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1. PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE
LA EXHALACIÓN
PEEP
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Catedrática Ingrid Herrera

2. INTRODUCCIÓN
• La presión positiva al final de la espiración (PEEP: Positive End Expiratory
Pressure)
• Es un parámetro utilizado ampliamente durante la ventilación mecánica,
desde que fue propuesto y sustentado en 1.938 por Barach, como
herramienta terapéutica adyuvante en el manejo de eventos patológicos
en los que, la Capacidad Funcional Residual (CFR) se encuentra
comprometida.

3. DEFINICIÓN
➢Presión positiva al final de la exhalación
durante la ventilación mecánica.
Las meta es:
➢Mejorar la oxigenación tisular.
➢Mantener una Pa02 arriba de 60mmHg,
una saturación arriba de 90% con un
FI02 menor de 40%.
➢Mantener abierta la CFR durante la
ventilación mecánica.
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4. • Los alvéolos son estructuras poliédricas, tridimensionales,
que se comportan físicamente como esferas elásticas.
• El mantenimiento de su apertura es indispensable en el
proceso de intercambio gaseoso, en el que además debe
coexistir, en condiciones ideales, una perfusión
equivalente, para conformar una unidad alvéolo capilar
funcional.
• Si la ventilación se encuentra disminuida perfusión
determinará la aparición de unidades de espacio muerto.
se conformará una unidad de corto circuito (shunt),
mientras que la disminución de la
• Estas situaciones conducen invariablemente a deterioro
gasométrico, puesto que, la relación ventilación perfusión
(V/Q), se alterará al alejarse de su valor promedio normal
(0.8 – 1).

5. • Fisiológicamente la apertura alveolar es
mantenida mediante la combinación de
diversos factores, entre los que, el
factor surfactante, la interdependencia
alveolar, el volumen residual y la
presión alveolar de Nitrógeno, son de
capital importancia.
• Adicionalmente el suspiro y el bostezo
promueven el reclutamiento alveolar
durante la ventilación espontánea.
• En la ventilación mecánica con presión
positiva inspiratoria (PPI), el equilibrio
fisiológico que mantiene la apertura
alveolar se altera notablemente.
• Aunque, la PPI, favorece el llenado
alveolar, su carácter no-fisiológico
modifica los factores promotores de la
apertura, de la siguiente manera:

6. • 1. La inversión de las condiciones
normales de presión intratorácica obra
en contra de la transmisión de presión
negativa intrapleural a estructuras
alveolares, puesto que, la presión se
hace positiva, lo que determina una
sustancial alteración en la
interdependencia alveolar normal.
• Si coexiste patología pleural (neumo o
hemotórax) la situación se agravará.
• No obstante, los alvéolos bien
ventilados derivan parte de su volumen
a unidades vecinas subventiladas, lo
cual minimiza las posibilidades de
colapso.

7. • 2. Por dinámica de fluidos, los gases inspirados
se encauzan principalmente hacia las vías
aéreas que ofrezcan menor resistencia, en este
caso, hacia zonas bien ventiladas, lo cual
potenciará las posibilidades de colapso en
zonas mal ventiladas.
• 3. La utilización de altas concentraciones de
oxígeno, usualmente requeridas en el paciente
crítico, tiene efectos nocivos sobre la
estabilidad y la síntesis del factor surfactante.
• Además, la desnitrogenación alveolar, por el
mismo motivo, esta implicada como causa de
la atelectasia por resorción, un tipo de colapso
adhesivo de difícil manejo.

9. • 4. Si disminuye la disponibilidad biológica de
surfactante, el equilibrio con la tensión
superficial se inclinará hacia esta última,
potenciando la posibilidad de colapso en función
directa del diámetro alveolar (Ley de Laplace).
• Si el alvéolo no se colapsa pero se encuentra
subventilado, se genera localmente
vasoconstricción pulmonar hipóxica, aumento
de la resistencia vascular pulmonar y aumento
de la postcarga ventricular derecha.
• 5. Por lo general el volumen residual disminuye
si se presenta colapso alveolar, o puede
presentarse este último por disminución del
primero.
• Es decir, se establece una relación causa
consecuencia de doble vía, en la que, la
alteración de uno de los dos alterará al otro.

