Este documento resume la cirrosis hepática no alcohólica, incluyendo la esteatosis hepática no alcohólica (hígado graso), su epidemiología, factores asociados, manifestaciones clínicas, diagnóstico, patogenia, historia natural, pronóstico, y tratamiento a través de cambios en el estilo de vida y fármacos. Se describe cómo la obesidad, la diabetes y la resistencia a la insulina contribuyen al desarrollo del hígado graso y su progresión a esteatohepatitis

1. CIRROSIS HEPATICA II
Dr. Hofmann
Transcrita por: David Ibarra
HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO
− Esteatosis
Hepática no OH (NAFLD)
• Síndrome clínico
patológico caracterizado por depósitos
lipídicos en hepatocitos
• Sinónimo de hígado graso
− Esteatohepatitis no
OH (EHNA) (NASH)
• Acumulación de grasa en el hígado que va
acompañada además de un fenómeno
inflamatorio.
• Estadío de Hígado graso no OH
• Esteatosis + Inflamación + Fibrosis
EPIDEMIOLOGIA
− Se estima 25 a 37% de la población USA, 35% hispanos, 33% caucásicos, 24% negros.
− Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes de transplantes) 15 a 20% en obeso
mórbido
− Es una enfermedad que se da en cualquier edad y sexo.
− En USA se ve en el 24% de los hombres blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39%
respectivamente, es decir, es más frecuente en el sexo femenino.
FACTORES ASOCIADOS
Aparece asociado a trastornos frecuentes hoy en día, como:
− Síndrome Metabólico  60%
− Obesidad
• 30% de esteatosis con IMC>30
• >80% con IMC >35
− Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%)
− Dislipidemia (20 a 90%)
• Generalmente TG alto con HDL bajo
• TG > 200 3v/ hígado graso Eco
− Nutricional
• Curiosamente aparece con la desnutrición, y el bajar más de 5 kilos de peso es un factor que puede
predisponer a que aparezca un hígado graso, por eso las recomendaciones de los especialistas apuntan a
que no se baje abruptamente de peso, lo ideal es bajar 2 a 3 kilos al mes (idealmente 2).
• Por lo tanto, tener en consideración: Bypass yeyuno ileal, pérdida rápida de peso, desnutrición,
alimentación parenteral.
− Nutrición parenteral total
Ocurre lo mismo que en pacientes con baja de peso muy marcadas, en la falta de ingesta (cuando le dan alimentación
parenteral), el enfermo no está ingiriendo por vía abdominal, se produce a nivel hepático un trastorno en la
glucogénesis, donde si uno no aporta suficientes aminoácidos puede haber una transformación de glucosa a
triglicéridos, los que se depositan; y éste probablemente sea el mecanismo que se produce en los enfermos con
resistencia a la insulina, quienes tienen glucosa elevada y que no es metabolizada o recibida por los órganos blanco, y
que a nivel hepático esa glucosa es transformada a triglicéridos.
− Fármacos
• Amiodarona; Bloqueadores canales calcio; Tamoxifeno; esteroides
− Tóxicos
• Hongos, venenos, productos químicos
− Infecciosos
• SIDA, Hepatitis C, sobreproliferación bacteriana; dentro de estos, la Hepatitis C es la más importante, por
eso hay que descartarla en todo paciente con hígado graso y transaminasas elevadas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Clínicamente no hay ninguna manifestación de hígado graso, la gran mayoría de estos pacientes son asintomáticos,
algunos cursan con fatigabilidad y disconfort en HD, lo que puede ser incluso por colon irritable, y ustedes le piden una
ecotomografía y les sale un hígado graso.

