2. Paciente varón 82 años:
• A.P.: -No fumador; -Hta;- D. Mellitus tipo2; -Glaucoma; -Hernia hiato; -Esófago
de Barret; -Colecistopancreatitis, Colecistectomia (2005); -Prostatectomia
transuretral (2005); -Policontusionado por atropello con fractura meseta tibial
dcha (2010)
• Medicación: Omeprazol 40; -Adiro 100; -Metformina 850 1 al dia; -Glimepiride 2
0.5 al dia; Micardis Plus 80/12.5; -Zanidip 10; Progandol Neo 4; -Xalatan

4. Digestivo :
• Hermano con HEMOCROMATOSIS
• Analítica Oct-13: Transaminasas normales, hierro y ferritina normales, Indice
saturación transferrina 81%
• 1ª sangria: IST 77%
• 2ª sangria
• Pendiente revisiones Hematologia y Digestivo

6. HEMOCROMATOSI
S
A propósito de un caso

7. HEMOCROMATOSIS
• Trastorno producido por acumulación patológica
de hierro en el organismo
• Hereditaria: Trastorno congénito en su metabolismo
• Secundaria: Sobrecarga férrica producida por otras
enf.

8. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
• Excesiva absorción intestinal de hierro, produciendo
sobrecarga en higado, corazón, articulaciones, hipófisis…
de carácter progresivo: Deterioro anatómico y funcional
• Defecto genético mas frecuente en población blanca
• Mayoria se transmite de forma autosómica recesiva

9. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIAS
• H.H. relacionadas con gen HFE o Tipo I (90%)
-Mutación homocigota C282Y (95%)
-Mutación heterocigota H63D/C282Y
• H.H. no relacionadas con gen HFE
-H.H. tipo II o Juvenil:
-Mutación hemojuvelina (HJV) o IIa
-Mutación hepcidina o IIb
-H.H. tipo III, asociada receptor 2 de transferrina
-H.H. tipo IV, mutación de la ferroportina (SLC40A1)
-H.H. tipo V, mutación de la H-ferritina
-Sobrecarga hierro Africa Subsahariana
-Miscelanea: H.H. asociada al gen transportador metal divalente 1; Atransferrinemia
congénita; Aceruloplasminemia hereditaria

10. H. HEREDITARIA GEN HFE o Tipo I
• Mutación gen HFE, brazo corto cromosoma 6
• Autosómica recesiva
• Prevalencia: 1/200-300 caucásicos (90%)
• Mutación Homocigota C282Y (95%): Sustitución tirosina por
cisteina en posición 282. Gran variabilidad geográfica
• Mutación Heterocigota H63D/C282Y (5%): Sustitución de
aspartato por histidina en posición 63. Variante mas frecuente
en Europa mediterranea. Produce sobrecarga moderada de
hierro

12. H.H. tipo II o Juvenil
• Autosomicas recesivas
• Tipo IIa: 1q21 (hemojuvelina- HJV)
• Tipo IIb: 19q13 (hepcidina- HAMP)
• Formas clínicas mas agresivas de H.H.
• Afectan a niños o <30 años, ambos sexos
• Raza blanca, procedencia europea
• Originan hipogonadismo hipogonadotropico,
cardiomiopatia, cirrosis hepatica y pigmentación de la piel

13. H.H. NO RELACIONADAS CON GEN HFE
• H.H. Tipo III: Mutación receptor 2 de transferrina. Clinicamente similar HH I,
autosómica recesiva, Frecuente en familias con consanguinidad sur Italia
• H.H. Tipo IV: Mutación gen ferroportina (SLC401), autosómica dominante. Muy
elevada ferritina, sin aumento saturacion transferrina
• H.H. tipo V: Mutación H-ferritina (subunidades H y L), autosómica dominante
• Sobrecarga hierro Africa Subsahariana: Consumo dietas muy ricas en hierro,
sobre todo cervezas fermentadas en recipientes de hierro no galvanizado.
Además hay un factor genético

15. ETIOPATOGENIA
• Homeostasis hierro depende las necesidades del organismo (1 mgr/dia)
• Hierro férrico a ferroso mediante reductasas ferricas superficie luminal
enterocitos
• Hierro captado se almacena como ferritina o se transfiere al plasma mediante
ferroportina
• HAMP (hepatic bactericidal protein) principal hormona reguladora absorción
hierro
• Codificada por gen HAMP; Genes HFE, HJV y TfR2 regulan su formación y
respuesta

16. ETIOPATOGENIA
• Ferroportina : -Permite captar hierro dieta; -Transportador hierro transmenbrana;
-Transfiere hierro fuera de las celulas
• HAMP se une a ferroportina y causa su degradación disminuye actividad
secuestro celular Fe en celulas SRE y enterocitos : disminuye absorción hierro
dieta
• Mutación genética produce disminución HAMP: Aumenta absorción Fe
intestinal, liberación Fe cel. SRE Depósito en tejidos Daño tisular

17. PENETRANCIA CLINICA DEFECTO GENETICO
• Proporción de individuos con cambio genético y padecen la enfermedad
• Susceptibilidad genética HH Tipo I: 1/250 caucásicos
• Expresión fenotípica 70% homocigotos C282Y y menos 10% desarrollan
sobrecarga hierro suficiente para producir daño orgánico

