Este documento trata sobre varias causas comunes de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, incluyendo placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, rotura de vasos previos, rotura uterina y parto prematuro. También describe amenaza de parto pretérmino, rotura prematura de membranas, corioamnionitis y parto pretérmino iatrogénico, así como sus definiciones, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento.

1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DE EMBARAZO
SAMUEL TELLO S..

2. METRORRAGIA VS. GENITORRAGIA
• La aparición de sangrado
en la región genital que
se produce después de las
20 semanas de gestación,
sangrado proveniente de
la cavidad endometrial
Metrorragia
• La genitorragia puede
originarse en cualquier
sitio en el área genital
Genitorragia

3. PLACENTA PREVIA (PP)
Se produce cuando la placenta se inserta en el segmento
uterino inferior, de modo que puede ocluir el orificio
cervical interno
Es la causa más frecuente de hemorragia en el tercer trimestre.
Clasificación
Según su situación en placenta oclusivas y no oclusivas:
El síntoma típico es la aparición de
una hemorragia episódica,
progresiva, roja, abundante,
recurrente e indolora
El diagnóstico clínico se
sospecha por las características
de la metrorragia
La técnica de elección para el
dx es la ecografía.

4. Tratamiento
Si la hemorragia es grave
cesárea urgente sea cual
sea la edad gestacional.
Si la hemorragia es leve
dependerá de la madurez
pulmonar fetal
Feto maduro y PP no
oclusiva (marginal o de
inserción baja): parto
vaginal
Feto maduro y PP oclusiva:
cesárea. En casos en los
que la placenta ocluya
menos del 10% del OCI
y la paciente esté de
parto se puede intentar
parto vaginal.
Feto inmaduro: ingreso
hospitalario con actitud
expectante. Se pautan
corticoides para
maduración pulmonar.
- Feto muerto: parto
vaginal, salvo PP
oclusiva total.

5. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE
INSERTA (DPPNI)
Consiste en la separación total o parcial de una placenta
normalmente inserta en la pared uterina.
Es la segunda causa más frecuente de hemorragia en la segunda
mitad del embarazo, después de la placenta previa

7. ROTURA DE VASA PREVIA

8. ROTURA UTERINA

10. PARTO PREMATURO
HÉCTOR SEGURA G.

11. DEFINICIONES
 Se entiende por parto prematuro o pretérmino
aquél que tiene lugar antes de la semana 37 de
gestación
 Los partos pretérminos se pueden clasificar según
su causa en:
 Parto pretérmino espontáneo o idiopático (50%).
 Parto pretérmino asociado a rotura prematura de
membranas(30%).
 Parto pretérmino iatrogénico (20%) debido a la
existencia de patología materna o fetal que aconseja
la finalización de la gestación antes de la semana
37.

12. GENERALIDADES
 La incidencia de parto prematuro es alrededor del
10% del total de partos a nivel mundial.
 El riesgo de morbilidad es de 1% en RN de término
y 17% en RN prematuros
 Entre la morbilidad neonatal grave de los
prematuros destaca: enterocolitis necrotizante (ECN),
sepsis neonatal, síndrome de distrés respiratorio
(SDR) por enfermedad de membrana hialina (EMH) y
hemorragia intracraneana (HIC).
 Excluyendo las malformaciones congénitas, el 75%
de las muertes perinatales y el 50% de las
anormalidades neurológicas de la infancia son
atribuibles directamente a la prematurez, lo que
demuestra la magnitud del problema.

13. FACTORES DE RIESGO PARA UN PARTO PREMATURO
FACTORES MATERNOS FACTORES DEL EMBARAZO
Embarazo en extremos de edad
reproductiva
Embarazos múltiples
Intervalo de embarazo menor a 6
meses
Trastornos hipertensivos del
embarazo
Bajo índice de masa corporal,
nutrición insuficiente
Diabetes gestacional
Problemas crónicos subsecuentes
(HTA, DM, Hipotiroidismo,
Cardiopatías)
Insuficiencia ístmico cervical
Malformaciones o enfermedades
uterinas
Placenta previa o desprendimiento
prematuro de membranas
Aborto o parto prematuro anterior Polihidramnios u oligohidramnios
Malos hábitos de vida Infecciones del tracto urinario,
cervicales y uterinas

14. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
 Se define como amenaza de parto pretérmino el proceso
clínico sintomático que, sin tratamiento, o cuando este fracasa,
podría conducir a un parto después de la semana 23 y antes de
las 37 semanas de gestación
 La causa de la amenaza de parto pretérmino es desconocida en
el 50% de los casos. Una causa importante es la existencia de
corioamnionitis crónica secundaria a vaginosis bacteriana u
otras infecciones menores que conllevan la liberación
mantenida de factores mediadores de la inflamación (IL-6, IL-1,
TNF).
Diagnóstico:

