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hepatitis por Salmonella
- 1. Línea del Tiempo Salade Medicina Pedríatica HMI ME Dra. Giron/ Dr. Godoy MR1 Dr. Melgar MI Barrientos 6to UNAH Maradiaga 02 Junio 2022 Sesión Clínica
- 2. DATOS GENERALES Nombre: C.J.F.S Masculino Edad:16 años Mestizo FN: 10/04/06 Proc: Lejamaní, Comayagua. Res. Actual: Ba. Los Dolores, CM. Informante: Madre y Padre del Px, Px. Confiabilidad: buena Sala: MP Cama #10 Ingreso: 12/05/22
- 3. Línea del Tiempo: Fiebrede 39 C, de 3 días de evolución sin predominio de horario Dolor abdominal localizado en epigastrio tipo cólico, de misma duración Vómito 5 episodios de moderada cantidad, de contenido alimentario. Diarrea de de misma duración Ictericia generalizada, Coluria de misma duración Madre afirma astenia y adinamia de hace 1 semana. 07 mayo 2022
- 4. Línea del Tiempo: 08Mayo Continúa sintomatología. 09 Mayo Razón por la que se traslada al Hospital de La Paz. 11 Mayo • Resultados Hospital de la Paz:
- 5. Hep A IgM: positivo Hep B Antigeno Superficie: negativo Dengue: Ig G positivo, Ig M: negativo, NS1: negativo Covid 19 antigeno: negativo Gluc: 72 Creat: 0.9 Bil T: 2.4 Bil D: 1 Bil I: 1.4 TGO: 80 TGP: 72 LDH: 963 GR: 3.04 HB: 8.8 Hcto: 25.9 PLQ: 77mil GB: 2.4 FSP: SR: Normocitica- hipocromica; SB: Leucopenia +, sin alteración morfológica. USG Abd: Esplenomegalia moderada EGO: no patológico Hospital de la Paz
- 6. 12 de Mayo Ingresoa Graves- HMI con dx: Pancitopenia en Estudio. - Fiebre 38 C Paracetamol IV 1 gr PRN T+38 GB: 3.86 GR: 3.53 HGB: 10.2 HCT: 27.2 PLQ: 64mil # LYMPH 0.77 mil Bun Urea: 13 mg/dL Creat 0.85 mg/dL Bil T: 5 mg/dL TGO 42 U/L TGP 21 U/L LDH: 350 U/L TP, TTP, INR normales.
- 7. 12 de Mayo -IChematoonco: Dra arambu: FSP no blastos. Plan: realizar AMO descartar SHF.
- 8. 13 de Mayo: Setraslada a Med. Pediatrica con dx de fiebre de origen desconocido. 2rio: Sd Hemofagocitico. Continúan Picos febriles 38.5 C GB: 2.5 # LYMPH 0.37 mil GR: 3.38 HGB: 9.8 HCT: 26 PLQ: 64mil MCV: 76.8 Colesterol: 42 mg/dL TGL: 160 mg/dL LDH: 364 U/L FERRITINA 985 ng/mL Gota gruesa negativo TP, TTP, INR normales.
- 9. 15 de Mayo PCR:48 mg/L EGO: Negativo Urocultivo: Negativo Coprocultivo: negativo para salmonella, shigella. TP: 13.4 - Pico febril 38.2 C - Se toma hemocultivo ambos brazos. En busca de causa Infecciosa se manda: - Serologia para hepatitis A, B, C - Buffy coat - Gota gruesa #2 - VIH - Galactomanano - Gene expert - Leishmaniasis - Histoplasmosis
- 10. 16 de Mayo GB:7.55 GR: 3.16 HGB: 9 HCT: 24 PLQ: 192mil Dimero D: +4 mG/L Pico febril: 39 C VIH: Negativo Antígeno Histoplasma: Negativo Coombs directo: Negativo Gota gruesa: Negativo Se comienza Enoxaparina 40mg SC c/12hrs. (1 gr/kg/dosis). Debido a los 8 días de fiebre + descarte sd mieloproliferativo se sospecha foco infeccioso Comienzo de Piperacilina + Tazobactam IV 3.5 gr c/hrs
- 11. 17 Mayo • Buffycoat: negativo. • Hep A, B, C NEGATIVO • 2do ciclo de Gamaglobulina humana 40 gr. 19 Mayo • Leishmaniasis Visceral prueba rápida Ig M e Ig G: NEGATIVO. • Gota gruesa: NEGATIVO. • Galactomanano: NEGATIVO. • Hemocultivo reporto: salmonella group, Susceptible a Piperacilina tazobactam, se continua cobertura antibiótica (3er día). • IC Infectología
- 12. 20 MAYO GB: 6.64 GR:3.08 HGB: 8.7 HCT: 25.1 PLQ: 421mil Bun Urea: 7 Creat 0.58 Bil T: 1.3 Bil D: 0.6 TGO 56 TGP 0.6 COLESTEROL: 72 TGL: 58 TB negativo Se decide transfundir a 5ml/kg por presentar cardiopatía hiperquinetica y soplo grado II. 1 UGRE: 250 ml día 20/05 1 UGRE: 250 ml día 21/05
- 13. 23 de Mayo GB:4.67 GR: 4.15 HGB: 13.1 post transfusión HCT: 35.1 PLQ: 420mil Bun Urea: 10 Creat 0.61 TGO 42 U/L TGP 75 U/L Dimero D: 1.45mg/L Se omite Enoxaparina. EBV: • Ig G positivo. • Ig M: negativo. CITOMEGALOVIRUS: • Ig G positivo. • Ig M: negativo. • Se toma 2do hemocultivo control.
