Breve descripción de las principales asincronías en VMNI, diagnóstico, causas y tratamiento

1. ASINCRONÍAS
EN VMNI
Santiago Pardines Rico
R1 Anestesiología y Reanimación
HGUA
08/05/2018

2. X CURSO DE
VMNI EN LA
IRA
VALENCIA. MARZO
DE 2018

3. VMNI
Indicación en un número de pacientes cada vez mayor

4. VMNI

5. VMNI

6. En VMNI la interacción paciente-
respirador refleja la relación
entre 2 sistemas
Control N-M del
paciente
+
Características
mecánicas del pulmón
y tórax
Parámetros prefijados
+
características mecánicas
del respirador
INTERFASE
PACIENTE
RESPIRADOR

7. En VMNI la interacción paciente-
respirador refleja la relación
entre 2 sistemas
Control N-M del
paciente
+
Características
mecánicas del pulmón
y tórax
Parámetros prefijados
+
características mecánicas
del respirador
RESPIRADOR
PACIENTE
INTERFASE

8. En VMNI la interacción paciente-
respirador refleja la relación
entre 2 sistemas
Parámetros prefijados
+
características mecánicas
del respirador
Control N-M del
paciente
+
Características
mecánicas del pulmón
y tórax
PACIENTE
RESPIRADOR
INTERFASE

9. DIFERENTES INTERFASES

10. ASINCRONIAS
EN VMNI
Parámetros prefijados
+
características mecánicas
del respirador
Control N-M del
paciente
+
Características
mecánicas del pulmón
y tórax
INTERFASE
PACIENTE
RESPIRADOR

11. ASINCRONIAS
EN VMNI
Una incorrecta interacción paciente-respirador
se asocia con peores resultados, aumentodel
trabajo respiratorio y fracaso de la VMNI
INTERFASE
Parámetros prefijados
+
características mecánicas
del respirador
Control N-M del
paciente
+
Características
mecánicas del pulmón
y tórax
PACIENTE
RESPIRADOR

12. ASINCRONÍAS durante
el ciclo respiratorio
Él ciclo respiratorio tiene 4 fases,
las asincronías son posibles en
todas ellas:
1. Inicio de la inspiración:
triggering
2. Fase inspiratoria:
presurización
3. Finalización de la
inspiración: ciclado
4. Fase espiratoria

13. ASINCRONÍAS durante
el ciclo respiratorio
Él ciclo respiratorio tiene 4 fases,
las asincronías son posibles en
todas ellas:
1. Inicio de la inspiración:
triggering
2. Fase inspiratoria:
presurización
3. Finalización de la
inspiración: ciclado
4. Fase espiratoria
El análisis de las 3 curvas del respirador
(PRESIÓN, flujo y volumen) permite identificar
las asincronías

14. SIMULADORES DE VMNI

15. SIMULADORES DE VMNI

16. LOS PRIMEROS INTENTOS…

17. AL FINAL…

18. SIMULADOR VERSIÓN 1.0

19. SIMULADOR VERSIÓN 2.0

20. ■ Triggering: cuando el
paciente comienza una
inhalación, el respirador
detecta un cambio de
presión o flujo, marcando el
inicio de la fase inspiratoria
■ Una programación
inadecuada aumenta el
trabajo respiratorio
2 asincronías: esfuerzos inefectivos
autotrigger
ASINCRONÍAS DE LA 1ª FASE: TRIGGER

21. ■ Esfuerzo muscular del
paciente no detectado por el
respirador, por lo que no se
asiste la inspiración
■ Curva P/T: muesca
descendente no acompañada
de aumento de P
■ Curva F/T: descenso brusco
del flujo espiratorio
ASINCRONÍAS DE LA 1ª FASE: TRIGGER
ESFUERZOS INEFECTIVOS

22. ■ Esfuerzo muscular del
paciente no detectado por el
respirador, por lo que no se
asiste la inspiración
■ Curva P/T: muesca
descendente no acompañada
de aumento de P
■ Curva F/T: descenso brusco
del flujo espiratorio
ASINCRONÍAS DE LA 1ª FASE: TRIGGER
ESFUERZOSINEFECTIVOS

23. ■ Causas:
a) Trigger poco sensible
b) AutoPEEP (el paciente es incapaz
de generar suficiente presión
negativa para vencer autoPEEP)
■ Tratamiento:
a) Aumentar sensibilidad del trigger
b) Aplicar PEEP extrínseca que
compense autoPEEP
ASINCRONÍAS DE LA 1ª FASE: TRIGGER
ESFUERZOSINEFECTIVOS

25. ■ El respirador lanza inspiraciones
de forma continua sin
sincronización con el paciente
■ Curva F/T con ciclos cortos y
repetitivos que difieren de los
iniciados por el paciente
■ Curva P/T ciclos cortos sin
pausa
ASINCRONÍAS DE LA 1ª FASE: TRIGGER
AUTOTRIGGER

