hipoxemia refractaria

1. HIPOXEMIA REFRACTARIA
Maria Alejandra Jaimes Maya
Fisioterapeuta

2. El compromiso de los índices
de oxigenación en pacientes
en estado critico bajo VM es
una complicación muy
frecuente
Generalmente cuando es
documentado a tiempo y su
manejo es el acertado casi
nunca se constituye como
causa directa del descenso.
Evaluación adecuada de los
índices de oxigenación y
ventilación debe ser de un
profundo análisis y
razonamiento precoz
Minimizar la probabilidad
directa de fallecimiento

3. HIPOXEMIA REFRACTARIA
Termino utilizado muy a menudo al interior de la UCI
Muchas veces se sobre valora:
• SaO2
• desconociendo los parámetros obteniendo a partir del shunt
• Contenidos arteriovenosos de oxigeno
• Índice global de injuria pulmonar
principales mecanismos generados de la misma alteración severa de la oxigenación

4. Perfusión tisular de O2 - es
derivada del gasto cardiaco
Muchas de las
intervenciones de la VM
convencional originan -
colapso en la fosa cardiaca
Incremento de las presiones
de fin de lleno de ventrículo
izquierdo y disminución de la
post carga de la perfusión
coronaria

5. Frecuente que se presente en el escenario del incremento de presiones de la vía aérea
• compromiso severo e la mecánica ventilatoria
• Peep altos
• Alta utilización de FIO2 > 80%,
Anteriormente estos parámetros se tenían en cuenta para el inicio de la inversión de la
relación I:E, logrando en la mayoría de los casos recuperación de la oxigenación
Estrategias convencionales como ventilación protectora
Modificación de la ecuación de volumen minuto alveolar.

6. presión de la vía
aérea por
encima de
60cmH2O,
Peep >
15cmH20,
mecánica
ventilatoria <
40,
FIO2 sobre 80%,
Punto de
partida para la
prolongación de
la pausa
inspiratoria.

7. La teoría de la deformidad y del estrés, propuesta por
GATITNONI en el 2006, planteo un punto de partida
importante para el entendimiento de funciones
interdependientes entre corazón pulmón las cuales
hasta el momento no se habían identificado, así como
la aplicación de modelos funcionales para el
movimiento de los gases a nivel pulmonar.

8. STRESS
La aplicación de volumen corriente genera distención de la vía aérea
terminal constituyéndose en un factor de estrés continuo sobre la pared
alveolar dicho estrés puede llegar a permear la pared del alveolo,
originando efusión hidrostática seguida del incremento en la
concentración de proteínas en la unidad alveolo capilar, con la
consiguiente elevación de la presión coloidosmotica y el compromiso
directo sobre la disfunción, oxigenación y ventilación.

9. STRAIN
La otra parte de la teoría de GATINONI se fundamento en la característica
de deformabilidad del pulmón lograda a partir de la matriz del colágeno en
una proporción del 90%, y del 10% para la elastina lo cual es suficiente
para generar relación armónica entre elastansia y compliance permitiendo
una estrecha continuidad con la capacidad funcional residual.

10. En la actualidad se
reconocen nuevo
movimientos de los gases a
nivel pulmonar a expensas
de los cuales se puede lograr
una adecuada oxigenación
El movimiento de gases a
nivel pulmonar durante la
oscilación de alta frecuencia
se lleva a cabo en los
compartimientos pulmonares
de las vías aéreas
proximales, intermedias y
distales de diferentes
maneras y de acuerdo a
principios particulares de
convección,
arremolinamiento , de
difusión y la aplicación del
principio de pendel ufft

11. PROXIMAL
• El volumen de
convección es el
volumen generado por
el principio de
inertancia el cual vence
la resistencia central
presentada en los
comportamientos
pulmonares de la vía
aérea proximal.
INTERMEDIA
• Se origina la mezcla de gases
de acuerdo a los perfiles de
velocidades simétricas y
asimétricas. Como resultado
de una morfología de curva
constituyendo el efecto de
dispersión de Taylor y
movimiento de
arremolinamiento que hacen
q las partículas de gas
transcurran adheridas a la
pared de la vía aérea
DISTAL
• Distalmente el gas
difunde por el principio
de pendeluft facilitando
el mantenimiento de la
tensión superficial del
alveolo y asegurando la
distribución equitativa
de acuerdo a la
presentación de
ramificaciones,

12. Otra estrategia en la
hipoxemia refractaria es la
utilización de
INSUFLACIÓN DE GAS
TRAQUEAL fundamentada
en su flujo constante y el
flujo desacelerante en la
VMC , la limitante de la
CFR para ejercer
reclutamiento y la facilidad
de lavado de la vía aérea