- 14. 27 Mayo: IC Ortopedia: RXcon reacción femostica, infección ósea, esclerosis de la pared posterior de la diáfisis media distal y metafisis del humero izquierdo. puede corresponder a una crisis vasooclusiva con infección osea 2ria infxn por Salmonella. Sugiere descartar anemia drepanocitica. IC hematoonco: descarta una anemia drepanocitica porque no hay evidencia de una anemia hemolítica crónica, ni criterios ni clínica ni alteración en FSP.
- 15. 28 Mayo Hemocultivo negativo. 31Mayo • Pico febril de 38°C a las 0:00 que comenzó con cambio de T° en brazo izquierdo luego generalizándose. • Servicio de Ortopedia programa biopsia para el 01/Junio para cultivo de hueso humeral para descartar Osteomielitis Hematógena Aguda.
- 16. GB: 2.92 GR: 4.33 HGB:11.7 HCT: 35.4 PLQ: 273mil Bil T: 0.9 mg/dL Bil D: 0.4 TGO 49 U/L TGP 61 U/L 31 de Mayo EGO sin anormalidades.
- 17. 01 Junio Px ala espera de cupo a SOP.
- 19. Definición La hepatitis esuna inflamación del hígado (‘itis’ significa inflamación en griego clásico y ‘hepato’, perteneciente o relativo al hígado) ocasionando disfunción de este órgano.
- 20. Epidemiologia ● Se creeque la hepatitis A supone alrededor del 50% de todas las hepatitis víricas. ● El VHB se ha detectado en todo el mundo y se calcula que 400 millones de personas presentan una infección crónica, se ha estimado que en EE.UU. hay 1.25 millones de personas portadoras crónicas VHB, con unos 300 mil casos nuevos cada año. ● En EE.UU las infecciones por el VHC es la causa mas común de hepatopatía crónica en adultos y ocasionan de 8- 10 mil muertos anuales. Se ha estimado que existen alrededor de 4 millones de personas infectadas en EE.UU y 170 millones de personas en todo el mundo. ● El VHD . Nelson: Tratado de pediatría 20 edición
- 21. Etiología En pediatría losvirus son la causa más frecuente de hepatitis por infección. Otras causas incluyen: Infecciosas Virales Bacterianas Parasitarias No infecciosas Auto inmunitarias Químicas Alcohol
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- 24. Salmonella ● La Salmonelosises una enfermedad frecuente y con una amplia distribución se transmite por los alimentos y constituye un problema de salud publica grave que afecta a millones de personas y da lugar a una mortalidad significativa. La Salmonella viven en el aparato digestivo de animales de sangre fría y caliente. ● La CDC estima que la bacteria Salmonella causa alrededor de 1,35 millones de infecciones, 26,500 hospitalizaciones y 420 muertes en los Estados Unidos cada año. La comida es la fuente de la mayoría de estas enfermedades. Nelson: Tratado de pediatría 20 edición
- 25. Epidemiologia ● La fiebretifoidea causada por este microorganismo es un problema mundial con mas de 27 millones de casos en todo el mundo cada año, lo que culmina con una cifra estimada de 217 mil muertos. En pacientes con fiebre tifoidea, la hepatitis se presenta en 1% a 26% de los pacientes y se debe sospechar cuando coexisten ictericia, fiebre y hepatitis. ● En pacientes con fiebre tifoidea, el perfil hepático se encuentra alterado en el 21-60% Nelson: Tratado de pediatría 20 edición
- 26. Etiología ● La Salmonellason bacilos gram negativos móviles no encapsulados y no formadores de esporas. Crecen en condiciones aerobias y son capaces de hacerlo de forma anaerobia facultativa. Son resistentes a muchos agentes físicos, pueden permanecer viables a temperaturas ambientes o en condiciones de baja temperatura durante días y pueden sobrevivir semanas en las aguas residuales, restos de comida, preparados farmacéuticos y material fecal. ● Pertenecen a la familia enterobacteriaceae; posee antígenos somáticos O y antígenos flagelares H. Nelson: Tratado de pediatría 20 edición
