Hombre de 65 años con perdida de la fuerza muscular lado izq, disartria y pérdida súbita de conciencia

1. UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL
CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA

2. Hombre de 65 años con perdida de la fuerza muscular
lado izq, disartria y pérdida súbita de conciencia

3. Variables: Descripción:
Nombre: Zambrano Acosta Eduardo Enrique
Sexo: Masculino
Edad: 65 Años
Lugar De Nacimiento: Guayaquil
Lugar De Residencia: Guayaquil
Ocupación: jubilado
Escolaridad: Secundaria
Nro de Historia Clinica 1640940

4. Disminución de la fuerza muscular:
Hemicuerpo Izquierdo
Disartria
Disminución subita del nivel de
 5 / 6 /2017

5. Paciente masculino de 65 años de edad
App : HTA no controlada
• Insuficiencia renal sin tratamiento dialítico
Cuadro Clinico:
Caracterizado por perdida de la fuerza muscular en el hemicuerpo izquierdo +
disartria+ pérdida súbita de conciencia
Familiares lo trasladan al servicio de Emergencia, y es admitido en el servicio
de Neurología del Hospital el día 5/06
Paciente, despierto, orientado, colaborador (obedecía ordenes), pupilas
isocóricas reactivas y hemodinamicamente estable al momento de la
valoración, que presentaba hemiplejia izquierda, hemihipoestesia izquierda,
Disartria

6. Antecedentes patológicos personales
Enfermedad Medicación
HTA NO CONTROLADA
Insuf renal no dializada
Antecedentes Quirúrgicos
No Refiere
Antecedentes patológicos familiares
MADRE HTA
PADRE HTA
HÁBITOS
Alcohol ++
Tabaco ++
Drogas -

7. Signos vitales
Presión Arterial 130 / 80 mm/hg
Frecuencia
Respiratoria
24 rpm
Frecuencia Cardiaca 112 lpm
Temperatura 36.6 C
INSPECION GENERAL
Vigil, orientado en T /E / P, aparenta la edad que dice tener, descansa en posicion
decubito dorsal, raza mestizo, biotipo morfologico longilineo, presenta una
hemiplejia izquierda + hemihipoestesia izquierda + disartria
Otros Aparatos
Respiratorio Nada que llame la
atencion
Cardiovascular HTA
Digestivo Estreñimiento

8. CABEZA
• Normocéfalo
• Cuello sin
adenopatías
palpables
• Cuello simétrico
TÓRAX
• Latidos cardiacos
rítmicos sincrónicos
con el pulso
normofonéticos
• Murmullo vesicular
normal
ABDOMEN
- Blando, depresible,
no doloroso a la
palpación superficial
y/o profunda
- Ruidos hidroaéreos
disminuidos

10. :
Nivel/Contenido de conciencia
Vigil
ATENCIÓN EXTERNA: CONSERVADA
ATENCIÓN INTERNA: CONSERVADA

11. EXAMEN NEUROLÓGICO: PARES CRANEALES
I PAR CRANEAL Conservado
II PAR CRANEAL Conservado
III PAR CRANEAL Conservado
IV PAR CRANEAL Conservado
V PAR CRANEAL Conservado
VI PAR CRANEAL Conservado
VII PAR CRANEAL Parálisis facial central
VIII PAR CRANEAL Conservado
IX PAR CRANEAL Conservado
X PAR CRANEAL Conservado
XI PAR CRANEAL Conservado
XII PAR CRANEAL Conservado

12. :
Trofismo Muscular
Derecha Izquierda
Miembros Superiores Conservado Conservado
Miembros Inferiores Conservado Conservado
Tono Muscular
Derecha Izquierda
Miembros Superiores Conservado Disminuido
Miembros Inferiores Conservado Disminuido
Fuerza Muscular
Derecha Izquierda
Miembros
Superiores
5/5 Escala de Daniels 0/5 Escala de Daniels
Miembros
Inferiores
5/5 Escala de Daniels 0/5 Escala de Daniels

13. REFLEJOS
Cabeza Reflejo Supraciliar ++
Reflejo Glabelar ++
Reflejo Maseterino ++
Tronco Reflejo Abdominal ++
Lado
Derecho
Lado
Izquierdo
Extremidades
Superiores
Reflejo Estiloradial ++ -
Reflejo Bicipital ++ -
Reflejo Tricipital ++ -
Extremidades
inferiores
Reflejo Rotuliano ++ -
Reflejo Alquiliano ++ -
Reflejo Plantar ++ -
+0
+2
+2
+2
+0
+2
+0
+0
+0
+2 +0
Signo de Babinski

14. Región Descripción
Cabeza Sin alteración
Tronco Sin alteración
Derecha Izquierda
Extremidades superiores Sin alteración HEMIHIPOESTESIA
Extremidades inferiores Sin alteración HEMIHIPOESTESIA