2. En cuanto a los signos, se puede observar hepatomegalia, con un hígado grande y blando. En etapas avanzadas ya se
observará cirrosis producto de la esteatohepatitis.
− Síntomas
• Asintomático 20-47%
• Fatigabilidad 50-73%
• Disconfort HD 25-48%
− Signos
• Examen normal 40-80%
• Hepatomegalia 25-53%
• Estigmas de DHCr 5-15%
• Edema, ictericia, ascitis < 5%
− Laboratorio:
• Habitualmente normal. (88%)
• Leve aumento de transaminasas, con predominio de GPT, a diferencia de cuando la causa es OH.
• Índice GOT/GPT (AST/ALT) < 1, esto sugiere que no es un daño producido por OH (diferente de OH,
donde daba un índice > 2).
• F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos)
• 25 a 50% ferritina elevada
• Alteración bilirrubina, albúmina, PT en fases tardías
En general, los cambios en el laboratorio son muy sutiles.
DIAGNOSTICO
− Lo primero es el hallazgo o sospecha clínica de hígado graso.
− NO consumo alcohol (<20 gr/día).
− Imágenes
− Biopsia Hepática
− Ausencia de otras enfermedades hepáticas
− Diagnostico. Imágenes
• Puede ser la primera manifestación de esteatosis
• Ecotomografía Abdominales el método más usado en el diagnóstico.
• Eco medianamente sensible, pero poco específica, pero tiene la ventaja del bajo costo.
En la imagen típica de un hígado graso éste se ve aumentado en su refringencia, pero lo más importante para quien no
es experto en ecotomografía es comparar el hígado con el riñón, y toda eco bien hecha debe tener una imagen en la
que aparezca el hígado y el riñón derechos, para así compararlos. Normalmente la corteza renal es de igual color que el
hígado, si hay diferencias, como ecoginicidad mayor que el riñón, permite diagnosticar de una manera muy simple.
Ecotomografia
• Aumento de la ecogenicidad
• Pérdida de nitidez de los
márgenes de los vasos
• Ecogenicidad mayor que la
renal
Tomografía Axial
Computarizada
• Imagen más contrastada,
comparada con el bazo
• Su gran ventaja es que mide
densidad grasa
• Mayor sensibilidad y
especificidad (93%), por lo
tanto permite hacer un
diagnóstico más especifico
Resonancia Magnética
• Superior a los anteriores,
pero mejor en lesiones
focales, pues permite
diferenciarlas de las lesiones
metastásicas.
• Imágenes No Muestran Ninguna Diferencia En El Diagnostico Esteatosis y Esteatohepatitis
ECO TAC RM
Sensibilidad ++ +++ +++
Especificidad + +++ ++++
Costo + +++ +++++
− Diagnostico. Biopsia
• No necesaria en el Diagnóstico del Hígado Graso sin hepatitis, debiera reservarse para estudio o pacientes
con sospecha de esteatohepatitis.
• Diagnóstico de Esteatohepatitis
• Evaluar fibrosis (pronóstico) y protocolos de investigación.
• Tiene riesgos, terapias no diferentes según la biopsia, NO es un examen de rutina.
• 26% de casos con transaminasas elevadas sin inflamación
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

3. − Alta sospecha clínica, imágenes sugerentes y criterios histológicos
− Consumo mínimo o nulo de alcohol (<=20gr por día).
• Frente a macrocitosis, GOT/GPT>1, gama GT sugiere OH
− No hay evidencia de otras enfermedades hepáticas (virus C)
HG: Sospecha de hepatitis y fibrosis
Estos son score que permiten sospechar si un paciente con hígado graso tiene esteatohepatitis o inflamación. Estos
permiten dar un pronóstico:
− Dixson Hair score (2 ó 3 predice EHNA) − Ratziu: BAAT score (2 o + predice EHNA)
• HTA
• ALT-GPT elevada
• Resistencia Insulina (HOMA>5)
• IMC >28 Kg/m2
• Edad > 50 años
• ALT-GPT >2 veces
• TG >150 mg/dL
PATOGENIA
− Enfermedad metabólica adquirida por el depósito de los triglicéridos dentro de los
hepatocitos.
− Causales
• Hiperglicemia e Insulinoresistencia, son elementos claves, prácticamente sin resistencia a la insulina no
hay hígado graso. Es de recordar que la resistencia a la insulina produce lipólisis, aumenta los ácidos
grasos libres en el hígado y aumenta la síntesis de triglicéridos.
• Citoquinas inflamatorias
• Peroxidación de las grasas
• Receptores canabinoides
• TNF alpha
− Resistencia Insulinica
• Aumenta lipólisis periférica
• Aumenta ingreso Ac. grasos al hígado
• Aumenta síntesis de triglicéridos
− Hígado Graso e Insulinoresistencia
• Efecto beneficioso de fármacos usados en la Resistencia a la Insulina, sobre el Hígado Graso
• Obesos y DM2 presentan Resistencia a la Insulina e Hígado Graso
HISTORIA NATURAL - Estadios histológicos
Hígado
graso o
esteatosis

