Este documento presenta el caso de un hombre de 51 años que trabaja en agricultura y presenta fiebre, diarrea y nódulos pulmonares. Se realizaron múltiples análisis que mostraron insuficiencia renal aguda, anemia, leucocitosis y nódulos pulmonares bilaterales. El diagnóstico sugerido es melioidosis, una infección bacteriana rara causada por la exposición a suelos húmedos y que puede causar nódulos pulmonares y síntomas gastrointestinales.

1. Reto clínico del mes:
Masculino, 51 años con fiebre, diarrea y nódulos
pulmonares

2. Anamnesis
 Se trata de un paciente de 51 años, masculino, agricultor, trabaja con ganado.
 Con antecedentes de HTA, gota, tabaquismo, consumo de licor ocasional. Consume
enalapril y colchicina.
 Hace 15 días presentó hematoquezia y hematemesis (4 episodios), asociado a
epigastralgia, malestar general, adinamia y astenia. Requirió transfusión de glóbulos
rojos, perfusión de omeprazol (IV). Úlcera duodenal Forrest III e infección por
Helicobacter pylori

3. Anamnesis
 Motivo de consulta y enfermedad actual: hace una semana reporta fiebre subjetiva
intermitente, con deposiciones melénicas hasta hace 48 horas) y emesis.
Adicionalmente, con pérdida marcada de peso (6 kilogramos).
 Hace 48 horas cursa con disminución subjetiva del gasto urinario, con anuria y dolor
en hipogastrio.
 Revisión por sistemas: dolor torácico intermitente, irradiado a miembro superior
izquierdo, en ocasiones asociado a disnea. No relacionado con el ejercicio.

4. Estado general: Regular.
Escalofríos.
Signos Vitales:
*FC: 118 lpm
*FR: 22 rpm
*PA: 113/78 mmHg
*T: 36 º C
*SaO2: 92%
*FIO2: 0.21
Alerta, orientado, sin signos de
focalización.
Tofos gotosos en región lateral
para-rotuliana derecha y
ambos codos. Sin edemas.
Pulsos simétricos.
Mucosa oral seca, escleras
anictéricas. Conjuntivas
hipocrómicas. Sin ingurgitación
yugular. Sin adenomegalias.
Ruidos cardíacos rítmicos y sin
soplos. Murmullo vesicular
disminuido en ambos campos
pulmonares, sin sobreagregados.
Blando, depresible, sin signos de
irritación peritoneal. Sin
visceromegalias. Sin masas. Dolor a
palpación hipocondrio izquierdo.

5. HEMOLEUCOGRAMA
 LEUCOGRAMA:
• 20.200
• RAN: 17.200 (85.1 %)
• RAL: 800 (3.7 %)
• RAM: 2.200 (10.9%)
• RAE: 0 (0 %)
 PLAQUETAS: 214.000
 HEMOGRAMA:
• Hb: 8.8, Hcto: 25.4 %
• VCM: 82 fl
• CHCM: 34.9
• ADE: 16.4
Cuerpos de Dolhe, granulaciones tóxicas y vacuolas
intracitoplastmáticas en monocitos y neutrófilos.

6. TIEMPOS DE COAGULACIÓN
 TP: 12.8 s, INR: 1.16
 TPT: 33.5 s

7. PERFÍL FERROCINÉTICO Y
NUTRICIONAL
 Hierro sérico: 11 ug/dL
 TIBC: 209 ug/dL
 Índice de saturación de transferrina: 5.3%
 Ferritina: 1302 ng/mL
 Vitamina B12: 1227pg/mL

8. GOTA GRUESA
 No se observan hemoparásitos

9. REACTANTES DE FASE AGUDA
 PCR: 17.84 mg/dL

10. ÁCIDO LÁCTICO
 22.5 mg/dL

11. FUNCIÓN RENAL
 Creatinina: 7.5 mg/dL
 BUN: 91 mg/dL
 TFG CKD-EPI: 7.5 mL/min
 PTH: 244.3 pg/mL (VN: 15-68)

12. IONOGRAMA
 K: 3.6 mmol/L
 Na: 126 mmol/L
 Ca total: 7.7 mg/dL
 Mg: 2.2 mg/dL
 PO4: 5 mg/dL
 Cl: 99 mEq/L

13. GASES ARTERIALES
 pH: 7.394
 PCO2: 17.5 mmHg
 PO2: 76.4 mmHg
 HCO3: 14.4 mmol/L
 BEs: -14.5 nmol/L
 SATO2: 94%
 AaDO2: 27.6 mmHg
 FIO2: 0.21

