programcion inicial

2. Inicio y Programación inicial
Osman Arteaga Iriarte
Médico Intensivista – Hospital Japonés

3. Introducción

4. Objetivos fisiológicos
Control y manipulación de la ventilación y la oxigenación
Reclutamiento alveolar
Reducción del trabajo respiratorio
La finalidad principal de la ventilación mecánica es la sustitución total o parcial de la
función ventilatoria mientras se mantienen niveles apropiados de presión arterial de
oxígeno y de dióxido de carbono, además de permitir el descanso de la musculatura
respiratoria.

5. Indicaciones
Apnea o parada respiratoria inminente
Fallo ventilatorio agudo con acidosis respiratoria severa
Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia grave
que no responde a oxigenoterapia por métodos no invasivos
Mejoría del transporte de oxígeno en situaciones
de inestabilidad hemodinámica importante

6. Programación

7. Adecuada
programación
Interacción
paciente
ventilador
Fisiopatología
de la
enfermedad
Mecánica
pulmonar

8. Modo Ventilatorio
Se prefiere que durante las fases iniciales de la ventilación mecánica debe proporcionar
una sustitución total de la ventilación, de forma que la demanda ventilatoria del paciente
quede completamente satisfecha.
La ventilación en modo asistido controlado (A/C) ha sido históricamente la más empleada.
Variable de
Control
Modo
Ventilatorio
Parámetros de
programación
Parámetros de
monitorización
Volumen
(VCV)
A/C – V
SIMV – V
FR
Vti
Flujo
Pausa Insp.
PEEP
Trigger
FiO2
Pmax
Ppl
Pmed
Vmin
I:E
FR
C / R
Presión
(PCV)
A/C – P
SIMV – P
PSV
FR
Pinsp
Tinsp
PEEP
Trigger
FiO2
Pmax
Pmed
Vti
Vmin
I:E
FR
C / R

9. Parámetros
Parámetros ventilatorios
Vmin
Vtid
FR
Finsp
Relación I:E
Pinsp
Parámetros de oxigenación
FiO2
PEEP
Pmed
pH / PaCO2 PaO2

10. Parámetros ventilatorios
Vmin • Es el producto del volumen corriente entregado por el ventilador y
la frecuencia respiratoria total (VE = VT × FR).
• En algunos modelos el control de Vtid se ha sustituido por el Vmin.
• Debe ajustarse aproximadamente en 7 a 10 l/min.
• El objetivo principal de normalizar el pH más que conseguir una
PaCO2 normal
Vtid • Los volúmenes tidales bajos (de 4 a 8 ml/kg de peso ideal) se han
convertido en los estándares para todo paciente ventilado
Hombres = 50 + (0,91 x (talla en cm – 152.4))
Mujeres = 45.5 + (0.91 x (talla en cm – 152.4))

11. • En caso de optar por iniciar en modo PCV, hay varias formas de programar la Pinsp
inicial:
• Aplicar 10 a 15 cm H2O sobre el nivel de PEEP.
• Equiparar la Pinsp a la Pplat determinada previamente en VCV menos
PEEP.
• Si no es posible medir Pplat, restar 5 cm H2O a la Pmax en VCV menos
PEEP (PIP – 5 cm H2O – PEEP).
• En todos los casos se debe procurar que la Pmax se mantenga por debajo de 30
cmH2O y que se logre un Vtid similar al calculado en modo VCV.

12. FR • Junto con el Vtid determina el Vmin.
• En la mayoría de los casos es suficiente una FR entre 12 a 20
rpm.
• En pacientes con patologías pulmonares obstructivas es aceptable
entre 8 – 12 rpm mientras que en patologías restrictivas lo es
entre 15 – 25 rpm.
Flujo insp • Es la velocidad en la que el ventilador es capaz de entregar el Vtid
programado.
• Está relacionado con el tiempo inspiratorio ya que a menor flujo
mayor Tinsp y viceversa
• Se debe programar de tal forma que iguale o supere la demanda
inspiratoria del paciente.
• Al inicio, debe programarse un Flujo insp que asegure un Tinsp de
alrededor de 1 seg (0,5 – 1,5 seg), equivalente a 40 – 60 lt/min.

13. Relación I:E • El ciclo respiratorio es el periodo de tiempo entre el inicio de una
respiración y el siguiente. El Ttot es la suma de Tinsp + Tesp.
• En la ventilación controlada por volumen, el tiempo inspiratorio
está influido por el flujo, la morfología de la onda, la pausa
inspiratoria (si se programa) y el volumen. En la ventilación
controlada por presión, el tiempo inspiratorio se programa
directamente en el ventilador.
• Al inicio se recomienda programar una relación I:E de 1:2 – 1:3, es
decir, con un tiempo espiratorio igual o mayor al doble que el
inspiratorio.
• Cuando la duración de la inspiración iguala o excede a la de la
espiración (I:E ≥ 1:1) se dice que la relación I:E está invertida.
Pausa insp • Retardo en la apertura de la válvula espiratoria durante un breve
tiempo tras finalizar el flujo inspiratorio.
• Esta maniobra da lugar a una caída de la presión de la vía aérea,
desde su valor máximo o pico hasta una meseta.
• Establecer una pausa inspiratoria puede mejorar la distribución del
volumen tidal entre las unidades pulmonares con diferentes
características.