15. Marcha, Coordinación y Postura
Marcha No Valorable
Coordinación No Valorable
Postura No Valorable

16. Paciente de sexo masculino de 65 años de edad con APP de HTA no controlada e
insuficiencia renal no dializada
Cuadro clínico de presentación súbita caracterizado por: disminución en la
fuerza muscular del hemicuerpo izquierdo + disartria + perdida súbita de
conciencia (en la inspección)
Paciente presentaba : FC de 112 lpm, PA 130/80mmHg, FR 24 rpm, T 36.6^C
al momento de la valoracion HTA crontolada con losartan 100mg VO y
amolodipio 10mg VO
Se encontraba vigil, cursa con una hemiplejia izquierda, hipoestesia izquierda ,
disartria y leve parálisis facial cuadrante inferior izquierdo
El paciente presentaba dificultad para dormir por lo que se administro
quetiapina 25 mg VO

17.  Síndrome piramidal y sensitivo

18. Diagnostico Diferencial
ECV HEMORRAGICO
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA
TALAMICA
PUTAMEN
PONTINA
CEREBELOSA
ECV ISQUEMICO
TIA
INFARTO
CEREBRAL

19. Trastorno
circulatorio
Progresivo
>85%
Oclusión aguda
de los vasos
cerebrales
Trombos ,
embolismo
HTA,
arterioesclerosis
Factores de
riesgo
• Ictus previos
• HTA
• Arritimias
• Fibrilacion
auricular
• Tabaquismo
Síntomas
• Mareos
• Parestesias
• Cefaleas
intensas
Es descartado por
el modo de inicio y
tiempo de los
síntomas

20. Causas
• Trombos
• Aneurisma
• Extravasación de
sangre (HTA)
Síntomas
• Cefalea
• Nauseas/Vómitos
• Debilidad o
incapacidad
• Disminución del
nivel de
conciencia
Inicio súbito
Factores de riesgo:
• HTA
• Empleo de
anticoagulantes
• Alcohol
• Tabaquismo
No se descarta,
pero no puede ser
definitivo por la
falta de exámenes
complementarios

21. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Factores de
riesgo
• HTA
• Tabaquismo
• Alcoholismo
Causas
• Traumas
• Rotura de
aneurisma
Síntomas
• Cefalea súbita
• Rigidez de nuca
• Nauseas/vomitos
No se descarta,
pero no puede ser
definitivo por la
falta de exámenes
complementarios

22. Tipo mas frecuente de hemorragia intracraneal no traumatica
Factorderiesgo
• HTA (mas
común)
• Rotura de
pequeñas
malformaciones
• Angiopatia
amiloide
• Tumores
Síntomas
• Cefalea
(empeora con la
actividad física)
• Perdida de la
conciencia
• Vómitos No se descarta,
pero no puede ser
definitivo por la
falta de exámenes
complementarios

23.  LESION A NIVEL DE LOS GANGLIOS DE
LA BASE ( LENTICULO TALAMICA) QUE
INVOLUCRA PUTAMEN GLOBO PALIDO,
BRAZO POSTERIOR DE LA CAPSULA
INTERNA Y PEQUENA PORCION DEL
TALAMO

24. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
RUPTURA DE VASOS SANGUINEOS INTRACEREBRALES CON EXTRAVASACION DE SANGRE HACIA EL PARENQUIMA CEREBRAL
QUE FORMA UNA MASA QUE IRRUMPE AL TEJIDO Y CRECE EN VOLUMEN DESPLAZANDO TEJIDO
CLASIFICACION
PRIMARIA SECUNDARIA
ARTERIOESCL
EROSIS
MAV
HTA
ANGIOPATIA
AMILOIDE
VASCULITIS
INTRATUMORAL
ANEURISMAS
PATOGENIA
HISTORIA FAMILIARTABACO
HEMORRAGIA
INTRAPAQUENQUIMATOSA DEL HTA
RUPTURA DE ANEURISMA SACULAR
RUPTURA DE MAV / ANGIPATIA
AMILOIDE
TUMORES (PRIMARIOO
METASTASICOS )
TRAST. DE COAGULACION
INFARTOHEMORRAGICO ARTERIAL O
VENOSO
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES NO MODIFICABLES
EHLER DANLOS
CONECTIVOPATIA
ALCOHOL
HTA
DROGAS DISPLASIA
FIBROMUSCULAR
Son considerados factores de mal pronóstico la gravedad clínica inicial, la edad avanzada, la cantidad de sangre en el TC
inicial, la presencia de hemorragia ventricular bilateral, la hiperglucemia, y la hipertermia
DIETA