14. ÁCIDO ÚRICO
 8.7 mg/dL

15. PERFÍL HEPÁTICO
 AST: 106 U/L
 ALT: 77 U/L
 Albúmina: 3 g/dL
 BT: 1.79 mg/dL
 BD: 1.24 mg/dL
 Fosfatasa Alcalina: 186 U/L

16. HEMOGLOBINA GLICOSILADA
 5.96%

19. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
 Traquea en posición anatómica, mediastino e índice
cardiotorácico dentro de límites normales. Hilios de
tamaño y posición normales. Distribución normal
de la vasculatura pulmonar. Adecuada expansión
pulmonar. Sin evidencia de lesiones
parenquimatosas. Espacio pleural libre. Estructuras
óseas y tejidos blandos sin alteración.
 CONCLUSIÓN: estudio sin hallazgos de valor
patológico.

20. URO-TC
 Nefrolitiasis bilateral de predominio derecho con
pequeñas arenillas milimétricas sin evidencia de
uropatía obstructiva. Cambios de nefropatía crónica
en ambos riñones.
 Hipertrofia prostática.

21. TC ABDOMINAL CONTRASTADO
 Úlcera pilórica sin signos de perforación ni
evidencia de masas por éste método.

22. TC TÓRAX ALTA RESOLUCIÓN
 Dos nódulos en vidrio esmerilado sin cavitación ni
calcificación en su interior, de aproximadamente 7
mm de diámetro mayor y de distribución periférica
en los segmentos anterior del lóbulo superior y
apical del lóbulo inferior derecho.
 El intersticio peribroncovascular es de aspecto
normal.
 Espondilosis y osteocondrosis T11-T12 Y T12-L1.
 Cicatrices pielonefríticas bilaterales.

23. ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
 Esofagitis erosiva grado C (Clasificación de los Ang.)
 Incompetencia cardial
 Úlcera gástrica perpilorica Forrest III
 Úlcera piloro-duodenal Forrest IB, con hallazgos que
sugieren penetración. Escleroterapia endoscópica.
 Pangastritis congestiva
 Bulboduodenitis erosiva

24. RX DE MANOS
MANOS AP Y OBLICUAS COMPARATIVAS
 Se observa lesión lúcida de aspecto lítico dentro del
semilunar de la mano izquierda. Cambios subcondrales
en la articulación radiocarpiana distal del lado izquierdo.
 Cuerpo extraño radio denso en región proximal del dedo
índice izquierdo. Densidad ósea disminuida con mayor
compromiso en región carpiana derecha y algunas
pequeñas áreas lúcidas y en huesos del carpo izquierdo
y zona distal del cúbito de este mismo lado.

25. RX DE CODOS
 Disminución de la densidad ósea. Cambios
artrósicos moderados en ambas articulaciones de
los codos. Tejidos blandos sin alteraciones.

26. ECOGRAFÍA DE RODILLA DERECHA
 Ocupación de la bursa suprarrotuliana con
imágenes en su interior que proyectan sombra
acústica, que pueden corresponder de tipo
inespecífico, no se descartan cristales.

27. UROANÁLISIS
 Color: amarillo
 Aspecto: turbio
 Glucosa: negativo
 Proteinas: 150 mg/dl
 Bilirrubina: negativo
 Urobilinógeno: negativo
 pH: 5
 Densidad: 1.015
 Sangre: 250 eritrocitos/uL
 Cuerpos cetónicos: negativo
 Nitritos: negativo
 Leucoctios: 500 leu/uL
 Leucocitos: 25-40 x C
 Eritrocitos: 8-12 x C
 Bacterias: cantidad
abundante

28. ESTUDIO COPROLÓGICO -
COPROSCÓPICO
COPROGRAMA
 Parásitos: no se observan
 Moco: +++
 Grasa: ++
 Reacción leucocitaria: +
 Almidones:++
COPROLÓGICO
 Color: café
 Consistencia: semidiarréica
 Parásitos: no se observan
 Moco: +++
 Grasa: ++
 Leucocitos: cantidad escasa
 Almidones: ++

29. ANTICUERPOS CONTRA LEPTOSPIRA
 Anticuerpos IgM contra Leptospira: negativos.

30. LÍQUIDO SINOVIAL
 Color: amarillo
 Aspecto: ligeramente
turbio
 Aspecto post-centrifuga:
xantocrómico
 pH: 8
 Densidad: 1.022
 Viscosidad relativa:
regular
 Proteinas: 3g/dL (0-2.5)
 Glucosa: 73
 Leucocitos: 189
 PMN: 152
 Mononucleares: 37
 Eritrocitos: 115
 CULTIVO: negativo