14. • La mayor utilidad de la pausa inspiratoria es la obtención de la presión meseta o Pplat,
la cual refleja la presión pico alveolar y permite el cálculo de la distensibilidad estática.
• Para ello, con el paciente relajado, se programa una pausa de 0,5 s a 2 s al final de la
inspiración, con el fin de permitir el equilibrio entre las presiones de la vía aérea
proximal y alveolar.
• Es el único parámetro que incrementa la presión media de la vía aérea sin aumentar la
presión pico.

15. Parámetros de oxigenación
FiO2 • Se refiere al porcentaje de aporte de oxígeno.
• Al inicio se recomienda iniciar con una FiO2 de 100% para
posteriormente ir ajustando el valor mediante pulsioximetria o
según resultados de gasometría arterial.
• El objetivo es lograr una SaO2 ≥ 90 %, equivalente a una PaO2 ≥
60 mm Hg con una FIO2 < 0,6.
Pmed • Es la presión promedio registrada durante cada ciclo respiratorio y
está relacionada con la cantidad total de presión aplicada tanto en
inspiración como en espiración.
• Es el determinante primario del volumen pulmonar y, por tanto, el
condicionante de la oxigenación junto con la FiO2.
• La mayoría de los pacientes pueden manejarse con valores por
debajo de 15 cm H2O.

16. PEEP • La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es una
maniobra que evita la caída a cero la Pip al final de la espiración.
• La función principal es mantener el reclutamiento alveolar y
restaurar la capacidad residual funcional, además de prevenir
atelectasias, disminuir el shunt pulmonar y mejorar la
distensibilidad.
• El resultado final de su aplicación es la elevación de la PaO2 y la
SaO2, lo que permite reducir la FiO2.
• Al inicio se recomienda un valor entre 5 – 8 cm H2O pero en el
SDRA se puede requerir mas.

17. • Auscultar el tórax para comprobar
simetría
• Presión de neumotaponamiento de TOT
• Determinar los efectos sobre
hemodinamia.
• El paciente debe aparecer confortable
• Evaluar eficacia de la oxigenación
mediante gasometría arterial obtenida de
10 a 30 minutos después del inicio.
• Posteriormente, la pulsioximetria y la
capnografía permitiran la monitorización
no invasiva del intercambio gaseoso,
mientras que una radiografía de tórax
permitirá verificar la situación óptima del
tubo endotraqueal.

18. Parámetro Pmax Plat Pmed Tinsp Tesp
Vtid ↑ ↑ ↑ ↑ -
FR - - ↑ - ↓
Flujo const ↑ - - ↓ -
Flujo desac ↓ - - ↑ -
Tinsp - - ↑ - -
PEEP ↑ ↑ ↑ - -
Efectos de la manipulación de parámetros respiratorios

19. Parámetro
ventilatorio
Valor inicial
Modo ventilatorio
A/C VCV
A/C PCV
Trigger
Presión (1-2 cm H2O)
Flujo (2-3 l/min)
Vmin 7 – 10 l/min
Vtid 4-8 ml/kg
Pinsp
15 – 20 cm H2O encima de PEEP para
Pmax < 30 cm H2O
FR 8 – 20
Flujo insp 40 – 60 l/min
Patrón de flujo
Constante (onda cuadrada) o
desacelerado
Relación I:E 1:2 – 1:3
Pausa insp 0,5 – 2 seg
Tinsp 0,5 – 1,5 seg
FiO2 100%
PEEP 5 – 8 cm H2O
Programación inicial

20. DECALOGO PARA UN BUEN INICIO
DE LA VENTILACION MECANICA
1. Verificar el adecuado funcionamiento del ventilador revisando la
conexión a la alimentación eléctrica y fuente de gases medicinales.
2. Constatar la fracción inspirada de oxígeno.
3. Fijar los parámetros del ventilador: modo ventilatorio, trigger, volumen
corriente, frecuencia respiratoria, flujo inspiratorio, relación I:E y
PEEP.
4. Verificar la programación de alarmas
5. Auscultar ambos campos pulmonares y comprobar el adecuado ciclado
de la máquina
6. Tener siempre disponible el equipo para intubación endotraqueal
7. Verificar las condiciones del equipo de aspiración
8. Disponer de un ambú con fuente de oxígeno para ventilación manual
9. Asegurar una adecuada humidificación del sistema
10. Verificar que el paciente se ayer siempre conectado al sistema de
monitorización

21. Muchas Gracias
por su atención