Este documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de 42 años que ingresó al hospital con dolor de cabeza pulsátil severo, náuseas, disartria y debilidad en el lado izquierdo de su cuerpo. Se realizó una tomografía computarizada que reveló un gran hematoma intracerebral en el hemisferio derecho, probablemente de origen hipertensivo. La paciente fue admitida a la unidad de cuidados intensivos para monitoreo estricto y tratamiento. Su condición mejoró y fue trasladada a una sala general

1. Jennifer Barrios Herrera
Estudiante de primer año
Neurología Clínica
Universidad del Sinú

2. Nombre: M.J.C.A
Sexo: Femenino
Edad: 42 años
Natural de: Cartagena
Residente en: Cartagena
Procedente de: Cartagena
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Secundaria incompleta
Raza: Blanca
Estado Civil: Casada
Ingreso: 27 febrero 2014
Egreso: 15 marzo 2014
Fuente de información: Familiar-paciente- Historia clínica
Confiabilidad : Buena
I. DATOS PERSONALES

3. II. MOTIVO DE CONSULTA
“ Tengo dolor en el ojo”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 42 años de edad quien
presenta cuadro clínico de mas o menos 6 horas
de evolución consistente en cefalea pulsátil, de
inicio súbito, intensidad 9/10 en la escala
numérica del dolor, de predominio derecho,
acompañada de dolor ocular ipsilateral y emesis
en número de 4 (de contenido alimentario),
posteriormente (no especifican tiempo) presenta
disartria, desviación de la comisura labial hacia la
derecha, pérdida de la fuerza en hemicuerpo
izquierdo, niega otra sintomatología. Ingresa al
servicio de urgencias remitida como urgencia vital
del Hospital local de Turbana donde fue manejada
con analgésicos y líquidos endovenosos y
deciden remitir por deterioro neurológico antes
comentado.

4. IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Migraña sin manejo actual,
diagnosticada hace 14 años, no vista por Neurología
• FARMACOLÓGICOS: Negativos
• ALÉRGICOS: Negativos
• HOSPITALIZACIONES: Negativas
• HÁBITOS: No tabaquismo, no exposición a
combustión de biomasa, no consumo de alcohol u
otras sustancias psicoactivas
• QUIRÚRGICOS: 1 Cesárea
• TRAUMAS: Negativos

5. V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega antecedentes patológicos
VI. REVISION POR SISTEMAS
Niega otra sintomatología asociada

6. VII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente somnolienta, en regular
estado general. Buen estado músculonutricional
• Glasgow 14
RO: 4 RM: 6 RV:4 Sat O2: 95%
TA
100/70 mm Hg
FC
65 x min
FR
19 x min
T
36,8 °C
PESO : 60 Kg
TALLA: 156
CM IMC : 24,6

7. • CABEZA Y ORL : Mucosas semihúmedas,
pupilas de tamaño normal, reactivas a la luz,
escleras anictéricas. Desviación de la comisura
labial hacia la derecha. No se observan
ulceraciones en cavidad oral, faringe normal
• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías,
no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular.
No rigidez de nuca
• TÓRAX: Tórax simétrico, expansible, con
ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, no
soplos, no ruidos agregados, murmullo
vesicular universal, sin ruidos sobreagregados

8. • ABDOMEN: Abdomen blando, depresible,
no doloroso a la palpación, no masas, no
megalias, no signos de irritación peritoneal
• Osteomuscular: Extremidades eutróficas,
sin edema. Pulsos positivos
• Genitourinario: No explorado

9.  SISTEMA NERVIOSO:
ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES
SUPERIORES:
Paciente consciente, lúcida, orientada en las tres esferas,
lateralidad diestra, nivel académico secundaria incompleta,
memoria inmediata y mediata conservada, juicio y raciocinio
conservado. Pensamiento lógico, afecto: adecuado, sin
acalculia, lenguaje sin afasias , con disartria. Grafía, lexias sin
limitaciones
PARES CRANEALES:
I OLFATORIO: Normal en ambas fosas nasales
II OPTICO: Agudeza visual normal . No se realiza campimetría
.
Fondo de ojo: papila, vasos sanguíneos, retina, mácula y
periferia de aspecto normal. Visión de colores sin
alteraciones

