Hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo 2.pptx

Hemorragia obstétrica de
la segunda mitad del
embarazo
DRA. GUZMÁN BENAVIDES ITZEL
DRA. HERRERA FLORES KARINE
Av. Tláhuac Chalco No. 215 Col Bo. San Andrés Del Tláhuac CP 13090 Tel. 58423601
Licencia Sanitaria: 15-AM-09-011-0001 Clave CLUES: DFSSA002491

Hemorragia obstétrica de la segunda mitad del
embarazo.
CAUSAS:
Placenta previa
Desprendimiento
de placenta
normoinserta
Ruptura de vasa
previa
Ruptura uterina
Acretismo
Placentario

DEFINICIÓN
Placenta que se inserta en el segmento uterino inferior en el tercer trimestre de la gestación, próxima o
cubriendo el orificio cervical interno (OCI).
GPC
Es la implantación de la placenta en el cuello uterino o cerca de éste.
OMS
Condición en la cual la placenta se encuentra implantada en el segmento uterino bajo, muy cerca del OCI o
cubriendo el mismo ya sea de manera total o parcial, presentándose así por delante del polo líder fetal.
ACOG

EPIDEMIOLOGÍA
Es una condición relativamente poco
frecuente.
Incidencia 0.28-2% de todos los nacimientos.
Prevalencia global de 5.2 por cada 1,000 nacimientos.
En México, la incidencia es de 1:200 embarazos de más de 20 semanas.
En nulíparas es de 0.2% y en multíparas puede ser mayor a 5% con una tasa de recidiva del 4-8%.

Cicatrices uterinas asociadas con cesáreas
previas.
Multiparidad.
Edad materna avanzada (>40 años)
Tabaquismo o consumo de cocaína.
Placenta previa anterior.
Aborto previo.

Existen teorías pero ninguna prevalece sobre otra. Se considera que su
aparición el resultado de anomalías embrionarias y uterinas.
EMBRIONARIAS
UTERINAS
Retraso en la división celular embrionaria
con su posterior anidación.
Falta de espacio para una correcta
implantación (miomas, pólipos).
Placentas más grandes tienen más
probabilidad de anidar en el segmento
inferior uterino.
Zonas de endometrio con
vascularización insuficiente e
inadecuada para la implantación
(cicatrices uterinas, edad materna,
multiparidad).

Tradicionalmente se han descrito 4 tipos: completa, parcial, marginal y de implantación baja.
Actualmente esta clasificación es imprecisa y se considera obsoleta.

MARGINAL
No sobrepasa el OCI.
El borde más bajo de implantación está a
una distancia cercana al OCI (< 2 cm).

IMPLANTACIÓN BAJA, PLACENTA
LATERAL
El borde más bajo de implantación está a
una distancia cercana al OCI (> 2 cm).
Se considera una variante normal.

COMPLETA, OCLUSIVA TOTAL
La placenta cubre el OCI por completo.
Esta variedad ocurre en un 20-30%.

PARCIAL, OCLUSIVA PARCIAL
La placenta cubre una parte del OCI.
El borde más bajo de implantación se
encuentra a nivel del OCI y lo ocluye, pero la
mayor parte de la placenta no está en
relación con el OCI.
Esta variedad ocurre en un 30-40%.

 Implantación baja: la placenta está implantada en el segmento uterino inferior, el borde
placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno (Marginal e Implantación
baja).
 Placenta previa: la placenta cubre o sobrepasa el orificio cervical interno (Completa y parcial).
Actualmente, la clasificación utilizada consiste solamente de 2 variantes:

USG transvaginal: es un procedimiento seguro y predice con exactitud la
localización placentaria.
Debe ser parte del examen del segundo trimestre (semanas 18 y 23)
Gold
estándar
Se excluye el diagnóstico si el borde placentario está a más de 2 cm del OCI.
Se recomienda repetir el USG en el tercer trimestre si la distancia entre el
borde placentario y el OCI es < 2cm.
ESTÁ CONTRAINDICADO HACER TACTO VAGINAL

Inserción baja de placenta
•Borde placentario se encuentra
menos de 20 mm del OCI SIN llegar
a cubrirlo
Placenta previa
•Cuando el borde placentario cubre o
rebasa el OCI
Los términos:
Placenta central
total, parcial o
marginal DEBEN SER
ELIMINADOR

