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MR CARMEN NATALY DIAZ CHALCO
INTRODUCCION
• LAS GUÍAS DE TOKIO PARA EL MANEJO DE COLECISTITIS Y COLANGITIS
AGUDA FUERON PUBLICADAS POR PRIMERA VEZ EN EL 2007 : REPRESENTA UN
ESFUERZO MUNDIAL JAPON,EEUU, ALEMANIA; INGLATERRA, HOLANDA, INDIA,
CHINA Y AUSTRALIA
• PARA ESTABLECER CONSENSOS ACTUALIZADOS EN EL MANEJO DE ESTAS
ENFERMEDADES.
•Se propuso por prime
a vez un diagrama de
flujo que ilustra
pautas :
• tratamiento de
colangitis aguda y
colecistitis aguda
según los grados de
gravedad
•(Abril 2007)
2007
•Las pautas de Tokio
fueron revisadas y
denominadas guias de
Tokio 2013
2013
•En audiencia publica
celebrada el 9 de Junio
20172018
TG2007 y TG2013: Los diagramas de flujo para tratamiento para
colangitis aguda y colecistitis aguda se publicaron juntos
TG2018: rpta inicial a la infección a la infección biliar y el diagrama
de flujo para tratamiento de Colangitis Aguda
• COLANGITIS AGUDA: INFECCIÓN BILIAR QUE PUEDE CAUSAR UN DETERIORO
RÁPIDO DEBIDO A SEPSIS QUE REQUIERE DE TRATAMIENTO RÁPIDO Y
APROPIADO
Sobre la base de resultados se realiza un Dx
Basado en los criterios de diagnostico de colangitis aguda y
colecistitis
Si el dx ha sido confirmado debe iniciarse el tto medico
inmediatamente basado en los criterios de clasificación de
gravedad para colangitis aguda / colecistitis
COLANGITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN DE LA COLANGITIS
AGUDA
A.- INFLAMACION SISTEMICA
A.-1 Fiebre y/o escalosfrios (> 38°)
A.-2 Datos de laboratorio que evidencia respuesta inflamatoria
(leucocitos, PCR)
B.- COLESTASIS
B.-1 Ictericia (60% de px)
B.-2 Datos de laboratorio: Pruebas de función hepática anormal
(TGO,TGP,
GammaGTP, )
C.- IMAGENES
C.-1 Dilatación biliar
C.-2 Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, cálculos,
stent, etc.)
ecografía abdominal, Tomografía y Resonancia Magnética
Sospecha diagnostica : A + B o C
Diagnostico Definitivo: A +B + C
SIGNOS CARACTERISTICOS DE
COLECISTITIS EN IMAGEN
Vesícula biliar dilatada
Engrosamiento de la
pared
Cálculos
Barro biliar
Liquido
Absceso
Murphy ecográfico
OTROS FACTORES QUE SON ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA COLANGITIS
AGUDA INCLUYEN:
 DOLOR ABDOMINAL (CUADRANTE SUPERIOR DERECHO O ABDOMINAL
SUPERIOR)
 UN HISTORIAL DE ENFERMEDAD BILIAR COMO CÁLCULOS BILIARES,
PROCEDIMIENTOS BILIARES PREVIOS Y COLOCACIÓN DE UN STENT BILIAR.