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- 29. Complicaciones Extra intestinales Seproducen entre el 10%-15%. pueden ser: ● sangrado ● perforación gastrointestinal ● encefalopatía tifoidea (3%-5%) ● hepatitis con o sin colestasis (26%)
- 30. Pruebas laboratoriales ● Elevaciónde transaminasas (94%) ● Hiperbilirrubinemia ● Trombocitopenia (25%)
- 31. Métodos Diagnósticos ● Cultivoen medula ósea= GOLD STANDARD ● Hemocultivo (95%) ● Coprocultivo (30%)
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Notas del editor
- #25 El compromiso hepático por Salmonella fue descrito por primera vez en 1889 por William Osler, cuando reportó 8 casos de hepatomegalia e ictericia en 1500 pacientes con fiebre entérica. Hepatitis tifoidea
- #26 Es difícil de distinguir de las hepatitis por virus hepatotrópicos, la clave para el diagnóstico es que, en estas infecciones virales, la fiebre desaparece cuando el paciente presenta ictericia. El diagnóstico final de la entidad necesita el aislamiento de la Salmonella a través de coprocultivos y hemocultivos, especialmente de la médula ósea, estándar de oro, que es el sitio con mayor rendimiento para el diagnóstico. En esos casos, hay que descartar también otras causas como fiebre amarilla, dengue, varicela o malaria,
- #27 El compromiso hepático ocurre más frecuentemente en pacientes con inmunosupresión previa, siendo 15 a 100 veces más frecuente en aquellos con VIH (
- #28 El compromiso extraintestinal por Salmonella depende del tamaño del inóculo, la virulencia del serotipo, la respuesta inmune del huésped y la presencia de factores locales protectores. La virulencia depende de la capacidad del microorganismo para invadir las células reticuloendoteliales de órganos a distancia, la liberación de endotoxinas, y la producción de invasina, una proteína necesaria para el reconocimiento de la bacteria por células no fagocíticas. Una vez ingerido el MO, se activan distintos mecanismos que le permiten sobrevivir al ácido gástrico: el primero corresponde a un sistema inducible de homeostasis de pH que se activa con pH por debajo de 4,0; el segundo involucra la síntesis de proteínas de choque ácido que le permiten sobrevivir a un pH de 3,3 . Cuando llega al intestino delgado, la bacteria es internalizada por las células M de las placas de Peyer, luego es transportada al tejido linfoide intestinal, desde donde se disemina en forma hematógena. Esta diseminación permite la migración bacteriana, siendo reconocida por el sistema reticuloendotelial de órganos distantes, en donde es capaz de sobrevivir y multiplicarse por un período de 7-14 días, después del cual se produce la fase de bacteriemia con el compromiso secundario de órganos como hígado, bazo, medula ósea y vesícula biliar. Este último sitio es el reservorio de portadores asintomáticos hasta en el 5% de los pacientes (7, 17), situación que se facilita por la producción de cálculos biliares que permiten la fijación del microorganismo con formación de biopelícula, una cubierta de exopolisacáridos cuya función es proteger las estructuras bacterianas de la acción de antimicrobianos circulantes. No se conocen con claridad los mecanismos involucrados en la lesión hepática, pero se sabe que puede originarse por invasión directa del microorganismo o por daño inmunológico asociado a la endotoxemia. La respuesta inmune del huésped también es un factor determinante en la patogénesis y la severidad de la disfunción orgánica secundaria de infección por Salmonella (4, 7, 15). La consecuente liberación de citocinas proinflamatorias por los macrófagos es la responsable de la fase sintomática de la fiebre tifoidea (4, 7, 15).