Deberá ser individualizado en cada paciente y dependerá de : edad gestacional,
inicio de trabajo de parto, estado materno y fetal y variedad de placenta previa.
En pretérminos realizar maduración pulmonar y valorar la extracción fetal, edad
gestacional media de 34 semanas.
Si hay riesgo del estado materno o fetal, placenta oclusiva total.
Cesárea
Placenta oclusiva parcial, placenta marginal (Implantación baja)
Parto vaginal

• Inserción baja de placenta
• Sin sangrado transvaginal activo
• Condiciones obstétricas favorables
Parto
• Se recomienda realizar usg
obstétrico previo a la cx para
identificar la localización de
placenta y determinar el sitio de
incisión uterina
Cesárea

Técnica quirúrgica vascular integrada
(VIVA)
Es una herramienta y estrategia para abatir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal
por hemorragia obstétrica secundaria a placenta previa anormalmente adherida en sus distintos
grados de invasión trofoblástica al miometrio
Estudio prospectivo y descriptivo de serie de casos efectuado en pacientes atendidas en el
Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer de Querétaro, y en el Hospital Materno Celaya,
entre enero y junio de 2017, con placenta previa anormalmente adherida

Variables de estudio materna y
perinatales
1. Edad materna
2. Semanas de embarazo al momento de su interrupción
3. Tiempo y sangrado quirúrgico estimado
4. Concentración de hemoglobina y hematocrito pre y posquirúrgicos
5. Requerimiento de “biocirugía”
6. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos obstétricos y tiempo de estancia intrahospitalaria;
7. Capurro al nacimiento
8. Peso del neonato
9. Apgar
10. Gasometría del cordón umbilical

(VIVA)
Con el seguimiento estricto del protocolo quirúrgico completo y anestésico, se hace una incisión
media, infra y supraumbilical, disección por planos hasta la cavidad abdominopélvica y se
exterioriza el útero con el feto in situ. Figura 1

(VIVA)
Se coloca un separador maleable de Ribbon envuelto en una compresa aislante hacia la cavidad
abdominopélvica, se expone el útero gestante y, posteriormente, se efectúa la ligadura prenatal
de ambas arterias hipogástricas, con técnica GALA.7 Figura 2

Técnica quirúrgica vascular
integrada
(VIVA)
Se coloca una pinza Kelly en la arcada anatómica que conforman
la arteria ovárica y su anastomosis uterina-tubárica. Figura 3

Técnica quirúrgica vascular
integrada
(VIVA)
Dependiendo del daño vascular de la placenta previa se recurre, como
alternativa, al pinzamiento de las arterias uterinas con pinza Foerster
curva
Si no es posible, este paso se retrasa hasta la extracción del feto
Inmediatamente se practica la histerotomía fúndica vertical, con
extracción inmediata del feto
Se pinza y corta el cordón umbilical para proceder a la atención del
neonato. Figura 4

(VIVA)
Se liga el cordón umbilical; con la placenta in situ se hace la histerorrafia en un solo plano, con
surgete anclado (Figura 5).
Posteriormente se inicia la histerectomía seccionando el complejo útero ovárico, como variante
técnica en uno o dos tiempos, se efectúa la sección de los ligamentos redondos de acuerdo con
el grosor del pedículo. Figura 6

(VIVA)
Si no fue posible la toma de las arterias uterinas en ese momento, se intenta pinzarlas elevando
y manteniendo la pieza quirúrgica con una tracción sumamente cuidadosa. Figura 7

(VIVA)
Se desciende la plica vesicouterina y, mediante disección fina cortante, se van ligando los vasos
con daño vesical. Es preferible la disección con tijera que con electrocauterio, por el riesgo de
fístula. Figura 8

(VIVA)
Se cortan y ligan ambas arterias uterinas, posteriormente se seccionan los ligamentos cardinales
y, mediante técnica cerrada de la cúpula vaginal se extrae la pieza quirúrgica. Figura 9

(VIVA)
Se verifica la hemostasia del lecho quirúrgico
Y si se requiere se aplica biocirugía como elección a la hemostasia tópica. Figura 10