11. • 6. El decúbito supino favorece el colapso de
alvéolos posterobasales, puesto que, en esta
posición la Zona III de West se desplaza
hacia la parte posterior del pulmón en la que
la presión negativa intrapleural
prácticamente desaparece.
• 7. La acumulación y/o mal manejo de
secreciones es el punto de partida de la
atelectasia obstructiva en la que el evento
alveolar esta causado por ocupación
bronquial, lo que en últimas conduce a
hipoventilación distal.
• Una situación similar, pero por fortuna
infrecuente en la actualidad, es la
obstrucción del tubo endotraqueal por mal
manejo de Terapia Respiratoria.

13. • 8. La utilización de patrones de
ventilación constantes y monótonos,
favorece el colapso.
• Por tal razón, el uso de suspiros y
tiempos de plateau (símil del bostezo), es
imperativo en el paciente ventilado
mecánicamente.
• Si se analizan las consideraciones
expuestas, es necesario tener en mente,
que las posibilidades de colapso alveolar
durante la ventilación mecánica son
múltiples y multietiológicas.
• Por tal razón, cobra validez la utilización
de la PEEP, como medida protectora
durante la ventilación mecánica.

14. EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LA PEEP
• Los efectos terapéuticos de la PEEP han
sido suficientemente descritos: aumento
de la CFR, aumento de la presión arterial
de oxígeno, disminución del shunt
intrapulmonar, conservación del volumen
residual, reclutamiento alveolar y
disminución del riesgo de toxicidad por
oxígeno.
• Estos efectos, definitivamente benéficos
pueden conducir al mal uso, e incluso, al
abuso en la utilización de este patrón de
presión.
• Para sustentar esta afirmación es necesario
desarrollar una conceptualización
fisiológica en torno a las concepciones e
indicaciones más relevantes del parámetro.

15. PEEP FISIOLÓGICA
• El uso de “PEEP fisiológica”, se ha
popularizado en los pacientes
intubados, sustentado en la
afirmación de que el cierre de la glotis
al final de la espiración genera bajos
niveles de presión, hecho del que no
existe evidencia. Y del que no se han
documentado beneficios significativos.
• En resumen, el concepto de PEEP
fisiológica debe ser revaluado.
• Probablemente se ajustaría mejor a la
“rutina” de la ventilación mecánica,
adoptar el término de “PEEP
profiláctica”.

16. USO DE PEEP EN EDEMA
PULMONAR
• Es cierto que, la utilización de PEEP
promueve la redistribución del agua
alveolar por el desplazamiento de
esta hacia las aristas alveolares y no
como comúnmente se cree por el
vaciado alveolar producido en teoría
por la presión intra-alveolar
incrementada.
• Puede presentarse adversamente
acumulación de agua en el espacio
intersticial debido al impedimento en
el drenaje linfático promovido por la
sobredistensión alveolar que la PEEP
genera

17. PEEP
• La mayoría de los pacientes que
requieren ventilación mecánica
por lesión pulmonar aguda
y síndrome de distress respiratorio
agudo (SDRA) reciben una presión
positiva al final de la espiración
(PEEP) de 5 a 12 centímetros de agua.
• Los niveles de PEEP más altos pueden
mejorar la oxigenación y reducir la
lesión pulmonar inducida por
respirador, pero también pueden
causar depresión circulatoria y lesión
pulmonar por sobredistensión.