Esteatohepatitis
EHNA

EHNA con
fibrosis
 Cirrosis 
Hepatocarcinoma
(eventualmente)
− La evolución es en todo igual a la del hígado de un bebedor.
− Al momento del diagnóstico Esteatohepatitis:
• 30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada
• 10-15% tienen cirrosis
− Lo importante es que un hígado graso con esteatosis es de buen pronóstico, no haría
inflamación o fibrosis. O sea, si se diagnostica en sus fases iniciales, sin inflamación, es decir, transaminasas
normales, probablemente nunca hará inflamación. Excepcionalmente evolucionaría de esteatosis a esteatohepatitis.
− Esteatohepatitis presenta aumento progresivo de fibrosis. Eventualmente un 20% puede
desarrollar cirrosis.
PRONOSTICO ESTEATOHEPATITIS
HOMBRES MUJERES
Muerte Relacionada 10,5 14
Desarrollar Cirrosis 26 30
Desarrollar Hepatoma 4 6
Transplante 2 3
Costo médico anual
(US$)
28,000 37,000
Por lo tanto la estratohepatitis es de alto costo y alto riesgo.

4. TRATAMIENTO
− Lo primero es Bajar de peso, es insólito, porque bajando de peso un 10% (eso sí, en
un gordito de 130 kilos), se observa:
• Normalización enzimas elevadas
• Disminución hepatomegalia
• E incluso Mejora el perfil histológico
Por lo tanto el objetivo dietético es clave, sobretodo en los pacientes obesos mórbidos, aunque en el futuro pueden
tener otra complicación, y se pueden ver beneficiados con una cirugía bariátrica
− Dieta
• Fundamentalmente restringir los hidratos de carbono.
• Usar fundamentalmente hidratos de carbono con fibra, que se denominan hidratos de carbono complejos
(40 – 45%)
• Disminuir las grasas (35 a 40% de grasas mono o poliinsaturadas).
• Mantener el consumo normal de proteínas (15 a 20% de proteínas).
• Mejoría en 90% índices de HG, aún sin baja de peso
− Actividad Física: claramente la actividad física mejora la sensibilidad a la insulina, la
obesidad, la dislipidemia y la diabetes. Curiosamente no existe ningún estudio al respecto.
− Evitar o corregir los factores de riesgo
• Dislipidemia
• No hay cambios bioquímicos e histológicos con hipolipemiantes
• Evitar Tóxicos y Fármacos asociados
• Diabetes Mellitus
• Compensar y manejar obesidad
• Manejar insulinoresistencia
Tratamiento. Insulinoresistencia
• Metformina (sensibilizador de la insulina)
• Disminuye la hepatomegalia
• Disminuye las transaminasas
• Regresión histológica dudosa
• Pioglitazona
• Mejoría histológica y bioquímica
Si uno hace una revisión en una guía como la Cochrane, los datos al respecto son bastante pobres:
Cuando se busca resistencia a la insulina en relación a hígado graso (Fármacos que mejoran la
resistencia insulínica para el hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis
Angelico F. Cochrane, 2007)
• Se observan sólo tres ensayos clínicos aleatorios. En ninguno ciego de la evaluación de los
resultados.
• Metformina
• Normalización ALT-GPT
• OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus régimen dietético  los pacientes se ven
más beneficiados con el uso de metformina que con sólo régimen
• OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus vitamina E
• Mejoría de la respuesta ecográfica del hígado
• OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21).
• Se observó una mejoría de la infiltración grasa en un número limitado de pacientes a los
que se les realizó biopsia hepática. Por lo tanto, hoy en día, un paciente con hígado
graso, esteatosis hepática, elementsod e resistencia a la insulina, se debiera usar
metformina.
• Pioglitazona (1 estudio) se demostró una mejoría estadísticamente significativa de la
histología en la EHNA
• Conclusiones de los autores
• No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso de los fármacos que mejoran la
resistencia a la insulina en los pacientes con HG no OH, aunque la limitada información
actual indica que los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina tienen un efecto
favorable.
• Es aconsejable realizar grandes ensayos aleatorios en este tema, que incluyan la
evaluación cegada de los resultados.