(VIVA)
Durante la ejecución de la técnica se prescindió del
empaquetamiento y de los drenajes conforme al manejo vascular
integral efectuado.
Se concluyó con el cierre cuidadoso de los planos anatómicos
de la pared abdominal. Figura 11

(VIVA)
El fundamento fisiológico de la ligadura de las arterias hipogástricas consiste en:
Disminuir la presión de pulso a 87% cuando se ligan ambas arterias y no al hecho de cerrar por
completo el flujo sanguíneo
En torno a la pelvis disminuye al 50% con la ligadura bilateral gracias a los sistemas arteriales
colaterales pélvicos que actúan inmediata e independientemente

Resultados
Condiciones de la madre.
-> 16 pacientes.

Desprendimiento de
placenta normoinserta
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

embarazo.
Desprendimiento de placenta normo inserta
•Separación prematura de la
placenta, correctamente
implantada. Antes semana 20.
•Proviene del latín abruptio
placentae: desgarro de la
placenta a pedazos
Clasificación:
Completo
Parcial
Marginal
Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, IMSS; 2019. Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc

embarazo.
Epidemiologia
• Ocurre en el 0.4-1%
de los embarazos.
Es uno de los determinantes
en la morbilidad materna y
en la morbilidad y
mortalidad perinatal
La incidencia varía en
diferentes
poblaciones
Incidencia máxima es
24-26 SDG
Aproximadamente
el 10% de los
pretermino.
Muerte
neonatal
4-56.3%
Hemorragia postparto
asociada con
desprendimiento de
placenta incidencia de
0.4-50%
Grantz, K., Shenassa, E., & Downes, K. (2017). Maternal, Labor, Delivery, and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption: A Systematic Review. American Journal Of Perinatology, 34(10), 0935-0957.
doi: 10.1055/s-0037-1599149

embarazo.
• Multiparidad
• Edad >35 años
• Antecedente de DPPNI
• Elevación AFP (10%)
Factores de riesgo
• HTA
• ERC
• DM
Enfermedad
vascular
• Amniocentesis
• Cortedad de
cordón
• Automovilísticos
Traumatismos
• Déficit de acido
fólico
• Tabaco
• Alcohol
• Cocaína
Nutricional
Hipofibrinogenemia congenita
no coagulación por deficiencia completa de fibrinógeno.

embarazo.
Desprendimiento
Sangrado
decidua basal
Contracción
miometrial
Compresión de
arterias espirales
Mala circulación
útero placentaria
Hipoxia fetal y
mayor
desprendimiento

Abrupto
incipiente
Desprendimiento <25%
Hemorragia vaginal escasa
Hematoma
retroplacentario
Abrupto
avanzado
Desprende ¼ y 2/3 de la
inserción
Dolor uterino continuo
brusco y continuo.
Sangrado obscuro
Abrupto masivo
Separación > 2/3
Útero de Couvelaire
(infiltraciones hemorrágicas
en miometrio)
Feto muerto
embarazo.

embarazo.

Diagnostico
Clínico.
USG: Hematoma
retroplacentario
embarazo.

Tratamiento
Termino de la
gestación
Cesárea
embarazo.

embarazo.
Complicaciones:
Coagulación intravascular diseminada (10%)
Lesión renal aguda
Útero de Couvelaire
Embolia de liquido amniótico

“Larupturauterinaserefierealaseparacióntotaldela
incisiónuterinaantigua,pudiendoincluirmayorextensión
quelapropiaincisión”
66
Ahued, JR. Fernandez, C. Bailon, R. (2003). Ginecología y obstetricia aplicadas. México: el manual moderno

 Antecedentesdecicatricesuterinasprevias
 Malformacionesuterinas
 Usoiatrogénicodeoxitócicos
 Trabajodepartoprolongado
 UtilizacióndemaniobradeKristeller
 Antecedentedeinfeccionesuterinasy adenomiosis.
67
Diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda mitad del Embarazo y puerperio inmediato. Guía de referencia rápida. Guía de práctica
clínica. México. CENETEC, 2012.
FACTORES DE RIESGO

Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. México: McGraw-Hill Interam48ericana; 2011. 1389 p.