26. ASINCRONÍAS DE LA 1ª FASE: TRIGGER
AUTOTRIGGER
■ Causas: caídas de flujo o presión
en el sistema (fugas, etc.) que el
respirador confunde con
esfuerzos inspiratorios del
paciente e intenta asistirlo
■ Tratamiento: minimizar las fugas
y endurecer el trigger inspiratorio
sin llegar a provocar esfuerzos
inefectivos

28. ■ Presurización: En la fase
inspiratoria inicial el respirador
presuriza el sistema mediante
un rápido aumento de presión
(rampa) hasta alcanzar la IPAP
2 asincronías: dobletrigger
overshooting
ASINCRONÍAS DE LA 2ª FASE: PRESURIZACIÓN

29. ■ La demanda de flujo del paciente es
mayor que la administrada por el
respirador. El esfuerzo inspiratorio del
paciente no es compensado lo
suficiente por el respirador por lo que
no se presuriza el sistema y cae la
presión
■ Curva F/T: descenso brusco del flujo
inspiratorio seguido de un ascenso
(disparo de asistencia), dando una
morfología a la curva de M
■ Curva P/T similar a la F/T
ASINCRONÍAS DE LA 2ª FASE: PRESURIZACIÓN
DOBLETRIGGER

30. ASINCRONÍAS DE LA 2ª FASE: PRESURIZACIÓN
DOBLETRIGGER
■ Causas: insuficiente P de
soporte, esfuerzos inspiratorios
extra (tos,...)
■ Tratamiento: Aumentar el flujo y
P de soporte hasta ajustarlo a
las necesidades del paciente en
cada etapa

32. ■ El pico flujo inicial (rampa o
rise si ventilamos por
presión) del respirador es
mayor que el demandado
por el paciente, hay una
presurización demasiado
rápida que genera disconfort
y una terminación prematura
en la inspiración
■ Curva P/T: pico de presión al
inicio de la inspiración
■ Curva F/T: curva con
ascenso demasiado vertical
al inicio
ASINCRONÍAS DE LA 2ª FASE: PRESURIZACIÓN
OVERSHOOTING

33. ASINCRONÍAS DE LA 2ª FASE: PRESURIZACIÓN
OVERSHOOTING
■ Causas: pico-flujo excesivo
■ Tratamiento: disminuir el
pico de flujo inspiratorio

35. ■ Ciclado: el respirador finaliza
el ciclo inspiratorio pasando a
la fase espiratoria
2 asincronías: ciclado prematuro
cicladotardío
ASINCRONÍAS DE LA 3ª FASE: CICLADO

36. ■ El respirador termina la fase
inspiratoria antes que el
paciente
■ Curva P/T con caída brusca
que coincide con el cese del
soporte ventilatorio mientras
el paciente sigue inspirando
■ Curva F/T Caída brusca de
flujo inspiratorio pasando a
espiración
ASINCRONÍAS DE LA 3ª FASE: CICLADO
CICLADO PREMATURO

37. ASINCRONÍAS DE LA 3ª FASE: CICLADO
CICLADO PREMATURO
■ Causas: el tiempo neural del
paciente es mayor que el del
respirador
■ Tratamiento: ajustar ciclado al
tiempo inspiratorio del paciente
prolongando la inspiración
(aumentar PS y rise,…)

38. ■ Opuesto al anterior, el paciente
termina de inspirar antes que el
respirador
■ La oposiciónmecánica a la espiración
libre facilita la hiperinsuflación
dinámica y dificulta conseguir un
trigger inspiratorio suficiente en el
siguiente ciclo respiratorio
■ Curva P/T con leve caída al final de la
inspiración y posterior pico de presión
(el paciente deja de inspirar y empuja
contra el respirador)
■ Curva F/T caída brusca del flujo
inspiratorio al final de esta fase
ASINCRONÍAS DE LA 3ª FASE: CICLADO
CICLADO TARDÍO

39. ASINCRONÍAS DE LA 3ª FASE: CICLADO
CICLADO TARDÍO
■ Causas: exceso de presurización
(PS), hiperinsuflación dinámica,
fugas, ciclado retrasado
■ Tratamiento: Ajustar ciclado al
tiempo inspiratorio neural del
paciente (>30%), reducir PS

40. Bibliografía
■ X curso de VMNI en la IRA. Valencia.
Marzo de 2018
■ JM. Carratalá Perales. Manual de
Ventilación no Invasiva en la
Insuficiencia Respiratoria Aguda
■ Optimization of ventilatorsetting by flow
and pressure waveforms analysis during
noninvasive ventilation for acute
exacerbations of COPD: a multicentric
randomized controlled trial. Di Marco et
al. Critical Care 2011, 15:R283
■ O Nilsestuen J., D Hargett K. Using
Ventilator Graphics to Identify Patient-
Ventilator Asynchrony. Respiratory Care.
February 2005. Vol 50. No 2.