15. TRATAMIENTO
 El tratamiento de la APP se basa en la eliminación de las
contracciones (tocólisis), en la aceleración de la maduración
pulmonar y en la reducción del riesgo de parálisis cerebral.
 Ante una gestante que refiera dinámica uterina subjetiva,
se debe realizar una anamnesis dirigida, una exploración
ginecológica, una ecografía y un registro cardiotocográfico
externo.
 La decisión de instaurar o no tratamiento se basará en los
siguientes parámetros:
 Existencia de contracciones en el registro cardiotocográfico.
 Valoración de las modificaciones cervicales con medición
de lo longitud cervical por ecografía.
 Edad gestacional entre 24 y 34+6 semanas.
 Ausencia de complicaciones maternas y/o fetales que
desaconsejen prolongar la gestación (trabajo de parto
avanzado, pérdida del bienestar fetal, muerte fetal, abruptio
placentario, eclampsia, etc.).
 Ausencia de contraindicaciones para el tratamiento.

16. TOCÓLISIS
 El tratamiento tocolítico estará indicado en pacientes
con APP a partir de la semana 24 y hasta la semana 34
+6. A partir de estas semanas, dado que el feto estará
maduro pulmonarmente, se dejará evolucionar el parto.
 El objetivo de los fármacos tocolíticos es retrasar
nacimiento al menos 24-48 h para permitir el
tratamiento prenatal con corticoides, aumentando las
tasas de supervivencia y reduciendo la morbilidad
neonatal

17. CORTICOIDES
 Se recomienda la administración de corticoides antenatales a
todas las gestantes con riesgo de parto pretérmino entre las
24+0 y las 34+6 semanas de gestación para acelerar la
maduración pulmonar y reducir la incidencia y gravedad del
síndrome de distrés respiratorio neonatal.
 Su administración también contribuye a disminuir la incidencia
de enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular y la
mortalidad neonatal en general.

18. CORIOAMNIONITIS
 Se define la corioamnionitis como la infección
del líquido amniótico y de las membranas
ovulares; en su evolución puede afectar al
feto y a la madre. Generalmente se presenta
debido a una infección bacteriana
polimicrobiana ascendente en el contexto de
RPM.

19. CORIOAMNIONITIS

20. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
 Pérdida de integridad de las membranas ovulares antes del
inicio de parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico
(LA) y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el
canal endocervical y la vagina.
 Aproximadamente el 80% de los casos de RPM ocurren a
término y van seguidos del inicio espontáneo del parto, en
≈90% de las ocasiones en un plazo de 48h.
 CLASIFICACION
 Pretérmino: <37 semanas.
 A término: >37 semanas.
 Para orientar el tratamiento, resulta útil clasificar las RPM según
la semana de gestación en la que tuvo lugar la rotura:
 >34 semanas (fetos maduros pulmonarmente)
 <34 semanas (fetos inmaduros pulmonarmente)
La infección
intraamniótica es la
causa en un 30% de los
de casos de RPPM.
Cerca de
término
Entre 35-36 semanas y 6 días
Lejos de
término
Entre 24-34 semanas y 6 días
Pre-viable Menos de 24 semanas
Periodo de
latencia
Tiempo transcurrido entre la RPM y el inicio de
trabajo de parto
Rotura
porlongada
Tiempo de latencia mayor a 24 horas

21. DIAGNOSTICO
1. Visualización directa de la salida del líquido amniótico
transcervical o acumulación de líquido en fondo de saco
vaginal.
2. Ecografía con cuantificación de líquido amniótico.
3. Prueba de Nitrazina: cambio de coloración del papel de
amarillo a azul por alcalinización debido a la presencia de
líquido amniótico.
4. Prueba de arborización en helecho: Frotis +
cristalización de líquido amniótico obtenido de fondo de
saco vaginal.
5. Investigación de la proteína Placenta alfa
microglobulina-1 (PAMG-1): Es una proteína que se
sintetiza en la decidua. La concentración en el líquido
amniótico es de 100-1000 veces superior a la que se
presenta en sangre materna. Está ausente en muestras
biológicas como el semen u orina. Presenta una
sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varia
del 87.5-100%

22. MANEJO
 En embarazos menores a 24 semanas o previables el manejo
expectante no se justifica, (una vez que se ha confirmado el
diagnóstico mediante todos los estudios disponibles) por lo que la
interrupción del embarazo es recomendada, en virtud del pronóstico
neonatal desfavorable y el riesgo materno elevado.
 En embarazos entre 24 a 34 semanas y 6 días, la recomendación es el
manejo expectante con maduración pulmonar fetal y antibiótico
terapia profiláctica para mejorar el pronóstico neonatal y disminuir la
morbi-mortalidad materna.
 En embarazos de 35 semanas o más se sugiere terminación del
embarazo.
 Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnionitis,
compromiso fetal, muerte fetal, desprendimiento normoplacentario, y
de 35 semanas de edad gestacional o más, requieren nacimiento
inmediato.
 La RPM puede ocurrir en cualquier embarazada, siendo el manejo
efectivo y oportuno la estrategia para disminuir la morbi – mortalidad
materno neonatal.

