 174º (S.E. -0.25) +0.75 - 0.25 x 110º (S.E. +0.75)
- 25. 15/10/2021 Fotografía de polo posterior OD 22/12/2023
- 26. 15/10/2021 Fotografía de polo posterior OI 22/12/2023
- 27. CV 24-2 OD 22/12/2023 CV 24-2 OD 25/10/2021
- 28. CV 24-2 OI 22/12/2023 CV 24-2 OI 25/10/2021
- 29. OD
- 33. OS OD PanoMap Analysis: Right Eye Signal Strength: Technician: 10/10 Operator, Cirrus 9/10 86 µm Inferior RNFL Thickness 81 µm Superior RNFL Thickness 70 µm Average RNFL Thickness 0.491 mm³ Cup Volume 0.78 Vertical C/D Ratio 0.80 Average C/D Ratio 0.76 mm² Rim Area 2.17 mm² Disc Area Macular Thickness 50 Minimum GCL + IPL Thickness 57 Average GCL + IPL Thickness RNFL Thickness GCL + IPL Combined GCA and RNFL Deviation Map 22/12/2023 15/10/2021
- 34. OS OD PanoMap Analysis: Left Eye Signal Strength: Technician: 10/10 Operator, Cirrus 10/10 134 µm Inferior RNFL Thickness 172 µm Superior RNFL Thickness 114 µm Average RNFL Thickness 0.347 mm³ Cup Volume 0.57 Vertical C/D Ratio 0.69 Average C/D Ratio 1.15 mm² Rim Area 2.14 mm² Disc Area Macular Thickness 82 Minimum GCL + IPL Thickness 87 Average GCL + IPL Thickness RNFL Thickness GCL + IPL Combined GCA and RNFL Deviation Map 22/12/2023 15/10/2021
- 36. MAPA Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial • Estudio interpretable: lecturas válidas 62/29 (89.9 %) • No presenta alteraciones • Caída fisiológica de la PA durante el sueño dentro del rango • DIP nocturno • SYS 12.5 % • DIA 18.18 %
- 37. 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24/08/21 29/09/21 04/10/21 15/10/21 14/06/22 22/12/23 29/12/23 Ojo derecho Ojo izquierdo Meta OI Meta OD AO Krytantek BID OD Prueba de sobrecarga hídrica positiva AO Fluctuaciones amplias en iCare 24h Se actualiza PIO meta de OD AO Gaap QD OD Krytantek BID OD GPAA de tensión normal Moderado / Severo OI sospecha de glaucoma IOP meta OD 14 mm Hg OI 20 mm Hg Tratamiento AO Gaap QD OD Krytantek BID
- 38. Discusión
- 40. • Grupo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica típica • Que se asocia a pérdida visual • Aunque el aumento de la PIO es uno de los principales factores de riesgo, su presencia o ausencia no influye en la definición de la enfermedad • Grupo de neuropatías ópticas progresivas • Caracterizadas por una apariencia excavada del disco óptico, a menudo descrita como en forma de copa • Junto con la pérdida de células ganglionares de la retina y sus axones • Y la correspondiente pérdida de visión • La PIO elevada es un factor de riesgo mayor McCannel, C. A., & Bhatti, M. T. (2022). The Basic and Clinical Science Course of the American Academy of Ophthalmology: The 50th Anniversary of a Unicorn Among Medical Textbooks. JAMA ophthalmology, 140(3), 225-226. Glaucoma Sin embargo, una gran proporción de pacientes con GPAA tienen una PIO dentro del rango estadísticamente normal
- 41. Glaucoma • Grupo heterogéneo de neuropatías ópticas • Degeneración progresiva de las células ganglionares de la retina • Atrofia correspondiente del nervio óptico • Patrón distintivo de pérdida del campo visual • Presión intraocular elevada es un factor de riesgo significativo Sun Y, Chen A, Zou M, et al Time trends, associations and prevalence of blindness and vision loss due to glaucoma: an analysis of observational data from the Global Burden of Disease Study 2017. BMJ Open 2022;12:e053805. doi: 10.1136/bmjopen-2021-053805
- 42. Glaucoma de tensión normal • 1857 Von Graefe, condición con excavación típica glaucomatosa con PIO dentro del rango estadísticamente normal • 1980 “Condición que consiste en un disco glaucomatoso típico y cambios correspondientes en el campo visual, ángulo abierto en la gonioscopia y PIO dentro del rango “normal” CONTROVERSIA Características Definición Relación PIO y cambios estructurales + funcionales “Glaucoma primaioro de ángulo abierto con neuropatía óptica progresiva y defecto(s) del campo visual, a pesar de una PIO máxima no tratada por debajo de 21 mm Hg” Mallick J, Devi L, Malik PK, Mallick J. Update on Normal Tension Glaucoma. J Ophthalmic Vis Res. 2016 Apr-Jun;11(2):204-8. doi: 10.4103/2008-322X.183914. PMID: 27413503; PMCID: PMC4926570
- 43. • Epidemiología • Mujeres • Japón • Edad más avanzada que GPAA • Genética • Polimorfismo del receptor de endotelina • Gen OPA (Optic atrophy type 1) • Mutación del gen de optineurina GPAA NTG PIO 21 mm Hg PIO Factores independientes de la PIO Mallick J, Devi L, Malik PK, Mallick J. Update on Normal Tension Glaucoma. J Ophthalmic Vis Res. 2016 Apr-Jun;11(2):204-8. doi: 10.4103/2008-322X.183914. PMID: 27413503; PMCID: PMC4926570
