Este documento presenta la historia clínica de un paciente. Contiene información sobre datos generales, síntomas principales, antecedentes familiares y personales, examen físico y mental. El examen físico y mental no muestran alteraciones significativas, y el paciente parece orientado con memoria y pensamiento intactos.

1. HISTORIA CLINICA
I. DATOS GENERALES
Nombre:
Número de Expediente:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Estado civil:
Religión: (Si cambió, fecha y motivo)
Lugar de Nacimiento:
Lugar de residencia:
Escolaridad:
Ocupación u Oficio:
Informantes:
Teléfono del informante:
Historiadores: David Alejandro Zamora Valladares
Lugar y fecha:
II. SINTOMA PRINCIPAL:
III. HEA:
Datos de importancia:
IV. F.O.G:
ANTES AHORA
Apetito:
Sed:
Micción:
Defecación:
Sueño:
V. ROAS: (Revisión de órganos, aparatos y sistemas).
SNC: ¿Cefalea, parestesias, convulsiones, TEC, parálisis?
Cabeza: ¿Alopecia, ectoparásitos?
Ojos: ¿Dolor lagrimeo, fotofobia, diplopía, cataratas, ptosis palpebral, glaucoma e infecciones?
Oídos: ¿Trauma, otalgia, tinitus, alteraciones en la audición, vértigo, otorragia, otorrea?
Nariz: ¿Trauma, epistaxis taponamiento nasal, rinorrea?
Boca y Garganta: ¿Prótesis dental, niega gingivorragia, faringitis, disfonía, amigdalitis, queilitis, queilosis,
onicofagia.
Cuello: niega masas, dolor, fístulas, adenopatías, tortícolis, quistes.
Respiratorio: niega, hemoptisis, vómica, asma, bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis.
veces al día vez al día
vasos al día vasos al día
Veces al día Veces al día
vez al día vez al día
Horas horas

2. Cardiovascular:¿ soplos, HTA, cianosis, colapso, fiebre reumática, lipotimia?
Digestivo: ¿Presencia nauseas, distensión abdominal, meteorismo, dolor abdominal de pirosis, disfagia,
hematemesis, melena, melena, diarrea, estreñimiento, rectorragia?
Genitourinario: ¿Infecciones, nicturia, disuria, hematuria, traumas?
Osteomuscular: ¿Artralgia, rigidez, cambios inflamatorios, mialgias, calambres, fracturas, artritis,
lumbalgia, alteraciones de tono, fuerza muscular, claudicación intermitente?
Hematológico: ¿anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, equimosis, petequias.
Linfáticos: ¿adenopatías, dolor?
Endocrino: ¿Exoftalmos, sudoración, temblor, nerviosidad, intolerancia al frió, al calor, cambios de voz,
poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad?
Piel y faneras: ¿Prurito, cianosis, ulcera, equimosis, petequias, alopecia, cicatrices, alteraciones en las
uñas?
ANTECEDENTES FAMILIARES
Vida Familiar:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Vida marital:
Pareja:
Hijos:
FAMILIOGRAMA:
ANTECEDENTES PERSONALES
Historia pre y postnatal
Embarazo:
Parto:
Lactancia:
Datos del recién nacido y Desarrollo psicomotor:
Rasgos de desarrollo del niño:
Abuso y violencia:
Problemas con la justicia:
Personalidad previa:
Historia Gineco-obstetra:.
Historia Sexual:
Trabajo:
Escolaridad:

3. Hábitos
ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS:
¿Hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, enfermedades en la niñez?
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIATRICOS:
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:
EXAMEN FISICO
Signos vitales:
P/A: FC: x´ F.R: x´ Pulso: x´ T: 0C
Examen Físico de Regiones y Órganos:
Cabeza: Cuero cabelludo = ¿Presencia de masas, traumas, hundimientos, protuberancias ectoparásitos?
Cara: ¿Simétrica, barba, implantación, presencia de masas, trauma, edema, ni hundimientos?
Ojos: ¿Simétricos, párpados ptosis palpebral. Pestañas, color, conjuntivas, fondo de ojo, movimientos
oculares?
Cejas: ¿Simétricas, color, distribución, cicatrices?
Oídos: ¿Simétricas, cerumen en conducto auditivo de ambos oídos, membrana timpánica= color, de tofos
en el pabellón y conducto auditivo, otorragia, otorrea, ni otitis?
Nariz: ¿Simétrica, deformaciones o traumas, mucosa nasal rosada sin exudados, sin desviaciones de
tabique nasal ni dolor a la palpación?
Boca y faringe: ¿Labios humedad, color de las mucosas, lengua, dentadura =caries?
Cuello: ¿Simétrico, masas, fístulas, cambios en piel, adenopatías?
Pulmonar: ¿Simétrico, uso de musculatura accesoria, respiración, expansibilidad pulmonar, vibraciones
vocales, murmullo pulmonar bilateral, ruidos agregados, atelectasia o arañas vasculares?
Cardiovascular:¿Latido apical palpable, ruidos cardiacos ,ruidos patológicos?
Abdomen: ¿Simétrico, cicatrices, auscultación ruidos intestinales por minuto, dolor superficial , profundo.
Hígado y bazo palpables?
Genitourinario: diferido. Tacto rectal: diferido
Extremidades: ¿Simétricas, deformaciones articulares, movimientos pasivos y activos, artralgias, pulsos
pédicos?
EXAMEN NEUROLOGICO:
LATERALIDAD MANUAL: ¿Diestra o siniestra?
PARES CRANEALES:
N. OLFATORIO (I): ¿Distingue una variedad de olores?
N. OPTICO (II): Tamaño pupilar, visión a colores, campimetría, fondo de ojo.
N. MOTOR OCULAR COMUN (III): Reflejo fotomotor y consensual, movimientos oculares externos
simétricos.
PATÉTICO (IV): Movimientos simétricos hacia abajo
MOTOR OCULAR EXTERNO (VI): Movimientos oculares externos bilaterales.