31. TOXINA C. DIFFICILE
 NEGATIVA (0.11)

32. VIH, VDRL, Y VIRUS HEPATOTROPOS
 Hepatitis B antígeno de superficie no reactivo
 Anticuerpo anti-core Hepatitis B no reactivo
 VIH 1 Y 2 No reactivo
 Anticuerpos hepatitis C no reactivo
 VDRL no reactivo

33. Table 1. DATOS DE LABORATORIO - BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
Variable Admisión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Creatinina
(mg/dl) 7.4 6.4 4.8 5.3 4.8 4.4 4 3.7 3.1 2.9 3.3
BUN (mg/dl) 85 87 59 86 90 85 81 70 61 36
Cloro (mmol/L) 99 112 112
Calcio (mg/dL) 7.7 7.7 8
Sodio
(mmol/L) 126 142 137 137 139
Potasio
(mmol/L) 3.6 3.6 3.7 4 4.1 4.3 5.2 3.8
Magnesio
(mg/dL) 2.5 2.1 1.8 1.9 1.9

34. Table 1. DATOS DE LABORATORÍO – BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
Variable Admisión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ácido láctico
(mg/dL) 22.5 6.8 18.8 17.6
PCR (mg/dL) 17.84 16.24 15.95 10.63 8.7 14.36 12.69 5.19 1
BT (mg/dL) 1.79 2.13
BD (mg/dL) 1.24 1.52 1.88 2.57
BI (mg/dL)
ALT (U/L) 77 65 52
AST (U/L) 106 101 74
FA (U/L) 186
GGT (U/L)
Hematocrito
(%)
25.4 17.7 22.3 19.5 28 24 20.1 29.3 28.5
Hemoglobina
(mg/(dL)
8.8 6.1 7.7 6.7 9.8 8.4 7.2 9 9.5
Leucocitos
(por mm³)
20200 14800 21700 18900 13600 14100 16900 9.1 11100
Neutrófilos 85 85.6 78.5 84 76.2 78 85.3 73 71
Linfocitos 3.7 9.8 11.5 11.2 18.2 12.1 8.8 16 17
Eosinófilos 0 0 0.2 0.1 0.6 0.3 0.3 1 2.5
Monocitos 10.9 4.1 9 3.5 3.7 8.2 3.9 7.4 8.8
Plaquetas (por
mm³)
214000 172000 222000 275000 332000 436000 498000 373000

35. 34
35
36
37
38
39
40
41
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día6
Día7
Día8
Día9
Día10
Día11
Día12
Tendencia Temperatura
Tendencia
Temperatura

36.  Dos ayudas diagnósticas fueron obtenidas, y al
paciente se le formuló una infrecuente enfermedad
infecciosa. ¿Diagnóstico?
 Tip: infección que ocasiona nódulos pulmonares,
síntomas gastrointestinales y que se contagia en el
medio agrícola, en suelos húmedos y
especialmente, es un germen que le gusta vivir en
cultivos de arroz… provoca bacteriemia con
frecuencia y abscesos esplénicos y hepáticos.

37. 
Melioidosis
Burkholderia pseudomallei

38. N Engl J Med 2012;367:1035-44.
REFERENCIAS BASE
In: Mandell. 8ed. Bart J. Currie Chapter. 223. p. 2541-2551.e2

39. CONTENIDO
 INTRODUCCIÓN
 EPIDEMIOLOGÍA
 TRANSMISIÓN Y PATOGENIA
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 DIAGNÓSTICO
 TRATAMIENTO
 PREVENCIÓN
 CASO CLÍNICO*

40. INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA
 Género: Burkholderia (previamente Pseudomona,
hasta 1992)
 Especie: pseudomallei
 Bacilo, gram negativo, aerobio, móvil, facultativo
intracelular, positivo para la oxidasa.
 Esta en el suelo y en el agua superficial en regiones
endémicas.

41. INTROUDUCCIÓN
HISTORIA
 1912, Whitmore y Krishnaswami: descripción de
casos de enfermedad septicémica en adictos a la
morfina en Rangún, Birmania. Consolidaciones
neumónicas y abscesos hepáticos, en bazo, riñones
y tejido subcutáneo.
 Fletcher: del griego Melis (“mosquillo de asnos”)
por su similitud con el Muermo (Mallei)

42. HISTORIA
 “La bomba de relojería vietnamita”: 1973 (373
casos) en tropas estadounidenses que luchaban en
Vietnam. Reactivación de la infección latente en
soldados que habían regresado de Vietnam:
225.000 posibles casos (serología).

43. EPIDEMIOLOGÍA
Notificación
inicial
• 1912,
Birmania.
Mayor
número de
casos
• Indonesia,
2000-
3000/año
Distribución
geográfica
endémica
• Suroeste
asiático
• Norte de
Australia

45. EPIDEMIOLOGÍA
 La magnitud de la Melioidosis en las Américas
parmanece sin dilucidar.
 Casos esporádicos han sido reportados en: USA,
Puerto Rico, Ecuador, Aruba, Brasil, Colombia y
Argentina.
 Pico de edad: 40-60 años; pero también se ha
documentado en niños.

48. TRANSMISIÓN
1 •Percutánea
2 •Inhalación
3 •Ingestión
>>
Otras: Lactancia (mastitis), sexual (?)

49. TRANSMISIÓN
 Lugares irrigados, despejados, como campos de
arroz y granjas.
 Suelos arcillosos con una profundidad de 25-45 cm.
 Posible nicho ecológico, en el interior de protozoos
u hongos medioambientales
 Asociación estrecha con las lluvias (75-81%)

50. DOSIS
INÓCULO
INCUBACIÓN
MODO DE
INFECCIÓN
FACTORES
DE RIESGO
VIRULENCIA
DE LA CEPA
Periodo de incubación: 1-21 días (Media: 9 días); 3-16 días (Media: 9.5 días)

52. PATOGENIA
 La misma cepa del brote puede causar diferentes
presentaciones clínicas.
 Principales factores de riesgo: Alcoholismo,
Diabetes mellitus, ERC.
 Genoma de B. Pseudomallei: 2 cromosomas y
múltiples islas genómicas (variable)

53. Factores de virulencia
• Polisacárido capsular
• Lipopolisacárido
• 2 superficies de O-Polisacárido.
• Flagelos
• Factor letal 1
• Formación de microcolónias – biopelículas
• Penicilinasas

55. Otros: Terapia con corticoides, cáncer.

56. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Asintomático
Infección
localizada o
Bacteremia
Choque
séptico
>>

57. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clasificación:
 Infección multifocal con septicemia (45% / 87%)
 Infección localizada con septicemia (12% / 17%)
 Infección localizada (42% / 9%)
 Bacteremia transitoria (0.3%)
 Crónica: > 2 meses (11% de los casos)

58. ÚLCERAS LOCALES
ULCERACIÓN DE LA
MUCOSA GI
LINFADENOPATÍAS
LESIONES EN PIEL
EN ENF. DISEMINADA
NEUMONÍA
AFECCIÓN DE
CUALQUIER ÓRGANO

71. DIAGNÓSTICO
 El retraso en el diagnóstico puede ser fatal
 A pesar del bajo índice de sospecha de infección por B.
pseudomallei, se debe iniciar antibiótico empírico en los
casos con sepsis.
 El diagnóstico definitivo se logra mediante el aislamiento
por cultivo.
 Identificar otras especies
 Reacción en cadena de la polimerasa
 Test serológico (HAI): inadecuada para confirmar
diagnóstico (*regiones endémicas)

73. TRATAMIENTO
3. Tratamiento de
erradicación
2. Tratamiento
intensivo
1. Soporte

74. TRATAMIENTO
 ANTIBIÓTICO DIRIGIDO
 Resistencia inherente a penicilinas, ampicilina,
cefalosporinas de 1ª y 2ª gen, gentamicina,
tobramicina, etreptomicina y polimixina.
 Mecanismos de R: bombas de eflujo, inactivación
enzimática, impermeabilidad de la membrana,
betalactamasa clase A.
 Carbapenémicos: tienen bajas MIC, con resultados
superiores in vitro comparado con ceftazidime (no
RCT)
 Defervescencia en promedio al 9º día

75. TRATAMIENTO
 Antes de 1989:
1. Cloranfenicol
2. TMP-SMX
3. Doxiciclina
4. Kanamicina
Durante 6 sem – 6 meses

81. PREVENCIÓN
 Potencialmente prevenible
 Pacientes con factores de riesgo, mantenerse en
casa durante periodos de lluvias (por aerolización
de B. pseudomallei)
 Minimizar la exposición a suelos y agua superficial
en estación húmeda, especialmente aquellos con
factores de riesgo.
 El desarrollo de la vacuna: campo activo de
investigación.

82. Perlas:
 En el caso clínico que presentamos:
 El germen estuvo circulando en sangre y salió por
los glomérulos enfermos; tuvo como
complicaciones neumonía hematógena y artritis
séptica. Éste nunca da pielonefritis como primera
enfermedad. La bacteria entra por piel cuando el
campesino se expone al agua estancada en los
arrozales, en los corrales de lechería llenos de lodo
o en inundaciones (o sin factores de riesgo
evidentes diferentes a vivir en el campo).