El documento describe la insuficiencia hepática y la hepatitis. La insuficiencia hepática se clasifica en aguda y crónica. La aguda se subdivide en hiperaguda, aguda y subaguda dependiendo de la duración y gravedad de los síntomas. La insuficiencia hepática aguda puede deberse a drogas, infecciones virales u otras causas y afecta múltiples sistemas. La insuficiencia hepática crónica es el resultado de procesos como la cirrosis. El documento también describe las características de la hepatitis viral aguda tipo
2. Anatomía
• Hipocondrio Der
• Lóbulo der. e izq.
Dividios por ligamento
falciforme
• Otros lóbulos:
caudado, cuadrado
• Cápsula de Glisson:
cápsula fibrosa que
rodea
completamente al
hígado, se adhiere a
peritoneo
3. Medios de fijación
e irrigación• Ligamento falciforme
• Ligamento coronario
• Ligamento triangular derecho
• Ligamento triangular izquierdo
• Vena cava inferior
• Epiplón menor ó gastrohepático
• Irrigación funcional:
Vena porta (70-80% aporte de O2)
• Irrigación nutricia:
A. Hepática (20-30% aporte de O2)
• Drenaje
Venas supra hepáticas a cava inf
4. Fisiología del
hígadoTres funciones básicas:
• Vasculares
Almacenamiento: hasta 10% del vol total de sangre, vitaminas
Filtración: cels. De Kupffer y MQ fagocitan patógenos por endocitosis
• Metabólicas
Metabolismo de CHOS, Grasas y proteínas
Formación de fibrinógeno, protrombina, fx VII, IX y X
Almacenamiento de Fe
Eliminación de fármacos y otras sustancias.
• Secretoras y excretoras: bilis
5. Definición
• Incapacidad severa del hígado para realizar sus
funciones metabólicas.
• Caracterizada por una disfunción súbita de la síntesis
hepática asociada a coagulopatía y encefalopatía
Coagulopatía (INR <1.5)
Encefalopatía dentro de las primeras 8 semanas
7. Epidemiología
• Aguda
Afecta a 2,000 individuos por
año
De éstos solo 200-300 reciben
transplante
1° Acetaminofen
2° hepatitis vírica
8. AGUDA
Duración de la enfermedad <26 semanas
• A su vez se clasifica en:
HIPERAGUDA AGUDA SUBAGUDA
•1-7 días
•Coagulopatía grave
•Ictericia leve
•Hipertensión intracraneal
moderada
•Buen pronóstico sin transplante
•Causa más frecuente:
ibuprofeno, hepatitis A y E
•8-28 días
•Coagulopatía moderada
•Ictericia moderada
•Hipertensión intracraneal
moderada
•Moderada sobrevivencia s/
necesidad de trasplante de
emergencia
•Causa más frecuente: Hepatitis B
•29-60 días
•Coagulopatía leve
•Ictericia severa
•HIC moderada
•Escasa sobrevivencia s/
necesidad de trasplante
•Causa más frecuente:
ibuprofeno
10. Clasif. De Bernau
Otra clasificación la distingue en fulminante y no fulminante.
• Fulminante: <2 semanas
• Subfulimante: 2-8 semanas
Definición Fulminante Subfulminante
Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días
Edema cerebral Sí Sí
Tiempo de protrombina ¿? Prolongado
Factor V < 50 % < 50 %
Bilirrubina Alta Alta
14. NECROSIS APOPTOSIS
•Depleción de ATP
•Edema cerebral
•Despolarización mitocondrial
•Ruptura de m. celular
•Preservación del ATP con
activación de caspasas
•Condensación de cromatina
•Degradación del DNA
•Reabsorción de componentes
celulares
17. Renal
• La IR se presenta de 30-70%
• Secundario a hipovolemia relativa
• Vasodilatación
• Hipotensión
• Sepsis
• Coagulación intavascular diseminada
• etc
18. Coagulación
• Se caracteriza por disminución de la síntesis hepática de factores II, V, VII y X
• Disminución en los noveles de proteína C, S y antitrombina III
• Disminución en la síntesis de fibrinógeno
• Consumo plaquetario
Es frecuente que los pacientes desarrollen CID
• La relación TP/INR es uno de los marcadores más sensibles de disfunción
hepática y junto con la tombocitopenia es marcador pronóstico
19. Neurológico
• Encefalopatía
• Edema cerebral
• HTIC
Secundarios a la acumulación de amonio, disfunción de vías
glutaminérgicas, serotoninérgica y noradrenérgica,
Alteración en flujo sanguíneo cerebral
Alt. En aporte y consumo de O2
Incremento en glucólisis y lactato cerebral
Depleción de ATP Producción de radicales libres