23. TRATAMIENTO
 La terapia con antibióticos para RPMP lejos de
término debe darse por 7 días:
 Las primeras 48 horas Ampicilina 2 gramos
intravenosa en dosis inicial, seguido de 1 gramo
intravenosa cada 6 horas + Eritromicina 250 mg vía
oral cada 6 horas.
 Luego continuar los siguientes 5 días con
Amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas +
Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas.

24. FLUJOGRAMA SOBRE MANEJO
INICIAL EN LA RPM

25. MANEJO DE LA RPM EN
EMBARAZOS < A 24 SG

26. MANEJO DE LA RPM EN
EMBARAZOS DE 24 A 34.6 SG

27. PARTO PRETÉRMINO IATROGÉNICO
 Es aquel que se produce por indicación médica ante la
aparición de una complicación del embarazo que impide
continuar con la gestación al poner en grave riesgo la vida
de la madre, el feto o ambos. La lista de complicaciones
incluye:
 Preeclampsia severa
 Restricción del crecimiento intrauterino con alteraciones del
Doppler
 Colestasis intrahepática
 Rotura prematura de membranas pretérmino prolongada
 Placenta previa sangrante
 Desprendimiento prematuro de la placenta
 Embarazo monocoriónico complicado.

28. OLIGOHIDRAMNIOS
 Corresponde a una reducción en la cantidad de líquido
amniótico. El diagnóstico se basa principalmente en la
sospecha clínica:
 Altura uterina menor a lo esperado o palpación fácil de las
partes fetales.
 Ecografía con ILA < 8 cm o bolsillo único <2 cm (OHA
absoluto).

29. RIESGOS PERINATALES DEL OLIGOHIDRAMNIOS
 OHA del 1er trimestre:
 Aborto espontáneo.
 OHA del 2do trimestre:
 Hipoplasia pulmonar, deformidades ortopédicas,
facie de Potter y restricción del crecimiento fetal.
 OHA del 3er trimestre:
 Restricción del crecimiento fetal e insuficiencia
placentaria.
 Hipoxia fetal durante el trabajo de parto.

30. TRATAMIENTO
 Ecografía seriada:
 Al menos una vez cada 4 semanas (cada 2
semanas si el crecimiento es restringido) para
monitorear el crecimiento fetal.
 Medición de ILA:
 Al menos 1 vez/semana.
 Monitorización fetal con la prueba sin estrés o
perfil biofísico:
 Al menos 1 vez a la semana y el parto entre las 36
y las 37 semanas y 6 días si el oligohidramnios es
aislado y no complicado.
Oligoamnios idiopático
Manejo
anteparto:
Doppler y NST
A partir de las 28
SDG.
Finalización de la
gestación:
Conducta
expectante
Hasta las 37 SDG si
el control de
bienestar fetal es
normal.
Prostaglandinas:
Prostaglandina E2
de liberación
controlada por vía
vaginal - 10 mg.
Manejo del parto:
Monitorización
continua.
Amnioinfusión.
En pacientes con
alteraciones del
registro y/o líquido
meconial.

31. POLIHIDRAMNIOS
 Corresponde al aumento en la cantidad de
líquido amniótico, que equivale a un volumen
de líquido amniótico >2.000 ml de líquido
amniótico El diagnóstico se basa principalmente
en la sospecha clínica:
 Altura uterina más grande de lo esperado.
 “Peloteo fetal” en las maniobras de Leopold.
 Evaluación ecográfica subjetiva.
 Medición de bolsillos de líquido amniótico.

32. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: TRATAMIENTO:
 Amniodrenaje: Embarazos <35 SDG.
 Polihidramnios moderado/severo (ILA ≥ 30) y LC <
15 mm o dinámica uterina materna clínica.
 Discomfort materno importante (sensación de
disnea o DU clínica).
 Inhibidores de prostaglandinas:
 Indometacina: 50 mg cada 8-12 horas durante 5-7
días.
 Embarazo < 32 SDG: Se realizará bajo estricto
control ecocardiográfico en 24-48 horas.
 Embarazo > 32: No están indicados.
 Interrupción del embarazo:
 Sintomático: A partir de las 37 semanas
 Asintomático: A la semana 41.0 ± 2 días.