Este documento presenta una historia clínica detallada de un paciente con una enfermedad cerebrovascular. Incluye información sobre los antecedentes del paciente, la evolución de sus síntomas, los resultados de exámenes como tomografías y escalas de pronóstico, el diagnóstico e impresiones del médico. El objetivo es documentar todos los detalles relevantes sobre la condición y el tratamiento del paciente.

1. HISTORIA CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
HOSPITAL MILITAR CENTRAL: DR. LUIS DÍAZ SOTO H.C.: |__||__||__||__||__||__||__|
I) DATOS GENERALES DE IDENTIDAD
Nombre y Apellidos: ________________________________________ No. Carné: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Dirección: ___________________________________________________________________________________________
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Municipio: ___________________________________________ Provincia: ______________________________________
Color de la piel: B ( ) N ( ) M ( ) A ( ) Sexo: M ( ) F ( ) Edad: |__||__| años
Ocupación: Militar ( ) Obrero ( ) Profesional o Técnico ( ) Agricultor ( ) Estudiante ( ) Ama de casa ( )
Jubilado ( ) Ninguna ( )
II) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: tiempo de evolución de los síntomas, modo de instalación y cronograma.
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III) EVOLUCIÓN
Fecha inicio síntomas: |____||____||____||____||____||____| Hora inicio síntomas: |__||__| : |__||__| horas
(d) (m) (a)
Fecha de llegada al hospital: |____||____||____||____||____||____| Hora de llegada al hospital: |__||__| : |__||__| horas
(d) (m) (a)
Fue trasladado en: Transporte Sanitario ( ) Transporte Ordinario ( ) Helicóptero ( ) No precisado ( )
Recibió asistencia previa: No ( ) Si ( ) No precisado ( ) ESPECIFIQUE: _____________________________________
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A.P.P.: Cardiopatía Isquémica ( ) Hipertensión arterial ( ) Diabetes ( ) Fibrilación Auricular ( ) Dislipidemia ( )
Hiperuricemia ( ) Claudicación ( ) EPOC ( ) ECV ( ) Neoplasia ( ) Otro: __________________________________
Hábitos Tóxicos: Tabaquismo ( ) Alcohol: ( ) Drogas: ( ) Especificar: ________________________________________
ALERGIA A: ________________________________________________________________________________________

2. IV) ESCALAS PRONÓSTICAS AL INGRESO
ESCALA NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS) DE EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
CATEGORIA DEFINICIÓN NIHSS PUNTOS
Nivel de Conciencia
Alerta
Somnolencia
Estupor
Coma
0
1
2
3
―
Nivel de Conciencia: Orientación
Día de la semana
Dónde se encuentra
Ambas respuestas correctas
Una respuesta correcta
Ambas incorrectas
0
1
2 ―
Nivel de Conciencia: Órdenes
Abra y Cierre los ojos
Abra y Cierre la mano sana
Ambas respuestas correctas
Una respuesta correcta
Ambas incorrectas
0
1
2 ―
Mirada
Normal
Parálisis parcial de la mirada
Desviación forzada de la mirada
0
1
2 ―
Campo Visual
Normal
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Hemianopsia bilateral
0
1
2
3
―
Movimiento facial
Movilidad normal
Paresia facial menor
Paresia facial moderada
Parálisis facial completa de la hemicara
0
1
2
3
―
Miembro superior
Izquierdo/Derecho
No caída del miembro
Caída en menos de 10 segundos
Algún esfuerzo contra la gravedad
No esfuerzo contra la gravedad
No movimiento
0/0
1/1
2/2
3/3
4/4
― / ―
Miembro inferior
Izquierdo/Derecho
No caída del miembro
Caída en menos de 10 segundos
Algún esfuerzo contra la gravedad
No esfuerzo contra la gravedad
No movimiento
0/0
1/1
2/2
3/3
4/4
― / ―
Ataxia de miembros
Ausente
Presente en una extremidad
Presente en dos extremidades
0
1
2 ―
Exploración sensitiva
Normal
Pérdida entre ligera a moderada
Pérdida entre grave a total
0
1
2 ―
Lenguaje
Normal
Afasia ligera a moderada
Afasia grave
Afasia total
0
1
2
3
―
Disartria
Articulación normal
Ligera a moderada
Grave
0
1
2 ―
Extinción e inatención
Normal
Parcial (pérdida de 1 modalidad)
Completa (pérdida de 2 modalidades)
0
1
2 ―
TOTAL DE PUNTOS DE LA ESCALA

3. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A. MEJOR RESPUESTA OCULAR B. MEJOR RESPUESTA VERBAL C. MEJOR RESPUESTA MOTORA
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece órdenes 6
A estímulo auditivo 3 Confusa 4 Localiza dolor 5
A estímulo doloroso 2 Lenguaje inapropiado 3 Flexión normal (retirada) 4
Ninguna 1 Lenguaje incomprensible 2 Flexión anormal (decorticación) 3
Ninguna 1 Extensión (descerebración) 2
Ninguna 1
PUNTAJE ESCALA DE COMA DE GLASGOW (A + B + C):
ESCALA DE HUNT Y HESS (PACIENTES CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA)
GRADO DESCRIPCIÓN CLÍNICA
I ASÍNTOMÁTICO o CEFALEA LEVE
II CEFALEA MODERADA o INTENSA. RIGIDEZ NUCAL., POSIBLE PARÁLISIS OCULOMOTORA
III CONFUSIÓN, SOMNOLENCIA o SIGNOS FOCALES LEVES
IV ESTUPOR o HEMIPARESIA
V COMA. MORIBUNDO. EXTENSIÓN FORZADA
TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO AL INGRESO
 LESIÓN HIPODENSA: _____ Tamaño _______ x _______ mm / cm.
 LESIÓN HIPERDENSA: _____ UH _____
 SANGRE EN ESPACIO SUBARACNOIDEO CON INVASIÓN O NO AL ESPACIO INTRAVENTRICULAR _______
LOCALIZACIÓN (marque con una cruz) DERECHO IZQUIERDO
Frontal
Temporal
Parietal
Occipital
Núcleos basales
Cerebelo
Tallo cerebral
GRAFIQUE EN EL ESQUEMA LAS LESIONES ENCONTRADAS EN LA TOMOGRAFÍA

4. V) EXAMEN CLÍNICO
Tensión Arterial: _____ / _____ mm Hg. Frec. Cardiaca: _____ Lat./min. Frec. Respiratoria: _____ resp./min.
Datos relevantes al Examen Físico: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________
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VI) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hbo.: |__||__||__| g/L
Hto.: |__||__| vol%
Leucocitos: |__||__| x10
9
/L
Glucemia: |__||__|.|__| mmol/L
Na: |__||__||__| mmol/L
Cl: |__||__||__| mmol/L
K: |__|.|__| mmol/L
Osmolaridad Plasma: |__||__||__| mOsm/L
Plaquetas: |__||__||__| x10
9
/L
TPT: |__||__||__| seg.
TP (C): |__||__||__| seg.
TP (P): |__||__||__| seg.
Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) No ( ) Si ( ) Describa: ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
EKG: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Rx Tórax PA: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Eco - Doppler Carotídeo: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ecocardiograma: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Escala de Rankin Modificada (ERM) al concluir la evaluación (circular grado)
Grado Descripción
0 No síntomas, ni signos.
1 Algunos síntomas, pero sin discapacidad significativa; es capaz de realizar sus actividades diarias.
2 Ligera discapacidad; incapaz de realizar todas las actividades diarias, capaz de cuidarse sin asistencia.
3 Moderada discapacidad; requiere de alguna ayuda, pero es capaz de caminar sin asistencia.
4 Moderada a grave discapacidad; incapaz de caminar sin asistencia y de atender sus propias necesidades.
5 Grave discapacidad; encamado, incontinente y requiere de cuidados y atención de enfermería constantes.
6 Fallecido.
VII) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 ATAQUE TRANSITORIO DE ISQUEMIA ( )
 INFARTO CEREBRAL: ( ) Aterotrombótico ( ) Embólico ( ) Hemodinámico
 HEMORRAGIA CEREBRAL: ( ) Hemorragia subaracnoidea ( ) Hemorragia Intraparenquimatosa: intracerebral con o
sin inundación intraventricular ( ) Por rotura de malformación arteriovenosa.
 ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA ( )
 DEMENCIA VASCULAR ( )
ESTE EXPEDIENTE FUE CONFECCIONADO EL: |____||____||____||____||____||____|
(d) (m) (a)
Médico Residente ( ) Dr.: _____________________________________________________ código: |__||__||__||__||__||__|
Médico Especialista ( ) Dr.:____________________________________________________ código: |__||__||__||__||__||__|
Supervisado por J’ de la Guardia Dr.:_____________________________________________ código: |__||__||__||__||__||__|