Disfunción mitocondrial inflamación cerebral disfunción de
barrera hematoencefálica acúmulo de agua intersticial
edema de astrocitos aumento presión IC
disminución de perfusión cerebral
20. Disfunción
Inmune y SepsisINFECCIÓN:
• Secundaria a una función alterada de neutrófilos y células de Kupffer
• Hipocomplementemia
• Alteraciones en la opsonización
• Traslocación bacteriana
• Las infecciones que presentan estos pacientes normalmente son
polimicrobianas asociadas a oportunistas como Cándida y
Aspergillus
• Precipita la encefalopatía
• Reduce taza de éxito de trasplante
• Inhibe la regeneración hepática
21. Nutriocional
• Estado catabólico
• Depleción progresiva de reserva grasa y muscular
• Glicólisis acelerada
• Disminución de gluconegénesis y glucogenólisis hipoglucemia
• Elevado recambio muscular
• Disminución hepática de fx de crecimiento 1
• Desequilibri electrolítico: hipofosfatemia, hipoCa, hipoMg
• Deficiencia de tiamin, niacina
• Alteraciones en el metabolismo de la vitamina K
23. Diagnóstico
• Interrogatorio
fármacos y tóxicos
• Exploración
Alteraciones cognitivas
Ictericia
Hemorragia por mucosas
Petequias
Ascitis
Esplenomegalia
Ausencia de matidez en a la percusión en hipocondrio
derecho (en casos graves de necrosis hepática)
25. • Transaminasas elevadas (ALT, AST)
• Disfunción Hepática:
Hipoglucemia
Hipocolesterolemia
Coagulopatía no corregible con Vit. K parenteral
Aumento progresivo de bilirrubina
Hiperamoenia y encefalopatía
26. Estudios de imagen
• USG Doppler:
Evalúa flujo de las venas supra hepáticas para excluir
Snd Budd-Chiari y descartar presencia de masa
intraabdominal o hepática
• TAC
• Biopsia:
No específica, aumenta riesgo de coagulopatía,
sospecha de infección viral, descartar
enfermedades que contraindiquen trasplante
(linfoma o CA metastásico)
29. Terapia nutricional
• Aporte calorico de 20-25 kcal/kg/día gradualmente hasta
que el px este estable.
• Aporte nitrogenado de 1-1.5g/kg/dia de proteína.
• Aporte de micronutrientes como : vitamina k y c, complejo b.
• Preferible la vía enteral mediante sonda pospilórica.
31. Crónica ó Cirrosis
Proceso difuso de fibrosis y la conversión de la arquitectura
normal a una estructura nodular anormal, que puede
presentarse como la etapa final de diversas enfermedades
hepáticas de diferentes causas.
34. Presentación
Clínica• Ictericia
• Hipoalbuminemia
• Edemas y ascitis
• Disminución de los factores de la
coagulación K dependientes II-VII-IX-X.
• Disminución de uremia.
• Disminución de colesterol.
• Disminución de la pseudocolinesterasa
• Hipoglucemia
• Fetor hepaticus
• Vasodilatación con tendencia a la hipotensión
• Encefalopatia hepática
35. Pruebas de función hepática
• Retención de la
bromosulftaleína +
• Bilirrubina CONJUGADA +
• Bilirrubina LIBRE +
• Proteínas plasmáticas –
– Albúmina -
– Globulinas +
– Inmunoglobulinas +
– Alb/Inm invertida
• T Protrombina +
• Colesterol total –
– Ésteres de colesterol –
• Lípidos totales –
– Fosfolípidos séricos –
• Marcadores de necrosis
celular
– TGP +
– TGO +
– LDH +
• Marcadores de colestasis
++ ó +++
– Fosfatasa alcalina
– γ-glutamil transpeptidasa
– 5-nucleotidasa
– Leucin-amino-transferasa
37. Escala Child-Pug
Criterio 1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina sérica
(mg/dL)
<2 2-3 >3
Albúmina sérica
(g/dL)
>3.5 2.8-3.5 <2..8
T protrombina
(Relación)
<1.70 1.71-2.20 >2.20
Ascitis No Ascitis controlada Ascitis no
controlada
Encefalopatía No encefalopatía Encefalopatía
controlada
Enfefalopatía no
controlada
38. Tratamiento
Farmacológico No farmacológico Trasplante
•Diuréticos
•Disacaridos no
absorbibles
•Beta bloquadores
•IFN-α durante 16
semanas
•Lamivudina oral,
Adefovir dipivoxil
interferón pegilado
(PEG-IFN) combinado
con la ribavirina (RBV)
•Prednisona
•Nutrición enteral
hipercalórica con
aporte protéco de
entre 0.8-1.5 g /kg de
predominio vegetal
•Dieta rica en fibra y
un aporte de sodio de
1-2g
•Restricción de
líquiidos.