26. VIDEO
TC SIMPLE

27. TC SIMPLE

28. TC SIMPLE

29. TC CORONAL

30. TC CORONAL

31. VIDEO
TC SAGITAL

32. TC SAGITAL

33. Biometría hemática completa Valores normales
Hemoglobina 11.6 H: 14-18
Hematocrito 36.9 H:42-52
VCM 87.6 83-100
Hb corp media 27.6 28-32
CHCM 31.4 32-34.5
Glóbulos blancos 6.4 5.000-10.000
Plaquetas 373000 150.000-450.000
Volumen m plaquetario 10.9 8-12
Urea 49 10-40
Creatinina 1.04 0.6-1.2
Sodio 136 meq/l 135-145
Potasio 4.66 meq/l 3.5-4.7
Albumina 3.4 2.6-3.3
Glucosa 86 65-118
TIEMPO DE PROTROMBINA 12.3 11-13.5

34. VASCULOPATIA
HIPERTENSIVA
MALFORMACIONES
VASCULARES
ANGIOPATIA
AMILOIDE
TUMOR / METASTASIS ( GLIOMA)
ABUSO DE
FARMACOS O
DROGAS

35.  HEMORRAGIA LENTICULO
TALAMICA DERECHA

37. Medidas Generales
• Control soporte vital
• Dieta hiposodica renal asistida
• Control de PA C/6h
• Cabecera elevada
• Balance hidroelectrolitico
• Cuantificacion de temperatura cada 6h
• Amlodipino 10 Mg VO
• Losartan 100mg V.O
• Formula nutricion enteral
• Paracetamol 60 mg IV
Farmacos:

38. ICH SCORE DEL PACIENTE
Variable pronostica Puntuación
Glasgow 14/15 0
Volumen de la HIC 74.25ml 1
Hemorragia
Intraventricular
SI 1
Origen Infratentorial NO 0
Edad 65 0
TOTAL 2
• Pcte dado el alta continuo con la terapeutica administrada al
inicio de su tratamiento
• Se le administraron farmacos para controlar el edema
intraparenquimatoso y evitar complicacones posteriores

40.  EXISTEN POCAS ESTRATEGIAS
TERAPEUTICAS CON EVIDENCIA
CIENTÍFICA SOLIDA
 EL MANEJO ES PRINCIPALMENTE DE
SOPORTE
 SOPORTE VENTILATORIO ESENCIAL
 MINIMIZAR EL DAÑO POR LA INJURIA
CEREBRAL PRIMARIA
 SEGÚN EL CASO:
 PRESION SANGUINEA? –
EXPANSION DEL HEMATOMA
 EDEMA CEREBRAL – AUMENTO PIC
 INVASION INTERVENTRICULAR
 HIPERGLICEMIA
 FIEBRE?

41.  Pacientes con presiones
de >150 hasta 200mm/Hg
 Considerar Bajar presion a
140mm/hg
 Pacientes con PA >
220mm/hg
 Tratamiento agresivo de
reduccion de PA con
continua infusion IV
Actualmente el paciente recibe:
 Losartan 100mg vo
 Amlodipino 10 mg vo

42.  Cabecera a 30º.
 Sedación y analgesia:
 Morfina 10mg
 Alfentanilo 7-15 mcg/kg en bolo.
 Midazolam 5 mg/ml
 Diuréticos osmóticos. (MANITOL 20% 1
g /kg)
 Monitorización de la PIC.
Objetivos de trat:
Prevenir dano
neuronal
Disminuir PIC
Correcta perfusion
Primizar metabolismo
cerebral

43.  Existen 4 medidas con distinto nivel de evidencia:
 Terapia hemostática:
manitol (1g). Furosemida (10mg)
 Control de la hipertensión arterial:
Nitroglicerina (50mg). Losartan (50mg).
Amlodipino (5mg). Captopril (25mg)
 Evacuación quirúrgica:
craneotomía, cirugía mínimamente invasiva
 Normalización de la hemostasia:
solución salina hipertónica
Angio TC :
herramienta + util y
accesible

44.  Drenaje del hematoma ( EVD)
 Tromboliticos
Estreptoquinasa
Uroquinasa
 Aliviar la Circulacion LCR
 Cesar la dilatación
 Fribrionolisis
intraventricuclar
 Drenaje lumbar

45.  Fiebre:
 Paracetamol 60mg IV.
 metamizol 10mg/kg
 Hiperglucemia:
Glicemia ideal con o sin DM
 80mg/dl – 120mg/dl
Ambos son Indicadores de mal pronostico

46.  Control óptimo de TA:
 Es el factor de riesgo
modificables más
importante.
 Objetivo:
 140/90 mmHg.
 Parches de nitroglicerina
 Continuar con la medicacion
recomendada
 Hacerle seguimiento al pcte
 Examenes
complementarios anadidos
:
 RMN
 Angiografia
 DSA
 Doppler