13. INSTAURACION DE VENTILACION MECANCIA CON
ALTAS FRECUENCIAS
FIO2: Igual
programación que en
la vm convencional P MEAN VA: es el
parámetro mas
importante, puesto
que de ella deriva el
punto de equilibrio
entre el
reclutamiento y la
atelectasia,
evaluándose sobre
distensión con
atrapamiento de aire
por medio de Rx de
tórax.
Volumen corriente
420ml, sin peep
P MESETA:
14CMH2O
PICO
16CMH2O
P MEDIA
3CMH2O
Por cada 100ml de
Volumen corriente sin
peep
P MESETA
reduce entre
2 – 3CMH20
Por cada reducción de
200ml sin peep
P MESETA
reduce hasta
6CMH20
Entre mayor sea el gradiente entre el volumen exhalado y el volumen aportado
mayor la presión generada con el consiguiente lavado de la va, en manifiesto de IGT

14. INSTAURACION DE VENTILACION MECANCIA
CON ALTAS FRECUENCIAS
Frecuencia: entre 35 y 50 RPM adecuando velocidad de flujo para obtener relación I:E simétrica
Principio de inertancia: la inertancia es un componente de la impedancia junto a la compliance y a
la resistencia cuya importancia radica en la capacidad de modificar la densidad de un gas lo cual
genera incremento de la frecuencia del mismo por unidad de tiempo dando origen a un volumen
de convección que facilite el vencimiento de la resistencia de la parte central en los
compartimentos pulmonares de la vía aérea proximal, todo esto asociado a la administración de
insuflación de gas traqueal, FAVORECIENDO TURBULENCIAS, FRENO ESPIRATORIO, PEEP NO
MECÁNICO Y RECLUTAMIENTO

15. INSTAURACIÓN DE IGT
El flujo desacelerante de la VMC , el flujo continuo del gas traqueal , la modificación de los flujos,
presiones y el lavado de la VA son la piedra angular para el entendimiento de la IGT
Por encima de 5lpm el gas traqueal puede comprometer el flujo inspiratorio del ventilador, con lo
que el incremento del flujo se deberá realiza de forma cuidadosa y de manera paulatina con base
en la monitoria continua de la VM
La mezcla de los gases genera en la VA intermedia turbulencia las cuales condicionan freno
respiratorio, y generan PEEP ocasionando reclutamiento y mejorando la oxigenación

16. INSTAURACIÓN DE IGT
Evaluación
• Realmente mi paciente esta en hipoxemia refractaria
• He agotado todas las posibilidades convencionales para el
mejoramiento de la oxigenación
• Tiene mi paciente SDRA
• He prefijado PEEP por P/ T
• He prefijado PEEP por meseta
• He prefijado PEEP por FIO2

17. INSTAURACIÓN DE IGT
APLICACIÓN
• Implementación de VM
• Utilización de ventilador PB 840
• FR entre 40 y 60
• PEEP entre 5 y 7 cmh20
• Meseta tolerable a 30
• Morfología de la curva según tolerancia a la presion de VA con curva
cuadrática o sinusoidal
• Relación I:E simétrica obtenida a partir del mantenimiento de la proporción
de la velocidad de flujo y de la frecuencia

18. INSTAURACIÓN DE IGT
APLICACIÓN
• Implementación de GT
• Preparación de sonda de succión cerrada
• Ubique fuente alterna de O2
• Verifique q la succión cerrada este herméticamente sellada
• Avance la sonda hasta el tercio distal del tubo orotraqueal
• Evalué que no se modifique gravemente los parámetros del ventilador (P -F)
• Documente que el ventilador no gatille, si esto sucede retire inmediatamente la sonda
hasta que el flujo se normalice
• Incremente paulatinamente el litraje de oxigeno de la fuente alterna hasta máximo 5 LPM
• Evalué en cada incremento del litraje presión, flujo y curvas

19. INSTAURACIÓN DE IGT
Control
• Tome gases arteriales a los 30- 40 min de iniciada la estrategia
• Determine el grado de acidemia respiratoria
• Si PH es menor a 7.1 y PaCO2 mayor a 80mmhg inicie
bicarbonato y modifique Hertz
• Si existe descarga adrenérgica, hipertensión endocraneana
determine el grado de acidemia respiratoria reponga
bicarbonato y modifique Hertz

20. INSTAURACIÓN DE IGT
Succión
• Si el incremento de la presión de la VA esta por encima
de lo contemplado y a pesar de reajustar parámetros,
contemple succionar. Recuerde el paciente en
estrategia de rescate con protección pulmonar mas
IGT esta reclutado y generalmente no requiere
perdida del sello hermético de la va para intervenir.