- #29 Las manifestaciones clínicas de la hepatitis por Salmonella son similares a las que se encuentran en la fiebre entérica, sin embargo, la ictericia puede ser un marcador importante en el diagnóstico del compromiso hepático secundario (2, 3, 7). Se encuentra aproximadamente en el 12,2% de los pacientes (3), en general se produce al inicio de los síntomas, durante la primera semana del cuadro febril, y se resuelve con el cuadro clínico, a diferencia de la hepatitis viral, en la cual la fiebre desaparece cuando sobreviene la ictericia, o en otras palabras, con la ictericia desaparecen los síntomas prodrómicos (2, 13, 18, 19). La hepatomegalia se encuentra en todos los pacientes con hepatitis por Salmonella (18-20), así como pueden cursar con esplenomegalia; Además de las manifestaciones sistémicas que pueden apoyar el diagnóstico como miocarditis, insuficiencia renal, y alteraciones hemorrágicas y cutáneas (como la presencia de exantema [30%]) (7, 9, 15, 17), también es frecuente encontrar bradicardia, a pesar de la fiebre, y esta situación es una característica clásica de la entidad (1, 2, 4, 7). Las manifestaciones neuropsiquiátricas se presentan en 10%-40% de los casos y son complicaciones importantes y discapacitantes, dado que se asocian con severidad en la presentación clínica; estas incluyen delirio, estupor, coma, meningitis por tifoidea, encefalomielitis, síndrome de Guillan-Barré, psicosis, manía o apatía. Estas manifestaciones pueden confundirse con encefalopatía hepática, sin embargo, la presencia de asterixis permite hacer el diagnóstico diferencial (2, 4, 7).
- #30 que puede tener un curso fulminante (menos del 5%) asociado frecuentemente con coinfección por hepatitis A y E y compromiso hematológico.
- #31 alcanzando valores entre 3 a 5 veces el límite superior (2). A diferencia de la hepatitis viral, en la que se encuentran valores superiores a 1000 UI, en la hepatitis por Salmonella los valores no superan las 300 hiperbilirrubinemia generalmente entre 2 y 6 mg/dL, aunque puede llegar hasta 10 a 16 mg/dL con predominio de la bilirrubina directa; la fosfatasa alcalina puede ser normal o discretamente elevada, aunque se han descrito casos de hepatitis colestásica la trombocitopenia se presenta hasta en el 25% de los pacientes (1, 2, 7); la relación alaninoaminotransferasa/lactato deshidrogenasa (ALT/LDH) menor de 4 puede ser un indicador útil para diferenciar la hepatitis por Salmonella de la hepatitis viral, en donde la relación es mayor de 5 (1, 2). En las hepatitis virales, se hace evidente un pico de ALT, mayor elevación de bilirrubinas con discreta elevación en la LDH, a diferencia de la hepatitis por Salmonella, en la que predomina la elevación de LDH con una menor elevación de transaminasas y bilirrubinas
- #32 Para el diagnóstico, se requiere del aislamiento de la Salmonella en sangre, medula ósea, heces, secreción del tubo digestivo o lesiones cutáneas (2, 4, 17). El hemocultivo es el método diagnóstico más usado, se encuentra positivo solo en el 60% a 80% de los pacientes, y su sensibilidad es mayor en la primera semana de la presentación clínica (2, 4). El cultivo en medula ósea es la prueba de oro para el diagnóstico, ya que es más sensible que el hemocultivo, con positividad en el 95% de los casos (2, 4). La utilidad del coprocultivo depende de la cantidad de materia fecal cultivada, y es positivo solo en el 30% de los pacientes, por lo que no es un examen de rutina La biopsia hepática es un método que puede ser útil para establecer diagnósticos diferenciales, sin embargo, no se realiza de forma rutinaria. En histología, la hepatitis por Salmonella se caracteriza por la presencia de nódulos con células de Kupffer hiperplásicas, cambios por infiltración focal de células mononucleares e infiltración grasa
- #33 Más del 90% de los pacientes con fiebre tifoidea podrán ser manejados de forma ambulatoria con antibióticos orales, sin embargo, un pequeño porcentaje requerirá de manejo intrahospitalario Las quinolonas parenterales son el antibiótico de elección en el manejo de la fiebre tifoidea con complicaciones y deben ser administradas mínimo por 10 días