10. III, IV y VI OCULOMOTORES: Movilidad ocular
conservada en todos los rangos, con isocoria ,
normoreactiva a la luz, con reflejo consensual presente
bilateral, reflejo de acomodación presente
V TRIGÉMINO: Sensibilidad facial conservada en todas las
ramas, movimientos de la mandíbula y fuerza de la
misma conservada, reflejo corneal y maseterino
presentes y normales
VII FACIAL: Paresia facial izquierda , no ptosis palpebral,
asimetría de surcos nasogenianos, desviación de
comisura labial hacia la derecha
VIII AUDITIVO: Agudeza auditiva conservada, no se realizó
prueba de Weber , Rinne ni schwabach
IX GLOSOFARINGEO: No explorado
X VAGO: No alteraciones en tono de la voz
XI ESPINAL: Movilidad y fuerza muscular de
esternocleidomastoideo y trapecio conservadas
XII HIPOGLOSO: Lengua simétrica, sin atrofia o
desviaciones, con movilidad preservada

11. • MOTILIDAD:
TROFISMO: Extremidades eutróficas
TONO: Disminuído en grupos musculares facio,braquio
crural izquierdo
FUERZA MUSCULAR: Pruebas de Mingazini y Barre
con fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo 0/5, en
hemicuerpo derecho 5/5
REFLEJOS
SUPERFICIALES: conservados y de carácter normal en
hemicuerpo derecho, disminuídos en hemicuerpo
izquierdo
PROFUNDOS: ++/++++ hemicuerpo derecho, +/++++ en
hemicuerpo izquierdo
PATOLÓGICOS: ninguno

12. COORDINACIÓN: Sin dismetría ni adiadococinesia
en hemicuerpo derecho, no evaluables en
hemicuerpo izquierdo
MARCHA: No evaluable
SENSIBILIDAD: Nocicepción, propiocepción
conservadas en hemicuerpo derecho. Se evidencia
hipoestesia en hemicuerpo izquierdo
SIGNOS MENINGEOS:
Signos de kerning y brudziski negativos

13. ANÁLISIS
Paciente con cuadro agudo de cefalea
hemicránea pulsátil + déficit motor agudo
caracterizado por pérdida de la fuerza en
hemicuerpo izquierdo, lo que orienta al
diagnóstico de ataque cerebral agudo, sin
poder definir en el momento si corresponde a
etiología hemorrágica o isquémica, por lo que
se debe realizar neuroimágen (TAC cerebral sin
medio de contraste) para aclarar, por riesgo de
deterioro neurológico y/o hemodinámico se
decide ingresar a la unidad de cuidados
intensivos para monitoria estricta

14. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Déficit motor agudo de etiología no filiada
a) Ataque cerebrovascular hemorrágico
b) Ataque cerebrovascular isquémico
• Migraña por historia clínica

15. • Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos
• SSN 0.9% 500cc. Pasar a razón de 60cc hora IV
• Tramadol 50mg IV cada 8 horas
• Ranitidina 50mg IV cada 12 horas
• s/s Tac cerebral sin contraste
• Hemograma, Bun, Creatinina, Glicemia, TP, TPT,
ionograma, electrocardiograma, CK total, CK
MB, Troponina I, RX de tórax
• Hoja neurológica cada 4 horas
• Controlar signos vitales y avisar cambios
Plan

17. E K G

20. 27/2/2014

21. 27/2/2014

22. TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE 27/2/2014
Se aprecia gran hematoma intraparenquimatoso
comprometiendo la región ganglio basal derecha, parte del
lóbulo frontal y temporal del mismo lado, sus contornos son
irregulares y sus diámetros máximos del plano axial son de 59
mm (AP) x 27 mm (TRV). Sus características están a favor de
una etiología hipertensiva entre otros diagnósticos
diferenciales.
La línea media está desviada hacia la izquierda
aproximadamente 6 mm por el efecto de masa producido por
el hematoma, y colapsa casi totalmente el ventrículo lateral
derecho.
No se aprecian alteraciones en la fosa posterior.
IMPRESIÓN:
1. Hematoma intraparenquimatoso comprometiendo la
región ganglio-basal derecha, parte del lóbulo frontal y
temporal del mismo, muy probablemente de origen
hipertensivo.

