HERIDAS Y CICATRIZACIÓN.pdf

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heridas
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HERIDAS
Clasificación (Protocolo de manejo de Heridas. Universidad Nacional de Santander. 2008)
Según la integridad de la piel
Abierta Solución de continuidad de piel o mucosas. Ej: incisión Qx, venopunción, HAF o HAB
Cerrada
Sin solución de continuidad de la piel. Atención inmediata porque puede comprometer fx de órgano o
circulación sanguínea. Ej: Fx ósea o desgarro visceral
Según gravedad de la lesión
Superficial Solo afecta EPIDERMIS. Ej: abrasión o quemadura de 1er grado
Penetrante/
Profunda
Solución de continuidad de EPIDERMIS, DERMIS y tejidos u órganos mas profundos. Ej: HAF o
puñalada.
Según elemento que las produce
Cortantes o
incisas
Objetos afilados (latas, vidrios, cuchillos) que pueden seccionar muscular, tendones y nervios. Bordes
de herida limpios y lineales. Hemorragia escasa, moderada o abundante, dependiendo de ubicación,
número y calibre de vasos seccionados.
Avulsivas
Se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede
convertirse en avulsiva. Sangrado abundante. Ej: mordedura de perro.
Según limpieza o grado de contaminación (ACS: American College of Surgeons)
Limpia No contaminadas. No hay penetración a sistemas respiratorio, digestivo, GU ni cavidad orofaríngea.
Limpia/
contaminada
Penetración bajo condiciones de asepsia. Hay penetración en cavidad corporal que tiene Mo’s en
forma habitual (Qx de vía biliar, GI, orofaringe, con preparación previa). Heridas o Fx abiertas <4
horas sin recibir ATB. No hay contaminación de importancia. Infección va del 5-10%.
Contaminada
Accidentales o incisiones con trasgresión de las normas de asepsia quirúrgica, o derrame
considerable de contenido GI. También incluye incisiones con inflamación aguda no supurativa, Fx y
heridas >4 horas, así se haya iniciado tto quirúrgico. Infección: 10-15%
Sucia/
infectada
Heridas traumáticas >4 horas, con retención de tejidos desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre
zona infectada, o con perforación de vísceras, herida que no cicatriza bien y donde crecen Mo’s.
Probabilidad de infección: >25%.
CICATRIZACIÓN
Fase Inflamatoria/retardo Proliferativa/fibroblástica Remodelación
Subfase
Coagulación
(hemostasia): 5-
10 minutos
Inflamación Granulación Epitelización Fibroplasia Contracción Maduración
Aparece Herida caliente y eritematosa Bordes afrontados, menos eritematosa Cicatriz madura
Célula
(principal)
GB,
Macrófagos
Fibroblastos Queratinocito Fibroblasto
miofibroblast
o
Fibroblastos y
macrófagos
Procesos
- ↑permeabilidad vascular
- migración celular hacia herida
por quimiotaxis
- secreción de citocinas y GF
- activación de celulas
migratorias
- angiogénesis: VEFG y angiopoyetina
- ↑colágeno: fibroblastos
- formación de tejido granular constituido por: lecho capilar,
fibroblastos, malla laxa de colágeno, fibronectina, ácido
hialurónico
- Colagenólisis
- cambio de colágeno
III por tipo I
- reorganización de
fibras colágenas
Vaso Vasoconstricción Vasodilatación
Matriz
Fuerza
tensil
30%
80% (no iguala al
tejido no lesionado)
Tiempo Injuria 3 días 7 días 3 semanas Hasta 2 años
Tiempo
(ACS)
Días 1-5 Días 5-24 Días 24-365

Tipos de cicatrización
De primera intención
(primaria)
De segunda intención
(secundaria)
De tercera intención (cierre
primario retardado)
De cuarta
intención
- Cierre precoz de la herida,
aproximando sus bordes de
manera estable y
definitiva: puntos de
sutura, aséptica, no
complicada, rápida, sólida,
estética.
- En forma lenta a expensas de un
tejido de granulación bien definido,
dejando como vestigio una cicatriz
larga, retraída y antiestética.
- Cuando hay pérdida de sustancia o
dificultad para afrontar los bordes
de una herida o cuando existe un
compromiso infeccioso de herida.
- Heridas que han sido
suturadas, pero se produjo
DEHISCENCIA o heridas
profundas NO bien suturadas.
- Más graves y contaminadas
- Cicatriz más profunda y
amplia
- Se enfrenta 2 tejidos por
granulación
Aceleración de
la curación
mediante
injertos
cutáneos.
/sistémicos
Factores según su capacidad
de modificación:
Modificables,
Potencialmente
modificables, No
modificables.
• Edad
• DM
• Ictericia
• Uremia aguda
• Estado nutritivo:
Malnutrición
• Hormonas
• Radiaciones ionizantes
• Coagulopatías
• Trauma
• Alcoholismo
• Tabaquismo
• Anemia
• Inmunosupresión
• Trasfusiones previas
• PAD
• Drogas (corticoides, AINEs,
anticoagulantes,
antineoplásicos)
• Sepsis
•
• Trauma: grado y tipo
• Cuerpo extraño
• Tejido necrótico
• Tamaño de herida
• Tensión y reposo de
sutura
• Grado de
contaminación →
infección
• Medicamentos locales
• Tiempo de evolución
• Tiempo Qx
• Aporte adecuado de
O2
• Radiación
• Piel: enfermedad,
pigmentación,
hematoma
• Región del cuerpo
• Aporte hemático
• Uso de tecnologías
• Denervación
Epitelización
Reparación de TC
Contracción
Epitelización
Contracción
Reparación de TC

CURACION DE HERIDAS
Uso de antisépticos: no rutinario. Sí cuando carga bacteriana necesita ser controlada (tras valoración clínica).
Idealmente: usar por tiempo limitado hasta que herida este limpia e inflamación periulceral reducida.
GF (uso clínico) → PDGF (uso tópico aumenta F tensil, desde 5to día y por más de 2 meses. Revierte déficit de RT y DM),
TGF-b (revierte déficit de QT y esteroides), EGF (epitelización veloz en áreas donantes y revierte esteroides locales), FGF
(angiogénico, aumenta F tensil, revierte DM).
Avances en curación de heridas (NUEVOS PARADIGMAS)
Adyuvantes especiales en terapias de heridas:
A. Estimulación eléctrica (ES): crea corriente similar que puede faltar en heridas que no cicatrizan → células
migran por la corriente de manera galvanotáxica. Es galvanotáxico para las células inflamatorias beneficiosas. La
ES también tiene un efecto estimulante directo sobre los fibroblastos, ↑FS, es bacteriostática y bactericida para
algunos Mos.
B. Oxígeno hiperbárico (HBO)
C. Apósito de presión subatmosférico (SPD): ↑FS, ↓edema, ↓carga bacteriana, promueve la producción de tejido de
granulación.
D. Factores de crecimiento tópicos
E. Piel de ingeniería tisular bicapa (APLIGRAF®; Nombre genérico: Graftskin)
F. AlloDerm®
Lo básico en cuidado de heridas: (Galiano & Mustoe in: Wound Care: Grabbs & Smith,
6th ed, 2007)
1. Optimizar los parámetros sistémicos
2. Desbridar tejido no viable
3. Reducir carga biológica de herida
4. Optimizar FS: calidez, hidratación, revascularización quirúrgica
5. Reducir edema: elevación, compresión
6. Apósitos de manera adecuada y use selectivamente los apósitos biológicos, con atención a rentabilidad del tto general:
cicatrización húmeda de heridas, eliminación de exudados, evitar traumatismo a herida o dolor al px con cambios de
apósitos.
7. Terapia farmacológica cuando sea necesario
8. Cierre Qx de heridas con injertos o colgajos según lo indicado.
• NO todas las heridas problemáticas son crónicas, algunas agudas deben ser tratadas tan intensamente como crónicas desde el inicio,
si se espera que factores sistémicos o locales afecten la curación.
• Mayoría de heridas problemáticas comparten las cargas de la edad, el episodio de isquemia con reperfusión y la infección.
• Cicatrización húmeda de heridas.
• Productos con cadexómero yodo y plata (↓carga biológica en herida): clave en el arsenal de cuidado de heridas.
• Desbridamiento: autolítico, enzimático o con agua a presión como complementos del desbridamiento "agudo"
• Importancia del alivio del dolor para la curación y el cumplimiento de la terapia.
• Terapia de compresión de múltiples capas, sostenidos y graduados, personalizados para adaptarse a cada px: ayudan en control de
edema y cicatrización de heridas.
• Productos reductores de presión y alivio de presión.
• Los apósitos ahora se adaptan a las heridas para controlar varios niveles de exudado y cargas bacterianas
• Terapia con presión negativa: nueva opción para cuidado de heridas, permitiendo temporización de heridas y tto definitivo.
• Factores de crecimiento (GF): derivados de la biotecnología indicados en tto terapéutico de heridas problemáticas.
• Modulación de cicatrices y prevención de cicatrices hipertróficas: prendas o apósitos de compresión y láminas de silicona.
• Productos para la piel de bioingeniería disponibles para estimular el proceso de curación de heridas en heridas difíciles de curar o
estancadas. Disponibles como: reemplazos dérmicos, epidérmicos-dérmicos combinados. Puede permitir cobertura de huesos o
tendones expuestos.
Pilares:
1. Sin tejido necrótico
2. Sin cuerpos extraños
3. Mínima carga infecciosa
4. Ambiente húmedo
5. TºC adecuada
6. BEG del px
7. Sin injuria adicional

MANEJO DE HERIDAS
<6 horas >6 horas
Sin pérdida de
sustancia
Sutura
Limpieza
quirúrgica
Con pérdida de
sustancia
Limpieza
quirúrgica
Limpieza
quirúrgica
GASAS APÓSITO ESPONJA
Tejida Prensada Algodón envuelto en gasa tejida
Moltopren o poliuretano de malla
estrecha
Material natural con alta
adherencia.
Material sintético
con baja
adherencia.
Alta adherencia Alta adherencia y no permite
oxigenación de tejidos.
Mala absorción y altos
residuos.
Buena absorción y
bajos residuos.
Absorción heterogénea
Utilidad: Rellenar y
desbridar
mecánicamente.
Utilidad: Proteger y
absorber.
Utilidad: Proteger y taponar Utilidad: para exudados abundantes
por poco tiempo (<48 horas). Requiere
de apósito secundario.
Destruye tejido de
granulación.
Más barata. Apósito secundario por
excelencia.
Se dispone envuelto en gasa
prensada con menor adherencia
y absorción más pareja.
• Definición: procedimiento realizado sobre la herida destinada a prevenir y controlar infecciones, promover la
cicatrización. Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril.
• Objetivos: Remover tejido necrótico y cuerpos extraños, identificar y eliminar la infección, absorber exceso de
exudado, mantener ambiente húmedo y térmico en heridas, proteger tejido de regeneración del trauma e invasión
bacteriana.
1. Limpieza: suero fisiológico (SS isotónica
(mantiene la osmolaridad), a 25-30ºC (el frio
enlentece la cicatrización)), agua bidestilada
(menor dolor por no contener Na+), SLR (favorece
ambiente acido en zona, contiene electrolitos que
favorecen cicatrización y Ca+ que ↓sangrado)
2. Desbridamiento: Qx, húmedo-seco, enzimático,
autolítico (geles)
3. Tto de infección: apósitos (favorece la
granulación y epitelización), ATB, etc.
Limpieza quirúrgica:
1. Anestesia
2. Antisepsia
3. Exploración y Dx
4. Retiro de tejido necrótico
5. Retiro de cuerpos extraños
6. Hemostasia
7. Apósitos
Sutura de herida:
1. Anestesia
2. Antisepsia
3. Exploración y Dx
4. Limpieza quirúrgica
5. Hemostasia
6. Sutura
7. Apósitos
AVANZADA:
1. Bajo ambiente húmedo fisiológico
2. Uso de apósitos activos inteligentes
3. Frecuencia depende de condiciones locales de
herida.
TRADICIONAL:
1. Bajo ambiente seco
2. Uso de apósitos pasivos
3. Uso de tópicos (antisépticos, antimicrobianos)
4. De frecuencia diaria o mayor
TECNOLOGÍA DE AVANZADA VS. TRADICIONAL
CURA TRADICIONAL
CURA AVANZADA
Curación en ambiente húmedo fisiológico:
✓ Acelera desbridamiento
✓ Estimula granulación
✓ Favorece epitelización de piel
✓ Previene desecación celular
✓ Favorece migración celular
✓ Promueve angiogénesis
✓ Favorece comunicación intercelular
Todos estos se traducen en clínica como: menos dolor,
aislamiento térmico, desbridamiento autolítico, mayor velocidad
de cicatrización, mejor calidad de cicatriz.
Este medio
semioclusivo y
húmedo mantiene pH
más acido (5,5-6,6) y
baja tensión de O2 en
superficie de herida →
(+) angiogénesis

APÓSITOS → Ideal: protege, crea ambiente fisiológico, no se adhiere de más, fácil de colocar y retirar, no tiñe, no provoca
dolor ni alergias, se adapta a la lesión, no es muy costoso, permite en lo posible espacias las curaciones no causa rx sobre
piel o lesión, excelente relación costo-beneficio.
Clasificación
Según uso
Primario En contacto directo con la herida
Secundario Va obre el primario para proteger/sostener
Según
complejidad
PASIVOS:
simples, bajo
costo. Protege,
aísla, tapona y
absorbe
Gasas
Gasa tejida Natural, alta adherencia, mala absorción, rellena y desbrida
mecánicamente, destruye tejido de granulación.
Gasa no tejida
o prensada
Sintético, baja adherencia, buena absorción, protege y
absorbe, menos costo.
Espumas
Moltopren o
poliuretano de
malla estrecha
Alta adherencia, no impide oxigenación de tejido, muy útil
en abundante exudado, de bajo costo. Espesor: 0.5cm →
permite la moderada oxigenación.
Apósito
tradicional
Material de curación estéril que se aplica directamente sobre la herida.
Primario o secundario
Compresas
Vaselinas
INTERACTIVOS:
más complejos,
mayor costo,
superior en
costo/efectividad,
mantienen
ambiente
húmedo.
Tull o mallas de
contacto: gasa
de malla ancha,
impregnada con
petrolato.
Natural
(algodón)
Existen con ATB como clorhexidina, ácido fusídico, centella
asiática, etc.
Se usa en quemaduras, injertos y ulceras con tejido de 100%
de granulación.
Dura una semana.
Marcas: ADAPTIC-YELONET-CURITY (gasa tejida sintética +
petrolato), BACTIGRAS (gasa tejida + clorhexidina), FUCIDIN
INTERULL (gasa tejida + ácido fusídico)
sintético
(rayón).
Espumas
hidrofílicas
Se componen de poliuretano de alta tecnología, no adherente, mantiene
ambiente húmedo, fomenta granulación, re-epitelización u permeable a gases.
Indicada en heridas, quemaduras, pie diabético con exudado moderado o
abundante. Apósito secundario en ulceras con hipergranulación. Dura una
semana.
Apósito
transparente
adhesivo
Son de poliuretano, mantienen ambiente húmedo al dejar pasar vapor de
agua, permite oxigenación e impide paso de agua, bacterias y virus. Se usa en
quemaduras A, zonas dadoras Debridamiento autolítico se produce por
humedad. No más de 4 días, apósito secundario, protección.
Apósito
transparente no
adhesivo
De Nylon
Apósito de contacto, no adherente, poroso no irritante,
protege el tejido de granulación frente al cambio de apósito.
De celulosa
Película microfibrilar de 0.05mm de espesor, se adhiere a la
lesión y se elimina cuando ocurre re-epitelización (telfa)
BIOACTIVOS
Hidrogel: agua,
propilenglicol y
agentes
absorbentes
Gel amorfo Indicación: Debridamiento autolítico, quemaduras; heridas
tipo I, II, III, IV; limpias e infectadas, pie diabético, relleno
de cavidad, retiro de encéfalo. Algunas marcas contienen
alcohol → duele. Siempre es necesario apósito secundario
como tull y luego gasa para no absorber el gel.
Lámina: no sobrepasar bordes y no usar tull. Gel solo debe
cubrir 80% de cavidad. Heridas infectadas: cambio diario.
En pie diabético: gel amorfo se acompaña de tull, lo ideal es
que el apósito secundario sea transparente adhesivo.
Cuidado con maceración de piel circundante. No usar en
heridas con exudado abundante (Duoderm gel ®, Tegagel
®, Nugel ®).
Lamina
Hidrocoloides
Apósito autoadhesivo, oclusivo, favorece el ambiente húmedo, absorción
escasa de exudado moderado. Se compone de carboximetilcelulosa
(polisacárido que mantiene pH acido con alta capacidad de absorción y forma
un gel viscoso), pectina (matriz del hidrocoloide, gel con capacidad de
absorber). No se usa en quemados ni exudado abundante, no son para
proteger, no en heridas infectadas y si se satura no sirve.
Se usa en Debridamiento autolítico, favorece tejido de granulación.
Cambio hasta por 7 días. Producen interfase gelatinosa de mal olor con herida
que no debe confundirse con infección (Duoderm ®, Tegasorb ®, Nu-Dern
hidrocoloide ®).
Alginatos
Polisacáridos naturales de fibra no tejida derivada de la sal de calcio del ácido
algínico (algas marinas). Uso: heridas con exudado moderado a abundante,
para rellenar espacios muertos se debe colocar en forma holgada, cavidades
profundas. El alginato se presenta en mechas y láminas.
Es altamente absorbente, siempre se contamina, por eso no usar jamás en
ulceras venosas. Ideal para zonas dadoras (lámina). Se retira a los 14 días u si
se satura se puede fenestrar,

Apósitos de
plata
MIXTOS:
diferentes
niveles de
permeabilidad
que combinan
características
de los distintos
apósitos vistos
anteriormente.
Antimicrobianos
desodorante-
absorbentes
• Carbón activado + plata → Nombre comercial: ACTISOR. Indicación:
ulceras infectadas o con alto riesgo de infección (colonización). Dura una
semana.
• Carboximetilcelulosa + plata (Aquacel): dura 3-4 días.
• Coloide + plata (Urgotul plata): dura 7 días
• Alginato + plata (Urgosorb silvercel): se coloniza rápido
• Absorbentes (allevyn)
• Hidrófobos que atraen el agua (cutimed)
Preparación del lecho de la herida: metodología útil para conseguir cicatrización más efectivos a trabes de un sistema
endógeno que facilita la efectividad de otras terapéuticas → 4 componentes:
Tejido: control del
tejido viable
(Desbridamiento)
Tejido necrótico es habitual en heridas crónicas.
Beneficios: supresión de tejido no vascularizado y bacterias y células que impiden la
cicatrización.
Debe eliminar carga celular y establecer un medio estimulante.
Métodos:
• Quirúrgico: forma más rápida. Daño mínimo al tejido circundante. Contraindicación:
desordenes de coagulación o inmunodeprimidos.
• Enzimático: método más selectivo. Desbridan y esfacelan → Proteolíticas, fibrinolíticos y
colagenasa.
• Autolítico: Hasta cierto punto ocurre de firma natural mediante activación de macrófagos
y enzimas naturales. Por unión 3 factores: hidratación del lecho de ulcera, fibrinólisis,
acción de enzimas endógenas sobre tejidos desvitalizados. No daña tejida neoformado,
mínimo dolor, ocurre de forma natural → HIDROGEL,
• Mecánico: suero salino isotónico.
• Biológico: larvas de mosca Lucilia Sericata (mosca verde) modificadas en laboratorio,
criadas y esterilizadas. Vida media: 48h. Rompen y eliminan tejido muerto mediante
potentes enzimas.
Infección/inflamación:
control
Influye: FS pobre, hipoxia, proceso de enfermedad subyacente, necesidad de tto agresivo y
rápido de infecciones clínicas que impiden cicatrización.
Moisture/humedad: control del exudado
Edge/borde: estimulación de bordes epiteliales

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