Afectaconmayor
frecuenciael
segmentouterino
inferior

70

72
Sintomas:
 Sensacióndedesgarro
 Dolorabdominal
 Dolorentóraxporirritación
deldiafragmaporhemorragia
Identificarlosfactoresderiesgo
Signos:
Sangradovaginal
Palpacióndepartesfetalesvia
abdominal
Pérdidadepresentaciónfetal
Tardío→datosde
hipovolemia
CUADRO CLINICO

Manejohemodinamico.
 2viaspermeables
 Admsolucionescristaloides
mantenervolintravascular
 Transfusióndecomponentes
sanguíneos
74
Manejoquirurgico.
 Reparacióndelaruptura
Ligaduradevasospelvicos
 Histerectomía
TRATAMIENTO

Vasa previa

embarazo.
Ruptura de vasa previa
•Causa menos frecuente
•Inserción del cordón en la bolsa amniótica en
vez de en la placenta (inserción velamentosa)
de manera que los vasos umbilicales cruzan
por delante de la presentación de forma
anómala para después introducirse en la
placenta

embarazo.
Clasificación
Tipo I
vasos velamentosos cruzan sobre el
segmento uterino debido a una
inserción velamentosa del cordón,
este se inserta en membranas
ovulares y no en el tejido
placentario
Tipo II
Cruce de vasos fetales
entre uno o más lóbulos
accesorios de la placenta

Fertilización in vitro
Placenta previa en
2do Trimestre
Embarazo múltiple
Placenta bilobular y
succenturiada
lobular
Inserción
velamentosa de
cordón
embarazo.

embarazo.
Ruptura de vasa previa Cuadro clínico:
Espontaneo a amniorexis
Sangre de origen fetal (MF 75%)
Color de vasos que laten en bolsa
amniótica
Sin dolor
Tratamiento: CESAREA urgente

Diagnostico
Clínico.
USG transvaginal +
Doppler (16semanas)
embarazo.

Diagnostico
USG transvaginal + Doppler
(16semanas)
1) Integridad de la placenta para detectar
lóbulos placentarios aberrantes
2) Inserción del cordón umbilical
3) estudiar detalladamente el segmento uterino
inferior y la existencia de lóbulos placentarios o
vasos umbilicales
embarazo.

Tratamiento
Termino de la gestación
-Cesárea electiva 35 SDG
-DIAGNOSTICO (30-32 SDG)
embarazo.

Tratamiento
-Fetoscopia LÁSER (VP tipo II):
eliminar segmento entero de
placenta.
-(óbito, daño de la economía
fetal, o restricción del crecimiento
intrauterino).
-NO laser si el cordón se inserta en
el lóbulo placentario
embarazo.
Hemorragia fetal en el
momento de ruptura de
membranas
Hospitalización
prolongada. Interrupción por cesárea.

Acretismo placentario

embarazo.
Tipos de
inserción
Placenta
ACRETA
Placenta
PERCRETA
Placenta
INCRETA
Adherencia
placentaria parcial
o total a la pared
uterina.
Adherencia sin que
vellosidades
coriales penetren
el miometrio
Invasión de
vellosidades coriales
al miometrio
Invasión de vellosidades
coriales de la serosa y
órganos vecinos.

• Defecto primario del
trofoblasto que desemboca
en una excesiva invasión del
miometrio, dando como
resultado ausencia de
continuidad de la capa de
Nitabuch.
Factores de riesgo
• Inserción baja
• Cesárea previa
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Defectos endometriales
(sx Asherman)
•Cirugías uterinas
•Alfa feto proteína
elevada
•Placenta previa
• Legrados uterinos
• Tabaquismo
embarazo.

Diagnostico
Ultrasonido.
Resonancia magnética
Cistoscopia
Histopatológico
S 90.6% E 97.1%
embarazo.
S 94.4% E 84%
No esencial para el dx.
Extensión de invasión / usg no
concluyente (post –fundica)
Percretismo (confirmación
dx)

Perdida de la zona
de interface.
Lagunas
placentarias.
(queso suizo)
Adelgazamiento
miometrial.
(<1mm)
Masas focales
exofiticas
Interrupción de la
pared vesical
Flujos en lagos
placentarios
(generales, difusos
y focales)
Vascularidad
subplacentaria
Hipervascularidad
útero-vesical
embarazo.