23. Ingreso a UCI (Análisis)
27 feb 2014
Paciente femenina de 42 años de edad quien presenta cuadro
clínico de cefalea intensa , súbita ,con disartria y
manifestaciones neurológicas con limitación para la movilidad
en hemicuerpo izquierdo. Paciente consulta al servicio de
urgencias donde le realizan neuroimagen que evidencia gran
sangrado intra-ventricular con efecto de masa. Se solicita
realización de panangiografía cerebral en busca de lesiones
como aneurimas o malformaciones arterio venosas que
expliquen el origen del sangrado. La paciente presenta alto
riesgo de deterioro neurológico. por lo que amerita monitoreo
estricto, hoja neurológica horaria.

24. Ingreso a UCI (órdenes)
• Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos
• Colocar catéter venoso central
• Elevación de cabecera de la cama a 45 grados
• SSN 0.9% 500cc .Pasar a razón de 100 cc hora
• Dieta blanda asistida
• Noradrenalina 0.06 mcg/kg/min y titular
• Tramadol 50mg IV cada 8 horas
• Ranitidina 50mg IV cada 8 horas
• Atorvastatina tab 40 mg vo día
• Fenitoína 125 mg IV cada 8 horas
• Alprazolan tab 0.25 mg vo cada 12 horas
• Panangiografia cerebral
• Hoja neurológica horaria
• Glucometrías cada 4 horas
• Medias de compresión elástica
• Seguimiento conjunto con Neurocirugía

25. Permaneció en UCI recibiendo soporte vasopresor
para garantizar adecuadas presiones de perfusión
cerebral, monitorizacion estricta por alto riesgo de
deterioro neurológico y a la espera de realización de
panangiografía, con TAM dentro de metas, con buen
patrón respiratorio, buen gasto urinario, sin signos de
SIRS, buenos índices de oxigenación, mejoría del
estado neurológico ( se recuperó de la disartria y la
fuerza muscular evolucionó de plejía a paresia de
hemicuerpo izquierdo ) y toleró retiro de vasopresor.
Panangiografía cerebral reportada como normal,
Neurocirugía consideró manejo médico.
Ante mejoría clínica es trasladada a sala general.
UCI
27 FEBRERO – 4 MARZO 2014

26. PARACLÍNICOS
FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/h
cm
CREA BUN GLU
27/2 12,30 37,60 11000 85% 13
%
190000 84/27 0,70 10 98
28/2 12,40 35,50 9000 74% 22
%
239000 85/29 0,80 7 116
1/3 11.30 33.10 10600 72% 28
%
256000 85/28 0,70 6 116
4/3 10.9 31,8 7600 72% 25
%
228000 84/28 0,9 6 88

27. PARACLÍNICOS
FECHA TP TPT CPK T CPK
MB
Na K Cl TI
27/2 13/13 25/28 59 20 136 4,16 99,60 0.03
28/2 12/13 32/29 136 3,86 99,30
1/3 13/13 32/29 139 3,62 101
4/3 143 3,42

29. Órdenes de traslado a sala general
• Traslado a sala general
• Elevación de cabecera de la cama a 45 grados
• Dieta normal, asistida
• SSN 0.9% 500 cc. Pasar a razón de 100 cc hora
• Dipirona 2.5 g cada 8 horas IV
• Ranitidina 50 mg cada 8 horas IV
• Atorvastatina tab 40 mg vo noche
• Medias de compresión elástica
• Retirar catéter venoso central
• Seguimiento por neurocirugía
• Control de signos vitales y avisar cambios

30. SALA GENERAL
5 MARZO – 15 MARZO
Paciente es traslada a sala general evolucionando
satisfactoriamente, con signos vitales dentro de los
parámetros normales, sin signos de dificultad respiratoria,
con mejoría del déficit motor de hemicuerpo izquierdo, se
continúa en búsqueda de etiología que desencadenó el
episodio hemorrágico intracerebral, dentro de las cuales se
realiza pesquisa de enfermedades autoinmunes, se le realiza
TAC de control para observar proceso evolutivo de la
hemorragia intraparenquimatosa siendo ésta satisfactoria, se
encuentra recibiendo terapia física .