4. N. TRIGEMINO (V): Músculos de la masticación, reflejo corneal, nasal y faríngeo presente, sensibilidad
táctil térmica y dolorosa normal.
N. FACIAL (VII): Motilidad facial, comisuras labiales, movimientos involuntarios en la boca, expresión
facial, percepción de sabores en el tercio anterior de la lengua, arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos,
silbar, soplar, sacar la lengua , desviaciones.
N. COCLEAR, VESTIBULAR (VIII): OTOSCOPIA: Membrana timpánica, otorrea, no hay hiperemias.
Audición: Percepción auditiva bilateral, prueba del cuchicheo.
N. GLOSOFARINGEO (IX): Reflejo nauseoso, sensibilidad en el tercio posterior de la lengua, deglución.
N. VAGO (X): Disfonía, paladar, movimiento de la úvula.
N. HIPOGLOSO (XII): Los movimientos linguales son =, ¿Atrofia en la lengua?
SISTEMA MOTOR:
TONO MUSCULAR: En las 4 extremidades. MARCHA: En puntillas y talones.
FUERZA: Distribución en las cuatro extremidades.
REFLEJOS: Osteotendinosos igualmente distribuidos, superficiales y profundos conservados.
SISTEMA SENSORIAL: Tacto superficial, temperatura, dolor y vibración. Profunda: presión, parestesia
(adormecimiento), batiestesia (presión) y estereognosia (reconocer objetos).
SISTEMA CEREBELOSO: coordinación, metría, articulación de la palabra, propiocepciön inconciente.
SIGNOS MENÍNGEOS: ¿Rigidez de nuca, Kernig (respuesta rígida de la nuca cuando se intenta la flexión
de la cadera, aproximando el tronco hacia las rodillas. Epónimo neurólogo ruso Vladimir Kernig.
Signo de Brudzinski (Rigidez de nuca)?( Aproximar el mentón hacia la rodilla, la nuca se pone rígida.
Epónimo= Pediatra Polaco Józef Brudzinski( 1874-1917).
CIATICOS: Signos de Lasègue (Paciente acostado levanta una pierna y determinar si hay dolor lumbar),
Epónimo Ernest Charles Lasègue, Paris, psiquiatra. 1816-1863)
Growes-Bragard (Luego de levantar la pierna, la bajamos 5° y flexión dorsal del tobillo., Signo de Nery
(De pie, flexión cervical y Turín (similar a Growers Bragard).
Epónimo William Richard Growers, neurólogo inglës nacido en 1945).
Faltan epónimos de Bragard, Ney y Turín.
TROFISMOS: no hay hipotrofia ni deformaciones musculares.

5. EXAMEN MENTAL:
Apariencia general:
Conciencia: se encuentra en estado de alerta, no se encontró algún tipo de alteración del estado de
conciencia. Glasgow: 15/15 (Ocular: 4, verbal: 5, Motora: 6).
La Escala de coma de Glasgow es una escala diseñada para evaluar el nivel de consciencia en los seres humanos.
Fue creada en 1974 por Bryan Jennett y Graham Teasdale, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la
Universidad de Glasgow, como una herramienta de valoración objetiva del estado de conciencia para las víctimas
de traumatismo craneoencefálico.
Su precisión y relativa sencillez extendieron posteriormente su aplicación a otras patologías traumáticas y no
traumáticas.
Descripción de la escala.
La escala está compuesta por la valoración de tres parámetros: la apertura ocular, la respuesta verbal y
la respuesta motora. La respuesta evidenciada para cada uno otorga un puntaje para el parámetro individual. El
puntaje obtenido para cada uno de los tres se suma, con lo que se obtiene el puntaje total. El valor más bajo que puede
obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).
Apertura ocular
Espontánea: 4 puntos
A la voz: 3 puntos
Al dolor: 2 puntos
Sin apertura ocular: 1 punto
Respuesta verbal
Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras: 3
Sonidos: 2
Sin respuesta verbal: 1
F. MUSCULAR SENSIBILIDAD REFLEJOS
5/5
5/5
++ ++
++ ++5/5
5/5