Tratamiento
Termino de la gestación
sem 34-36.
Cesárea/histerectomía
embarazo.

• Cistoscopia + cateterización ureteral
• Incisión suprainfraumbilical
• Disección por planos
• Exterioriza el útero
• Identifican zonas de Acretismo
• Extensión y Vascularidad de zonas afectadas
• Pinzamiento, sección y doble ligadura separados de L. redondo , plexo
de Santorini, oviductos y ligamentos uteroovaricos con vicryl 1 y seda 0
• Apertura del ligamento ancho
• Disección vesical (pinzas sweet y sed 0 (puentes vasculares)
• Disección de vejiga (en forma caudal) antes de extracción de feto
• Visibilidad de vasos ingurgitados y mayor visualización de disección
Técnica
quirúrgica
embarazo.

• Hemorragia
• Extracción de producto incisión corporal fundica
• Extracción y ligamiento con doble ligadura el cordón
umbilical del lado materno
• Placenta in situ
• No utilizar oxitocina
• Cierre de útero en 1 sola capa con súrgete continuo
monocryl 1
Técnica
quirúrgica
embarazo.

• Histerectomía sección y ligadura de arterias uterinas en porción mas baja
con vicryl 1.
• Rechazo de vejiga hacia vagina
• Histerectomía total
• Pinzamiento ,sección y ligadura de L. uterosacros y cardinales vicryl 1
• Hemorragia en capa  ligadura de hipogástricas con seda 1 cm de
bifurcación
• Disección de retroperitoneal e identificación de uréteres
• Hemostasia  cierre de peritoneo, lavado y colocación de penrose a
derivación y cierre de partes por planos.
Técnica
quirúrgica
embarazo.

embarazo.
Placenta previa DPPNI Vasa previa Ruptura uterina
Comienzo Lento Brusco Brusco coincide con amniorexis. Brusco, antes o durante el parto
Sangrado Rojo abundante, discontinuo,
recidivante tiende a coagular.
Escaso, obscuro. Liquido amniótico teñido de
sangre.
Hemorragia variable, choque
hipovolémico, hemoperitoneo
Estado materno Bueno. Malo. Bueno. Choque.
Estado fetal No afecta.
Riego de prematuridad.
Afecta.
Riesgo de anorexia y muerte.
Sufrimiento fetal.
Mortalidad elevada.
Muy afectado.
Alta mortalidad.
Dolor No Si No Si, muy intenso.
Tono uterino Normal Hipertonía Normal Atonía
Causas Embarazo múltiple, cicatriz
uterina, Multiparidad, tabaco y
edad avanzada.
Preclamsia, HTA, polidramnios,
déficit de ác. fólico, alcohol,
tabaco y multiparidad.
Inserción velamentosa del
cordón
Cicatriz uterina (dehiscencia de
cesárea)
Diagnostico Ecografía transabdominal o
trasvaginal
CLINICO
Ecografía
Sospecha: Vasos que latan en
bolsa amniótica
Se palpan las partes fetales cese
a la dinámica uterina
Tratamiento CENTRAL: cesárea
MARGINAL : si >20 mm entre
placenta y OCI parto vaginal
Cesárea urgente
(si feto muere, vía vaginal)
Cesárea urgente Cesárea urgente + reparación /
histerectomía

-Gracias-
La fuerza
del equipo
viene de
cada
miembro.

Obstetricia y ginecología, Beckmann y Ling, 8va edición, titulo 19, pág. 152-157
OBSTETRICIA Textos: - Cunningham FG; Leveno KJ; Bloom SL et al. Obstetricia de Williams. 23ª
ed. México; Mc Graw-Hill Interamericana; 2011, 755-794pp
Prevención, Diagnostico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atención,
Evidencia y recomendaciones, México, Actualización 2017. http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/SS-296-10/ER.pdf
Sánchez Peña Rafael, Técnicas cesárea-histerectomía modificada para el tratamiento del
Acretismo placentario, articulo original, Ginecol Obstet Mex 2014;82:105-110
Ultrasound predictors of placenta invasión: the placenta accreta índex
embarazo.

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