31. 7/3/2014

32. 7/3/2014

33. TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE 7/3/2014
Se observa una imágen hiperdensa que compromete la
región ganglio-basal derecha, de contornos difuminados, de
aproximadamente 40 mm por 19 mm, en el plano axial con
aspecto de hematoma intraparenquimatoso, sus contornos
hacen pensar en una evolución hacia la cronicidad.
Hay discreto efecto de masa dado por el edema alrededor de
la lesión que está desviando la línea media unos 7 mm a la
izquierda.
No se aprecian masas extra axiales.
La fosa posterior es normal.
IMPRESIÓN:
1. Hematoma intraparenquimatoso en la la región ganglio-
basal derecha.

34. 7 MARZO 2014
Paciente femenina de 42 años de edad con antecedentes
de migraña, actualmente en estudio de etiología de
hemorragia intraparenquimatosa evidenciada en TAC
cerebral sin contraste inicial, con reporte de
panangiografia normal, aun persiste hemiparesia
izquierda (fuerza muscular ahora 3/5). En la actualidad
vista con Medicina interna y Neurocirugia, en manejo
médico espectante , estricto seguimiento neurològico.
Se maneja con: nimodipino de 30 mg vo al día,
acetaminofen 500 mg via oral cada 6 horas, atorvastatina
40 mg dia via oral, furosemida 20mg IV día.
IDX:
1. Evento cerebro vascular hemorrágico-
intraparenquimatoso derecho
a: Hemorragia intraparenquimatosa en ganglios basales
NEUROLOGÍA CLÍNICA

35. 9 MARZO 2014
Paciente femenina de 42 años con historia de
ECV de tipo hemorrágico ganglio basal derecho
que fue vista inicialmente en UCI donde se emitió
el concepto de paciente no tributaria de
tratamiento quirúrgico. Se solicita nueva
interconsulta con base a nuevo TAC cerebral que
se revisa encontrándose que el hematoma visto
previamente se encuentra en proceso de
absorción y con escaso efecto de masa, lo cual
continua no siendo quirúrgico apoyándonos
adicionalmente en el estado clínico de la paciente
se recomienda TAC de control en 48 o 72 horas
(proceso activo de absorción del hematoma ).
NEUROCIRUGÍA

36. PARACLÍNICOS
FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/h
cm
VIH VDRL TSH
6/3 11 32,3 9600 84% 12
%
228000 84/28 NEG NO
REACT
12/3 11 35,50 9000 74% 22
%
239000 85/29 0,8

37. PARACLÍNICOS
FECHA PROT
TOT
ALBU
MINA
GLOB ALB/
GLOB
ANT
DNA
ANT
RO
6/3 6,3 3,1 3,2 1
12/3 NEG 6
LCR: EX. FISICO QUIMICO
Color Amarillo Claro
Aspecto Ligeramente Turbio
Ph 9.0
Proteinas 32 mg/dl
Glucosa 72 mg/dl
LCR: EXAMEN CITOLOÓICO
Hematies 0-2 por campo
Crenados 40 %
Frescos 60 %
Leucocitos No se observaron
COLORACION DE GRAM: no bacterias
Polimorfonucleares no se observan
CULTIVO PARA GERMENES COMUNES
GERMEN AISLADO Negativo a las 48 horas

38. Se trata de paciente femenina de 42 años de edad quien
se encuentra en el servicio de hospitalización
actualmente con buena evolución, con mejoria notable
del cuadro clínico, conciente ,alerta ,afebril, clínica y
hemodinámicamente estable, quien refiere mejoría de
fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo. Durante
ronda médica se ordena alta médica bajo tratamiento
con estatinas, protección gástrica, nimodipino, terapia
física, cita control por Medicina interna y Neurología.
Recomendaciones y signos de alarma.
15 MARZO 2014