19. CLINICA
• Manifestaciones típicas: cirrosis hepática, diabetes mellitus y pigmentación de la
piel (diabetes bronceada). Mas frecuente en hombre y se manifestaba 10 años
antes que en mujeres (“efecto protector menstruación”)
• Mayoría pacientes asintomáticos
• Diagnóstico: Resultados anormales metabolismo férrico en análisis de rutina o
por cribado familiar
• Síntomas: astenia, dolor hipocondrio dcho, artralgias, impotencia, disminución
libido, sintomas insuf. cardiaca o diabetes mellitus.
• Exploración: hepatomegalia, hiperpigmentación cutanea, artritis (2º-3º MTC
falangica), hipogonadismo, alt. cardiacas

20. DIAGNOSTICO
• Expresión fenotípica: Detectar aumento reservas de hierro: Capacidad de
fijación Fe de transferrina (Indice saturación de transferrina- IST) y ferritina
• IST>45% marcador fenotípico mas precoz, precediendo al aumento de ferritina
y transaminasas
• Ferritina: -Tasa elevada de falsos +; -Aumenta en enf. Inflamatorias cronicas o
neoplásicas, hepatopatias con actividad necroinflamatorias (hepatopatia
alcohólica, hepatitis crónica virus B y C, higado graso no alcohólico, porfiria
cutanea tarda); -Factor predictor de fibrosis hepática avanzada y cirrosis en
paciente con HH

21. BIOPSIA HEPATICA
• Papel secundario en diagnostico enf., al disponer de análisis genético mutación
HFE
• Principal aplicación: fines pronósticos
• Aparición de cirrosis modifica el planteamiento: Cribado varices esofágicas y
carcinoma hepatocelular

22. RESONANCIA MAGNETICA
• Mejor método de diagnóstico no invasivo
• Permite :
• cuantificar la concentración hepática de hierro
• confirmar diagnóstico
• distinguir entre H. primarias y secundarias
• gravedad de la lesión
• monitorizar efecto del tratamiento
• detectar lesiones neoplásicas

25. TRATAMIENTO
• Objetivo: Disminuir sobrecarga Fe mediante medidas dietéticas y flebotomías
• Dieta: -Limitar o reducir ingesta alimentos ricos en hierro: carnes rojas, órganos y
visceras; -Evitar polivitamínicos con hierro y cereales; -Disminuir o suprimir
consumo vit. C y alcohol; -Evitar ingesta mariscos crudos (ostras) por posible
infec. Vibrio Vulnificus

26. FLEBOTOMIAS
• Disminuyen de forma significativa morbi-mortalidad si se inician antes
desarrollo cirrosis y/o diabetes
• Indicadas en asintomáticos con HH homocigotos y marcadores fenotípicos de
sobrecarga de hierro, en sintomáticos y en pacientes con criterios clínico-
histológicos de HH no relacionada con gen HFE
• Unidad sangre (500 ml): 200-250 microgr Fe
• 1-2/ semana si son bien toleradas
• Van disminuyendo ferritina, IST se mantiene elevado hasta que se agotan
depósitos de Fe
• Objetivo: Ferritina 50 microgr/ml y IST< 50%

27. • No todos los pacientes reacumulan hierro: frecuencia flebotomias varia en cada
paciente
• Mejora: dolor abdominal, astenia, requerimientos de insulina,
hiperpigmentación piel, cardiopatía, fibrosis hepática (puede desaparecer),
supervivencia
• No mejora: atrofia testicular, artropatia, cirrosis avanzada
• Flebotomia antes desarrollo fibrosis avanzada previene cirrosis (complicaciones
producen 20% muertes) y desarrollo posterior de carcinoma hepatocelular (30%
muertes)
• Quelantes: Flebotomia no se tolera o esta contraindicada (insuf. Card., anemia) y
en pacientes con eritropoyesis ineficaz (tratº elección): Desferoxiamina (Desferin)
subcutaneo; Deferasirox (Exjade), oral, ensayos fase I/II

28. Cribado enfermedad
• Identificado un paciente con HH (caso índice):Estudio familiares de primer grado
genotipo (mutación HFE) y fenotipo (ferritina y IST)
• Hijos de un caso índice: análisis genotipo conyuge:
• Negativo: Heterocigoto y no precisa de mas pruebas
• Positivo: homocigosis C282Y o heterocigosidad compuesta (C282Y/H63D) y el hijo
presenta ferritina y IST normal :se aconseja determinar ferritina y IST anualmente
• Heterocigosis C282Y y heterocigosis H63D no implica riesgo de desarrollar sobrecarga
férrica progresiva
No indicado cribado poblacional, ni la detección mutaciones no
asociadas gen HFE (<5%)

29. SOBRECARGA FERRICA SECUNDARIA
• El incremento en la absorción de hierro es producido por otra enf.:
• Eritropoyesis ineficaz: Talasemia mayor, Anemia sideroblástica, Anemia hemolítica
crónica
• Sobrecarga hierro parenteral: Transfusiones globulos rojos, Inyecciones hierro-
dextrano, Hemodialisis a largo plazo
• Hepatopatias crónicas: Porfiria cutanea tarda, Hepatitis crónicas B yC, Hepatopatia
alcohólica, Higado graso no alcohólico
• Flebotomias: -PCT: Mejoran sintomas cutaneos ; - HVC:Disminuyen transaminasas y mejora
histologia, sin efecto en aclaramiento virológico; -HGNA: Mejora resistencia insulina y
disminuye transaminasas; EHA: no efectivo
• Quelantes hierro: Tratº elección en eritropoyesis ineficaz
• Desferoxiamina
• Deferasirox