se plantea
generalmente en
etapas avanzadas de
la enfermedad
hepática, cuando se
produce alguna
complicación severa
con
descompensación del
DHC, que suponen un
pobre pronóstico vital
o cuando el deterioro
de la calidad de vida
es lo suficientemente
importante.
41. Hepatitis A
• Enfermedad inflamatoria del
hígado
• RNA virus (picornavirus) 27 nm
• Sin cubierta
• 4 genotipos en el hombre: I, II,
III, IV
• Tranmisión: fecal-oral, sexo anal
• Incubación 15-60 días
• <6 años suele ser asintomático
• >6 años sx graves
• En México: pico máximo 5-14 años
• Benigna y autolimitada
42. Cuadro clínico
• 70% de adultos tienen sx
• 30% niños < 6 años: sx leves
FASE PREICTÉRICA
• Fiebre
• Malestar gral.
• Anorexia
• Náusea /vómito
• Cefalea
• Dolor abdominal
• Mialgias/ artralgias
• Diarrea/Constipación
NO EVOLUCIONA A
CRONICIDAD Y DURA MAX.
1 MES
FASE ICTÉRICA
• 4-30 días
Se quita fiebre e inicia con:
• Aumento bilirrubinas
conjugadas
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Acolia
• Coliuria
• Ictericia
43. Laboratorios
PFH
-transaminasas >10.000 U/L
-Aumenta Protrombina (DH)
-Aumenta Bilirrubina: 5-10mg/dl
-Aumenta Fosfatasa alcalina
-Neuropenia
-Tiempos de coagulación
alargados
Serología
-IgM anti VHA: enf. Actual. Aumenta
5-10 días antes de sx y
permanece elevado hasta 6
meses
-IgG anti VHA: enf. Pasada.
Aumenta a una semana después
de la IgM y dura elevada de por
vida
44. • Tratamiento de soporte: descanso,
nutrición
• Complicaciones: Hepatitis fulminante,
falla hepática aguda
• Inmunoprofilaxis: Inmunoglobulina I.M.
1 dosis 0.02-0.06 ml/kg
Protección corta (3 meses)
• Vacunación: HARVIX, VAQTA, TWINRIX
Virus vivos inactivos
No autorizadas en <1 año
Aplicar 12 y 18 meses
Protección comienza 4 semas después de
vacunación
Refuerzo 6-12 meses después
45. Hepatitis B
• DNAvirus (HepaDnavirus)
• Doble cubierta
• Replicación en: hepatocitos, linfocitos, bazo, riñón, páncreas
• Incubación: 45-160 días
• Núcleo con cápside interna
• Transmisión: Percutánea
Sexual
Perinatal
• Grupo etario: 25-44 años
Si madre tiene HB durante el embarazo:
*Ag eHB: 70-90% prob de transmitirlo al hijo
* Ag sHB 5-20% prob. De transmitirlo al hijo
47. • <1% < 1 año tienen sx
• 5-15% entre 1-5 años
• 30-50% >5años
• Asintomático
• Hepatitis aguda anictérica
• Hepatitis aguda ictérica
• Hepatitis fulminante
• Hepatitis crónica persistente
(>6 meses del cuadro agudo, sx
leves, reversible)
• Hepatitis crónica activa
(>6 meses del cuadro agudo, c/
disfunción hepatocelular, cirrosis,
necrosis, daño permanente)
Cuadro clínico
Hepatitis fulminante:
• Coinfección por VHD
• Deterioro neurológico
• Coma
• Sangrado de tubo digestivo
• CID
• IR
• Mortalidad 80-90%
• Pocos evolucionan a
recuperación
48.
49. • PCR: detección y cuantificación de DNA viral
• Serología (marcadores virales)
HBsAg: (Ag de superficie) Infección aguda, ´hasta 18 días
postvacunación
HBeAg: Replicación activa (más importante)
IgM anti HBc: (core), presente en infección presente o aguda. Puede ser
detectada hasta 4-6 meses postinfección
AgHD: coinfección con VHD
Anti-HBs: (IgG) da la inmudidad de por vida por: vacunación previa, ó
infección previa.