5. • No hay estudios que digan que a estos pacientes hay que tratarlos, pero en la práctica
clínica la metformina es una buena alternativa en los pacientes que tienen las
indicaciones.
• Orlistat
• Mejoría histológica en un pequeño estudio
• Baja de peso
• No hay estudios que lo asocien al hígado graso.
• Vitamina E
• Mejoría clínica en grupo pediátrico
Suplementos antioxidantes para el hígado graso de causa no alcohólica y/o la esteatohepatitis
Lirussi F Cochrane, 2007
• Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento con suplementos antioxidantes
mostró una mejoría significativa en los niveles de AST/GOT que no fue clínicamente
relevante, pero no sucedió así con los niveles de ALT/GPT.
• Conclusiones de los autores
• No hubo datos suficientes para apoyar o refutar el uso de suplementos antioxidantes en
los pacientes con HG.
• Puede ser aconsejable realizar ensayos clínicos aleatorios prospectivos grandes en este
tema.
• Otras recomendaciones cochrane 2007
• Ursodeoxicólico
• No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso del ácido para los pacientes con
hígado graso o EHNO
• Probióticos
• No se identificaron ensayos clínicos. Los datos preliminares de dos estudios piloto no
aleatorios indican que son bien tolerados, pueden mejorar las pruebas convencionales
de la función hepática y reducir los marcadores de peroxidación de los lípidos.
• Hipolipemiantes- Estudios preliminares
• Probucol
• Efectivo en disminución de las transaminasas
• Atorvastatina
• 20% de pacientes normalizó transaminasas
− Cirugía Bariátrica. Metaanalisis (Mummadi, Hepatology. 2007)
• La cirugía bariátrica corresponde a los procedimientos quirúrgicos para el control de la obesidad, entre los
que se encuentran el by pass gástrico, la banda ajustable, el shunt gastroyeyunal o el gastroileal, la
gastrectomía en banda y el balón intragástrico.
• Esta cirugía es capaz de normalizar las glicemias antes que los enfermos bajen de peso. Además casi la
mitad de los pacientes mejora su fibrosis.
• A pesar de que después de la cirugía los pacientes bajan abruptamente de peso, no se observan los efectos
deletéreos de esto.
• Histología de HG, en 762 pacientes (con cirugía).
• 80% de los pacientes, la esteatosis o esteatohepatitis mejoraron significativamente o resueltos
• 52% resolución completa.
• Histología con de fibrosis, en 268 paciente (con cirugía).
• 42% de los casos mostraron mejoría
• 25% seguía siendo el mismo
• 16% empeoró.
CONCLUSIONES
− Patología muy prevalente (afecta a un 30% de la población).
− Asociada Resistencia a la Insulina
− Excepcionalmente grave, menos de un 10% son esteatohepatitis no alohólca.
− Terapias en estudio, con éxito en los cambios de estilo de vida, esto último es la terapia
principal.

6. Este es un algoritmo que sirve para todo, pues un motivo frecuente de consulta es un paciente que presenta
transaminasas alteradas.

7. Este es un algoritmo que sirve para todo, pues un motivo frecuente de consulta es un paciente que presenta
transaminasas alteradas.