18. La presión positiva al final de la espiración es una medida poderosa
para mejorar la presión arterial de oxígeno (PaO2), siendo esto una
meta importantepara lospacientes críticos.
Parámetrode Oxigenación

19. NIVELES DE PEEP EMPLEADOS CLÍNICAMENTE
PEEP Mínimo:
• O PEEP fisiológico es de 3 a 5 cmH2O
PEEP Moderado:
• 5 a 15 cmH20 se utilizan para tratar hipoxemia refractaria (que no
responden a aumentos de FIO2)
PEEP Máximo:
• Valores mayores a 20 cmH20, de beneficio en pocos pacientes.
PEEP Optimo:
• PEEP optimo colocado de acuerdo a la Distensibilidad estática.
• Aumento de la distensibilidad sin provocar efectos
hemodinámicos
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21. INDICACIONES DE AUMENTAR EL PEEP
• Pa02 menor de 60 mmHg o
saturaciones de oxigeno de 90%
con Fi02 de 80%.
• Diferencia (A-a) 02 de menos de
300 con FI02 de 100%
• Hipoxemia refractaria:
Incremento de la Pa02 menor de
10mmHg con incremento de FI02 de
20%
• CFR disminuida demostrada con
atelectasias recurrentes Pulmón con
distensibilidad disminuida.
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22. INDICACIONES ESPECIFICAS PAR EL USO DE PEEP
❖SIRPA
❖Edema Pulmonar Cardiogénico en adultos
y niños.
❖Atelectasias post-operatorias.
❖Neumonía difusa bilateral.
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23. CONTRADICCIONES
RELATIVA:
Hipotensión
ABSOLUTAS:
➢ Presencia de neumotórax no tratado
➢ Pacientes con fístulas bronco pleurales.
➢ Cirugía reciente pulmonar
➢ Pacientes con aumento de la presión intra craneana
➢ Pacientes con hiperinflación como el enfisema o
Asma.
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24. EFECTOS PULMONARES DEL PEEP
➢Aumento de la CFR.
Varia con la distensibilidad del pulmón el
volumen pulmonar se dirige mas a los
ápices que a las bases.
En los pacientes con distensibilidad baja
como el SIRPA se necesita mayor presión
intrapleural para mantener los alveolos
abiertos.
➢Reclutamiento alveolar:
Mantiene y alcanza la presión critica de
apertura de alveolos colapsados, el que
se refleja en la mejoría de la gasometría.
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https://www.youtube.com/watch?v=tZI_zKH-
tJw

25. EFECTOS PULMONARES DEL PEEP
3.- Aumento del volumen pulmonar: De
manera que llena el alvéolo aclara la
radiografía y aumenta el diámetro de la
vía aérea para permitir al gas moverse
hacia los alvéolos.
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https://www.youtube.com/watch?v=Ts8YkfMjBgE
https://www.youtube.com/watch?v=0im7IXWSVus
https://www.facebook.com/dr.dtb/videos/2981643888533672/

26. SELECCIONANDO EL NIVEL
APROPIADO DE PEEP
✓ Se efectúan incrementos o disminuciones progresivos
de (2-2) cmH20.
✓ Debemos de alcanzar la oxigenación deseada
monitorizando el status cardiovascular. (PEEP optimo)
✓ Se deben de monitorizar varios factores a la vez P/A
una caída de 20mmHg de la sistólica indica
hipovolemia
✓ Distensibilidad estática ( no debe bajar de 30 cc/
cmH2O
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27. PEEP ÓPTIMO
ES EL QUE PRODUCE MENOS REPERCUSIONES HEMODINAMICAS Y
ALCANZA LA MEJOR OXIGENACÍON.
La búsqueda del cáliz sagrado en terapia ventilatoria…

28. ANTES DE SUBIR EL NIVEL DE PEEP SE
DEBE DE HACER UNA MANIOBRA DE
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR.
ADEMÁS VALORAR SI EL PACIENTE
REQUERIRÁ EL USO DE BLOQUEO
NEUROMUSCULAR.

29. PEEP, DISTENSIBILIDAD Y FLUJO

31. COMPLICACIONES
❖Disminución del gasto cardiaco.
❖Barotrauma
❖Disminución del gasto urinario
❖Aumento de la presión intracraneana
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