- 44. PATOGENIA PIO Disfunción / Irregularidad vascular • Isquemia, fenómenos de Raynaud, migraña Factores cardiovasculares: hiper o hipotensión arterial (nocturna), arritmias cardíacas Episodio de isquemia aguda (shock) Isquemia crónica (enfermedad obstructiva arterial) Síndrome de apnea obstructiva del sueño Presión translaminar Mallick J, Devi L, Malik PK, Mallick J. Update on Normal Tension Glaucoma. J Ophthalmic Vis Res. 2016 Apr-Jun;11(2):204-8. doi: 10.4103/2008-322X.183914. PMID: 27413503; PMCID: PMC4926570
- 45. FACTORES DE RIESGO Edad (suelen ser mayores) Sexo (mujeres) Historia familiar Espesor corneal central menor Alteraciones de la regulación vascular Hipotensión arterial sistémica: descensos nocturnos Síndrome de apnea obstructiva del sueño Enfermedades autoinmunes Presión translaminar Miopíamagna Localización de las zonas vasculares limítrofes Watesrhed Mallick J, Devi L, Malik PK, Mallick J. Update on Normal Tension Glaucoma. J Ophthalmic Vis Res. 2016 Apr-Jun;11(2):204-8. doi: 10.4103/2008-322X.183914. PMID: 27413503; PMCID: PMC4926570
- 46. • Buscan una reducción del 30% de PIO • No se enfoca en un tratamiento particular • Objetivo primario reducir (no comparar) • No se usó medicamento con posible efecto vasoactivo que pudiera afectar al nervio óptico por otro mecanismo • 35% del grupo control demostró progresión VS • 12% del grupo con tratamiento PIO • Forma parte de la patogénesis • Se estimó que su reducción tiene un beneficio en NTG
- 47. • Presión de perfusión diastólica = Presión arterial diastólica – PIO • Su reducción se asocia a un marcado aumento de la prevalencia de daño glaucomatoso • La HTA (aumento de la resistencia periférica de pequeños vasos) produce un aumento muy modesto de la PIO
- 48. • 51 individuos con apnea VS 40 pacientes control sanos • 3 de 51 sanos (5.9 %) desarrollaron NTG frente a 0 del grupo control • Patogenia: hipoxia, cambios del tono vascular, aumento de agregación plaquetaria • La prevalencia de TNG en portadores del síndrome de apnea obstructiva del sueño es mayor que en la población normal Sergi, Margherita, et al. "Prevalence of normal tension glaucoma in obstructive sleep apnea syndrome patients." Journal of glaucoma 16.1 (2007): 42-46.
- 49. • 3126 participantes: • 86 glaucomatosos 2.8% • 1182 apnea obstructiva del sueño 37.8% • Riesgo intermedio a alto de apena obstructiva del sueño tiene 50% más de probabilidad de tener glaucoma vs los de riesgo bajo (p = 0.019) • Modificado por etnicidad = Malayos con riesgo doble Mehta, Anjali, et al. "Association between risk of obstructive sleep apnea and glaucoma: The Singapore epidemiology of eye diseases study." Journal of Glaucoma 31.12 (2022): 935-940.
- 50. Diagóstico diferencial PSEUDOGLAUCOMAS • Simuladores de excavación glaucomatosa • Discos grandes • Anomalías congénitas • AION • Tumores orbitarios que comprimen quiasma o nervio • *LESIONES ANTERIORES DEL NERVIO (TCE o shock resuelto) GLAUCOMAS CON HTO • Interpretación sesgada de la tonometría (paquimetría) • Variaciones de la PIO (descartar con curva y pruebas provocadoras) • HTO en remisión: por uso de corticoides, uveítis, dispersión pigmentaria • GPAA en tratamiento con BB sistémicos
- 51. Matlach, Juliane, et al. "Investigation of intraocular pressure fluctuation as a risk factor of glaucoma progression." Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ) 13 (2019): 9. • 240 ojos de 120 pacientes con GPAA • Progresión medida en CV con defectos reproducibles en al menos 3 exámenes o aumento del área de la copa en HRT • La fluctuación a corto plazo se asoció con la progresión del glaucoma (p < 0.0001) • Así como la PIO máxima (p < 0.0001)
- 52. Conclusiones
- 53. • El glaucoma comprende un grupo de enfermedades de causa multifactorial • Una historia clínica (con anamnésis exhaustiva dirigida) y evaluación oftalmológica detallada es de fundamental importancia para realizar un adecuado abordaje diagnóstico • Tomar en cuenta TODOS los factores de riesgo: hipertensión arterial, la hipotensión arterial, migraña, apnea obstructiva del sueño, diabetes mellitus…
- 54. • Es esencial una valoración integral y colaboración multidisciplinaria para el manejo de pacientes con glaucoma y sus enfermedades sistémicas • La gestión del riesgo vascular es crucial para el tratamiento del glaucoma y la prevención de la progresión del daño ocular • El uso combinado de los diferentes métodos para medir y detectar las fluctuaciones de la PIO puede ser clave para la toma de decisiones terapéuticas