Anti HBs y Anti HBc: infección ya resulta
Anti HBe: Enfermedad activa pero s/replicación
Diagnóstico (Laboratorios)
50.
51. Tratamiento
Indicaciones:
• Replicación persistente DNA >20,000 U/ml y HBeAg >6meses
• Evidencia de hepatitis crónica en biopsia
• [ ] de ALT que duplique el límite superior >6meses
Interferón pegilado α 2 a:
Adefovir
Lamivudina 4mg/kg/día (niños) ó 100mg /día hasta negativizar los Ag
de replicación (Age) y presente (Anti-Hbe). Mucha resistencia
Tenofovir: tratamiento de elección , misma indicación que la anterior
(x 24 semanas y max. 48 semanas)
Profilaxis:
Vacunación pre y post exposición: nacer, 2 y 6 meses
Inmunoglobulina hiperinmune
52. Hepatitis C
• En México prevalencia <5%
• Transmisión: sexual, I.V.
• RNAvirus (flavivirus)
• 6 genotipos. En Mex. Más común el 1
• Incubación: 48-49 días (14-182 días)
• Mortalidad en agudo es rara
• Infección crónica 60-85%
• Evolución a cirrosis 5-20% -> 1-4% riesgo anual para hepatocarcinoma
53. Valoración Histológica
• Grado de fibrosis (daño
estructural)
F0: sin fibrosis
F4: cirrosis
• Grado de actividad (velocidad
de progresión de la
enfermedad)
A0: sin actividad
54. • Aumento de: ALT, BT, GGT, α 2 microglobulina
• Dismunción de: APO A1, haptoglobina
• Fibroscan: mide elasticidad hepática y grado de fibrosis
• Antiretrovirales de acción directa:
Interferón pegilado alfa 2 a +o alfa 2 b + Rivavirina
Genotipo no 1: tx por 24 semanas
Genotipo 1: tx por 48 semanas
VALORACIÓN NO
HISTOLÓGICA
Tratamiento
55.
56. Hepatitis D
• RNAvirus
• Ag delta
• HBsAg
• Coninfección con VHB
• Si no se resuelve la hepatitis B, seguirá replicando VHD
“Para tener VHD es necesario tener VHB, pero no todos los
que tienen VHB tendrán VHD”
Prevención
• Vacunación para VHB
Tx: Interferón alfa
57.
58. Hepatitis E
• RNAvirus
• Familia: calcivirus
• Trasmisión: fecal-oral
• Incubación: 40 (15-60 días)
• Mortalidad:
general: 1-3%
en embarazo: 15-25%
• Severidad aumenta con la edad
• Vacuna (solo existe en China)
• Sx similares a Hepatits A
59.
60. Hepatitis
Autoinmune• Enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado de causa
desconocida.
• Mayor prevalencia en mujeres jovenes.
• Predisposición genética.
• Relación con haplotipos: HLA-B8, HLA-DR3, DR-52.
• se atribuye a la autoinmunidad mediada por linfocitos T, en la
cual la lesión del hepatocito se debe al IFN producido por los
linfocitos T CD4+ y CD8+ y a la citotoxicidad mediada por
linfocitos T CD8+.
61. Clasificación
Tipo 1
•clásica o lupoide,
•80%mujeres,
•3-5 decada de la vida,
•Ac vs músculo liso (AML)
y antinucleares(ANA),
antiactina y antineutrofilos
(pANCA).
•Hipergammaglobulinemi
a en suero
Tipo 2
•más común en niños de 2
- 14 años
•anticuerpos
anticromosomas en
hígado y riñon tipo1 (anti-
LKM1)
• relacionado a vitiligo,
DM1, tiroiditis autoinmune,
•progresa más rápido a
cirrosis.
Tipo 3
anticuerpos antiantigeno
hepático soluble/higado-
páncreas(anti SLA/LP.)
64. Bibliografía
• - Carrilo E., Yarún L., Insuficiencia hepática aguda. Rev Invest Med
Sur Mex, Abril-Junio 2012; 19 (2): 76-87.
• Schilsky,M:, Honiden S., ICU Managment of acute liver failure. Clin
Chest Med 30 (2009) 71-87
• Bernal W., Wendon J., Acute Liver Failure, N ENGL J MED 369;26. Dec.