6. Respuesta motora
Obedece órdenes: 6
Localiza estímulos: 5
Retira ante estímulos: 4
Respuesta en flexión: 3
Respuesta en extensión: 2
Sin respuesta motora: 1
ATENCION:
PRUEBA RESPUESTA RESPUESTA INVERSA
1,2,3 Correcta Correcta
3,7,1,5,2 Correcta Correcta
Meses del año: Correcta Correcta
Prueba de los tres: Correcta Correcta
Prueba de deletreo Correcta Correcta
Inatención unilateral:
Inatención en el espacio corporal: al pedírsele que levantara los dos brazos,¿ fue capaz de levantar
ambas brazos?
Extinción Sensorial: se procedió a estimular el dorso de la mano derecha ¿reconoció correctamente la
mano estimulada? luego se procedió a estimular la mano izquierda ¿Reconoció correctamente? Al
estimulársele de forma simultánea las dos manos ¿Reconoció el estímulo en ambas?.
Comentario: Paciente sin alteraciones en atención.
ORIENTACION:
Orientación en el tiempo:
Orientación en lugar:
Orientación en persona:
Autopsíquica
Alopsiquica ( Entorno).
Orientación Geográfica:
Orientación en el espacio corporal:
MEMORIA:
PRUEBA RESPUESTA
P. de las tres palabras; auto, casa, perro
P. de pares de palabras
P. de confabulación
P. de información general
Preguntas Especiales

7. Déjà vu:
Jamais vu:
Comentario: ¿alteraciones en memoria?
SENSOPERCEPCION:
SENSACIONES: ¿Parestesia, anestesia, hiperestesia, hipo percepción, y apercepción?
PERCEPCION:
Ilusiones: Macropsia, micropsia y dismegalopsia.
Alucinaciones: niega alucinaciones auditivas, visuales, gustativas, olfatorias, táctiles, cenestésicas,
cenestésicas, hípnicas, acoasma (La acoasma es la alucinación auditiva elemental; ej.: pitidos, ruidos o
cuchicheos. o fonemas.
Comentario: Paciente (con o sin) alteraciones en sensopercepción
CONDUCTA MOTORA:
Comportamientos especiales:¿Presencia de obediencia automática, negativismo, perseveración motora,
ambivalencia?
Comentario: si o no se encontraron alteraciones a nivel motor al momento de la entrevista.
AFECTIVIDAD:
Mímica:¿ Facciones adecuadas al contenido del discurso?
Actitud: colaboradora. (Si o no)
Conducta: ¿Se mostró con deseo para ejecutar las pruebas?
Animo: ¿Eutímico?
Comentario: sin o con alteraciones en afectividad.
PENSAMIENTO:
Forma: ¿Coherente?
Curso del pensamiento: ¿Alteraciones?
Contenido del pensamiento:¿ ideas delirantes místicas e ideas megalomaníacas.?
No se encontró: Transmisión, inserción, robo, control del pensamiento.
Comentario: Si o no se encontró la presencia de ideas delirantes místicas y megalomaníacas.
INSIGHT:
JUICIO: adecuado
FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES
Lenguaje: ¿Es espontáneo, curso y forma del lenguaje?
Comprensión del lenguaje: Se le pidió a la paciente que señalara los objetos, ejecutara los actos, y
responda las preguntas.
Prueba: Abra la boca, Levante el brazo, Cierre los ojos; ¿Fue capaz de realizarlas de forma?
Repetición del lenguaje hablado: se le pidió a la paciente que repitiera palabras de cierta complejidad
como: Triangulo, Artillería, Tres tristes tigres; ¿las respondió correctamente?
Nomia: y anomia (Llamar las cosas por su nombre)

8. Lectura: sin dificultad para leer.
Gnosia: Reconocer objetos como una llave en la palma de su mano. (Con los ojos cerrados)
Prosopagnosia:. La Prosopagnosia (del griego πρόσωπον: aspecto, y de ἀγνωσία:
desconocimiento) es una forma específica de agnosia visual, caracterizada por
una incapacidad de reconocer los rostros. El término fue acuñado en 1947 por el
médico Joachim Bodamer, quien la definió en los siguientes términos: “Es la
interrupción selectiva de la percepción de rostros, tanto del propio como del de
los demás, los que pueden ser vistos pero no reconocidos como los que son
propios de determinada persona”
Bodamer: ( Stuttgart 1910 – 1985) Neurólogo.
Astereognosia
f. PAT. Pérdida de la facultad de reconocer la forma de los objetos por el tacto.
Musia: ¿Cantar cuando se le pide que lo haga, reconoce canciones populares?
Praxia: desvestirse y vestirse.
Habilidad para copiar un dibujo:
Calculia:
Abstracción:
Prueba de semejanzas:
Página-árbol R:
Hielo- agua R:
Circulo-rueda R: las dos son redondas.
Prueba de refranes:
Camarón que se duerme se lo lleva la corriente. R: “
Al que madruga dios le ayuda R: “”
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL EJE I: Trastornos mentales y somáticos
IA
IB
IC:
EJE II: Niveles de funcionamiento
P: S: F.EJE III. FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNTANCIALES