Este documento proporciona información sobre la esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD). Define la esteatosis hepática y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), y discute la epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia natural de la NAFLD. También resume las opciones de tratamiento actuales, incluidos los cambios en el estilo de vida, fármacos y cirugía bariátrica. Concluye que la NAFLD es una patología muy pre

1. HIGADO GRASO
Dr. Omar H. Flores Molina

2. DEFINICION
 Esteatosis Hepática no OH (NAFLD)
Síndrome clínico patológico caracterizado por
depósitos lipídicos en los hepatocitos
 Esteatohepatitis no OH (EHNA) (NASH)
Esteatosis + Inflamación + Fibrosis

3. EPIDEMIOLOGIA
 Se estima 25 a 37% de la población USA, 35
% hispanos, 33% caucásicos, 24% negros.
 Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes
de transplantes) 15 a 20% en obeso mórbido
 Cualquier edad, sexo. En USA 24% hombres
blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39%
respectivamente

4. EPIDEMIOLOGIA.
FACTORES ASOCIADOS
 Síndrome Metabólico sobre 60%
 Obesidad
○ 30% de esteatosis con IMC>30
○ >80% con IMC >35
 Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%)
 Dislipidemia (20 a 90%)
○ generalmente TG alto con HDL bajo
○ TG > 200 3v/ hígado graso Eco
 Nutrición parenteral total

5. EPIDEMIOLOGIA.
FACTORES ASOCIADOS
 Nutricional
○ Bypass yeyuno ileal, pérdida rápida de peso,
desnutrición, alimentación parenteral
 Fármacos
○ Amiodarona; Bloqueadores canales calcio;
Tamoxifeno; esteroides
 Tóxicos
○ Hongos, venenos, productos químicos
 Infecciosos
○ SIDA, Hepatitis C, sobreproliferación bacteriana

6. MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas
 Asintomático 20-47%
 Fatigabilidad 50-73%
 Disconfor HD 25-48%

7. MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos
 Examen normal 40-80%
 Hepatomegalia 25-53%
 Estigmas de DHCr 5-15%
 Edema, ictericia, ascitis < 5%

8. MANIFESTACIONES CLINICAS
Laboratorio:
Habitualmente normal. (88%)
 Leve aumento de transaminasas (ALT)
 AST/ALT (GOT/GPT) <1 (diferente OH)
 F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los
casos)
 25 a 50% ferritina elevada
 Alteración bilirrubina, albúmina, PT en fases
tardías

9. DIAGNOSTICO
 Hallazgo clínico de hígado graso
 NO consumo alcohol (<20 gr./día)
 Imágenes
 Biopsia Hepática
 Ausencia de otras enfermedades
hepáticas

10. DIAGNOSTICO. IMAGENES
 Puede ser la primera manifestación de
esteatosis
 Ecotomografía Abdominales el método
más usado en el diagnóstico
 Eco medianamente sensible, pero poco
específica

11. ECOTOMOGRAFIA
 Aumento de la
ecogenicidad
 Pérdida de nitidez
de los márgenes de
los vasos
 Ecogenicidad
mayor que la renal

12. Tomografía Axial Computarizada
 Imagen más
contrastada,
comparada con el
bazo
 Mide densidad grasa
 Mayor sensibilidad y
especificidad (93%)

13. Diagnóstico. Imágenes
 Resonancia Magnética
Superior a los anteriores, mejor en lesiones
focales
 IMÁGENES NO MUESTRAN NINGUNA
DIFERENCIA EN EL DIAGNOSTICO
ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS

14. DIAGNOSTICO. IMAGENES
ECO TAC RM
Sensibilidad ++ +++ +++
Especificidad + +++ ++++
Costo + +++ ++++

15. DIAGNOSTICO. BIOPSIA
 No necesaria en el Diagnóstico del Hígado
Graso sin hepatitis
 Diagnóstico de Esteatohepatitis
 Evaluar fibrosis (pronóstico) y protocolos de
investigación.
 Tiene riesgos, terapias no diferentes según
la biopsia, NO RUTINA
 26% de casos con transaminasas elevadas
sin inflamación

16. DIAGNOSTICO. BIOPSIA
 Infiltración grasa  Fibrosis (zona3)

17. CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
 Alta sospecha clínica, imágenes sugerentes y
criterios histológicos
 Consumo mínimo o nulo de alcohol (<=20gr
por día).
Frente a macrocitosis, GOT/GPT>1, gama GT sugiere OH
 No hay evidencia de otras enfermedades
hepáticas (virus C)

18. HG: Sospecha de hepatitis y fibrosis
 Dixson Hair score
(2 o 3 predice
EHNA)
Hipertensión
ALT-GPT elevada
Resistencia Insulina
(HOMA>5)
 Ratziu: BAAT score
(2 o + predice EHNA)
IMC >28 Kg/m2
Edad > 50 años
ALT-GPT >2 veces
TG >150 mg/dL

19. PATOGENIA
 Enfermedad metabólica adquirida por el
depósito de los triglicéridos dentro de los
hepatocitos.
 Causales
Hiperglicemia e Insulinoresistencia
Citoquinas inflamatorias
Peroxidación de las grasas
Receptores canabinoides
TNF alpha

20. PATOGENIA
 RESISTENCIA INSULINICA
Aumenta lipólisis periférica
Aumenta ingreso Ac. grasos al hígado
Aumenta síntesis de triglicéridos
 Hígado Graso e Insulinoresistencia
Efecto beneficioso de fármacos usados en la RI,
sobre el HG
Obesos y DM2 presentan RI e HG

21. HISTORIA NATURAL
Estadios histológicos
 Hígado graso o esteatosis
 Esteatohepatitis EHNA
 EHNA con fibrosis
 Cirrosis
 Hepatocarcinoma
 Al momento del diagnóstico Esteatohepatitis:
30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada
10-15% tienen cirrosis

22. HISTORIA NATURAL
 Hígado graso, esteatosis, buen pronóstico, no
haría inflamación o fibrosis.
 Excepcional evolución de esteatosis a
esteatohepatitis
 Esteatohepatitis presenta aumento progresivo
de fibrosis. Eventualmente desarrollar cirrosis

23. PRONOSTICO ESTEATOHEPATITIS
HOMBRES MUJERES
Muerte Relacionada 10,5 14
Desarrollar Cirrosis 26 30
Desarrollar Hepatoma 4 6
Transplante 2 3
Costo médico (US$) 28,000 37,000
Younossi ZM, Singer ME Hepatology. 2006

24. TRATAMIENTO
 Evitar o corregir los factores
de riesgo
 Baja de peso 10%
Normalización enzimas elevadas
Disminución hepatomegalia
Mejoría histológica

25. TRATAMIENTO
 Dieta
40 a 45% de HC,
preferentemente complejos (con
fibra), 35 a 40% de grasas mono
o poliinsaturadas, 15 a 20% de
proteínas.
Mejoría en 90% índices de HG,
aún sin baja de peso

26. Actividad Física
 Ejercicio mejora la sensibilidad a
la insulina, obesidad, dislipidemia,
diabetes
 Dieta y ejercicio no existen
estudios prospectivos

27. TRATAMIENTO
Evitar o corregir los factores de
riesgo
 Diabetes Mellitus
○ Compensar y manejo obesidad
○ Manejo insulinoresistencia
 Tratamiento de la Dislipidemia
○ No hay cambios bioquímicos e histológicos
con hipolipemiantes
 Evitar Tóxicos y Fármacos asociados

28. TRATAMIENTO.
INSULINORESISTENCIA
 Metformina
Disminuye la hepatomegalia
Caída de las transaminasas
Regresión histológica dudosa
 Pioglitazona
Mejoría histológica y bioquímica
GRUPOS PEQUEÑOS Y ESCASOS

29. Fármacos que mejoran la resistencia
insulínica para el hígado graso no alcohólico y
la esteatohepatitis
Angelico F. Cochrane, 2007
 Sólo tres ensayos clínicos aleatorios. En ninguno
ciego de la evaluación de los resultados.
 Metformina
Normalización ALT-GPT
OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus régimen
dietético
OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus vitamina
E

30. Fármacos que mejoran la resistencia
insulínica para el hígado graso no alcohólico y
la esteatohepatitis
Angélico F. Cochrane, 2007
 Mejoría de la respuesta ecográfica del hígado
OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21).
Se observó una mejoría de la infiltración grasa en
un número limitado de pacientes a los que se les
realizó biopsia hepática.
 Pioglitazona (1 estudio) se demostró una mejoría
estadísticamente significativa de la histología en la
EHNA

31. Fármacos que mejoran la resistencia
insulínica para el hígado graso no alcohólico y
la esteatohepatitis
Angelico F. Cochrane, 2007
 Conclusiones de los autores
No hay datos suficientes para apoyar o refutar el
uso de los fármacos que mejoran la resistencia a
la insulina en los pacientes con HG no OH, aunque
la limitada información actual indica que los
fármacos que mejoran la resistencia a la insulina
tienen un efecto favorable.
Es aconsejable realizar grandes ensayos
aleatorios en este tema, que incluyan la evaluación
cegada de los resultados.

32. TRATAMIENTO.
 Orlistat
○Mejoría histológica en un pequeño
estudio
○Baja de peso, sin estudios en HG
 Vitamina E
○Mejoría clínica en grupo pediátrico

33. Suplementos antioxidantes para el hígado graso de
causa no alcohólica y/o la esteatohepatitis
Lirussi F Cochrane, 2007
 Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento
con suplementos antioxidantes mostró una mejoría
significativa en los niveles de AST/GOT que no fue
clínicamente relevante, pero no sucedió así con los niveles de
ALT/GPT.
 Conclusiones de los autores
No hubo datos suficientes para apoyar o refutar
el uso de suplementos antioxidantes en los
pacientes con HG.
Puede ser aconsejable realizar ensayos clínicos
aleatorios prospectivos grandes en este tema.

34. OTRAS RECOMENDACIONES
COCHRANE 2007
 Ursodeoxicólico
no hay datos suficientes para apoyar o refutar el
uso del ácido para los pacientes con hígado graso
o EHNO
 Probióticos
no se identificaron ensayos clínicos. Los datos
preliminares de dos estudios piloto no aleatorios
indican que son bien tolerados, pueden mejorar
las pruebas convencionales de la función hepática
y reducir los marcadores de peroxidación de los
lípidos.

35. Hipolipemiantes
 Estudios preliminares
Probucol
○ Efectivo en disminución de las
transaminasas
Atorvastatina
○ 20% de pacientes normalizó transaminasas

36. Cirugía Bariátrica.Metaanalisis
(Mummadi, Hepatology. 2007)
 Histología de HG, en 762 pacientes (con cirugía).
80% de los pacientes, la esteatosis o
esteatohepatitis mejoraron significativamente o
resueltos
52% resolución completa.
 Histología con de fibrosis, en 268 paciente (con
cirugía).
42% de los casos mostraron mejoría
25% seguía siendo el mismo
16% empeoró.

37. Conclusiones
 Patología muy prevalente
 Asociada Resistencia a la Insulina
 Excepcionalmente grave (EHNA)
 Terapias en estudio, con éxito en los
cambios de estilo de vida.

38. Hallazgo casual
ALT
O
Enfermedad hepática
sintomática
Descartar enfermedad hepática
Alternativa o coexistente
Abuso de alcohol (>20-30 g/día)
Si no
Abstinencia
Estudio del hígado por
imágenes
Investigar a aquellos con
Factores de riesgo
ALT
Alta
Normal
Observación
(TTO Fact. Riesgo)
Esteatosis en ECO o TAC
Evaluar la necesidad de biopsia hepática
Biopsia Observación /tratamiento
necesidad de confirmación histológica
grado/estadio