2013 2525-2533
• Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8ª
ed
• Harrison pricipios de medicina interna . 18° edicion . McGraw Hill pag
1038
• Manual CTO digestivo y cirugía general . 8 edición.
Notas del editor
El INR (International Normalized Ratio) es uno de los indicadores de la coagulación sanguínea. El INR permite afinar los resultados del nivel de protrombina (que mide el tiempo de coagulación de un plasma sanguíneo citratado en presencia de tromboplastina cálcica) ya que este último varía en función a las máquinas utilizadas por los laboratorios. El INR se diferencia del nivel de protrombina ya que el INR tiene en cuenta la sensibilidad de los reactivos.
Persistente A veces corresponde a la recuperación retardada de un episodio agudo, pero puede demorar años en curar
Activa Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una mortalidad del 5 0 % a los cinco años. El dato histológico mínimo para hablar de una hepatitis crónica activa es la necrosis parcelar periférica (necrosis de la membrana limitante) Suelen presentar síntomas en grado variable, sobre todo astenia
por incapacidad del hepatocito para metabolizar la bilirrubina, hay elevación de ambas bilirrubinas con predominio de la directa.
se produce porque la albúmina es producida por el hígado y su déficit disminuye la presión oncótica del plasma, cuando alcanza cifras menores de 2,5 g/dl aparecen los edemas. El descenso de la albúmina provoca la pérdida de la lúnula en las uñas.
. Ello provoca en estos pacientes la aparición de hematomas espontáneos y sangrados en las encías y la nariz. Obviamente se pueden agravar notoriamente las hemorragias digestivas por hipertensión portal que presentan estos enfermos.
la acumulación de los estrógenos provoca en el varón la aparición de ginecomastia, de spiders o arañas vasculares que se observan en la parte alta del tronco y la aparición de zonas vasodilatadas de color rojo en las palmas (palmas hepáticas). Hay atrofia testicular con disminución de la libido e impotencia. Pueden presentar un vello pubiano de caracteristicas triangulares feminoide. A estas modificaciones se las denomina hábito feminoide de Chvostek.
presentan uremias muy bajas menores de 20 mg
esta sustancia es producida en el hígado, sus niveles normales son de 5500 UI, su descenso es paralelo al grado de insuficiencia hepática, cuando llega a niveles cercanos a 500 UI se produce la muerte por insuficiencia hepática
se produciría por una acción más prolongada del óxido nítrico que no es detoxificado con eficacia
BROMOSULFTALEÍNA Sustancia utilizada en su forma de sal disódica para la evaluación de la función del hígado
El hígado sintetiza todos los factores menos factor VIII
Prot plasmáticas y t protrombina son marcadores «finos»
Transaminasa Glutámico pirúvica, Transaminasa glutámico oxalacética
Espirinolactona furosemida, amilorida
Lactosa, lactulosa, antibióticos no absorbibles neomicina metronidazol , l-ornitina, l-aspartato para evitar encefalopatia .
Para prevenir hemorragias digestivas
Hbv
HCV
Autoinmune
Si hay Ac, no hay Ag
Hepatitis B puede ir hacia la cronicidad.. Si pasa esto, Nunca se van a formar Ac contra Ag S, se vuelven px asx pero con actividad inflamatoria hepática
Si AgS HB dura más de 6 meses= hepatitis crónica
AgHBs: antígeno de superficie del VHB. Su persistencia más allá
de seis meses indica cronificación de la infección. Indica presencia
actual del virus.
• Anti-HBs: anticuerpos frente al antígeno de superficie del VHB. Indican
infección pasada con desarrollo de inmunidad.
• AgHBe: antígeno core del VHB. Sólo detectable en los hepatocitos.
• Anti-HBe: anticuerpos frente al antígeno core del VHB. IgM anti-HBe: indica infección aguda o reactivación.
IgG anti-HBe: indica infección pasada o presente (contacto previo con el VHB).
• AgHBe: antígeno e del VHB. Su presencia si persiste más allá de la fase
aguda, es sugestiva de cronicidad con capacidad replicativa del VHB.
• Anti-HBe: anticuerpo frente al antígeno e del VHB. Marcador de
seroconversión y disminución de la infectividad en portadores.
Lamivudina Inhibe la transcriptasa reversa lo que impide la replicación del virus y disminuye la carga viral.
Adefovir analogo de nucleótidos sintéticos que inhiben la polerasa del dna del vhb
En embarazo lleva a hepatitis fulminante y aborto espontáneo o parto prematuro
DX: Anti VHE en suero
Agregar snf hellp, bud-chiari y hepatitis alcohólica