 EN LA HEPATITIS AGUDA, LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMÁTICA
MARCADA SE OBSERVA CON POCA FRECUENCIA. SE REQUIEREN PRUEBAS
SEROLÓGICAS Y SEROLÓGICAS CUANDO EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ES
DIFÍCIL
VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE
ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON
CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE
ANESTESIOLOGIA
(ASA-PS)
EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE SEVERIDAD
EN COLANGITIS AGUDA
•Colangitis que no cumple con los criterios de gravedad
•Tto inicial incluye antibióticos la mayoría de Px no requiere
drenaje biliar
Grado I
Colangitis Aguda Leve
•Colangitis que no es grave pero que requiere DRENAJE BILIAR
TEMPRANO
Grado II
Colangitis Aguda Moderada
•Colangitis con daño organico inducido por sepsis
•Drenaje biliar transhepatico endoscópico o percutáneo debe
realizarse tan pronto después de estabilización de paciente
Grado III
Colangitis Aguda Grave
COMO SE EVALUÓ EL DIAGRAMA DE FLUJO
PARA COLANGITIS AGUDA
• DOS ESTUDIOS OBSERVACIONALESABORDARON EL MOMENTO DE DRENAJE
BILIAR POR GRADO DE SEVERIDAD
Estudio Drenaje dentro las
primeras 24 horas
Drenaje después de las
24 horas o no se
sometio a drenaje
Mortalidad
Estudio conjunto
multicentrico
Japon –Taiwan
944 1081 Fue significativamente
menor
1,7 % vs 3,4
P= 0.0172
* No hubo diferencia
para colangitis leve o
severa
Estudio Observacional 130 82 Mortalidad 0
Estancia hospitalaria
corta
(6,8 dias VS 9,2dias)
P<0.01
DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA RESPUESTA INICIAL A LA
INFECCION BILIAR AGUDA
TRATAMIENTO INICIAL
• HIDRATACIÓN
• ANTIBIÓTICOS
 SI EL PACIENTE ESTA EN SHOCK EL TRATAMIENTO INICIAL DEBE COMENZAR SIN ESPERAR UN
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• ANALGÉSICOS OPIOIDES, NO OPIOIDES Y PENTAZOCINA HACE QUE EL ESFÍNTER DE ODDI SE
CONTRAIGA LO QUE PUEDA ELEVAR LA PRESIÓN BILIAR ADMINISTRAR CON PRECAUCIÓN
• Analgesia ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO
Se comparo:
Hidrocloruro de Morfina EV
Placebo EV
No se encontró diferencia proactivamente en una
etapa temprana
SI OCURRE DETERIORO
GRAVE :
o HIPOTENSIÓN
o ALTERACIÓN DE LA
CONCIENCIA
o DISNEA AGUDA
o FALLA RENAL
o DISFUNCIÓN HEPÁTICA
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DRENAJE BILIAR DE
EMERGENCIA
Conjuntamente con el
soporte de órgano,
manejo respiratorio/
circulatorio
(VM, intubación
vasopresores )
• DIAGRAMA DE FLUJO TG2013 PROPUSO QUE :
COLANGITIS LEVE CON COLEDOCOLITIASIS: EL TRATAMIENTO DE LA ETIOLOGÍA
SUBYACENTE COMO LA ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA (EST) Y LA
COLEDOCOLITOTOMÍA SE PUEDE REALIZAR AL MISMO TIEMPO CON DRENAJE BILIAR
COLANGITIS MODERADA :
DRENAJE BILIAR TEMPRANO
 EL TRATAMIENTO PARA LA ETIOLOGÍA SUBYACENTE DEBE PROPORCIONARSE DE
FORMA SELECTIVA
¿QUÉ TRATAMIENTOS, ADEMÁS DE LOS ANTIBIÓTICOS Y EL
DRENAJE BILIAR SON EFECTIVOS PARA COLANGITIS SEVERA?
La colangitis severa se complica
con CID
La administración de
TROMBOMODULINA SOLUBLE HUMANA
RECOMBINANTE (NIVEL D)
CID Septico tto con anticoagulantes ,
heparina, antitrombina IIIe inhibidores
de la proteasa
*Suetani = 66 px (colangitis + CID) = 33 pacientes tratados con rTM demostraron que la resolución
de DIC fue mejor .
*Nakahara de 13 pacientes = 6 px se evidencio resolución de DIC el resto de trato con
Antitrombina III
• EL DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL TRATAMIENTO DE LA COLANGITIS
AGUDA CAMBIA POCO DE TG13
• LA COLANGITIS AGUDA DEBE TRATARSE DE ACUERDO CON SU
GRAVEDAD. DRENAJE BILIAR Y LOS ANTIBIÓTICOS SON LOS DOS
PILARES CLAVE DEL TRATAMIENTO DE LA COLANGITIS AGUDA.
• EN ALGUNOS CASOS DE COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS
AGUDA TAMBIÉN PUEDEN ESTAR PRESENTES; EN ESTE CASO LA
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DEBE DECIDIRSE TENIENDO EN
CUENTA LA GRAVEDAD DE AMBOS Y LA ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE
• EL DIAGNÓSTICO PRECOZ, EL DRENAJE BILIAR TEMPRANO Y / O EL
TRATAMIENTO DE LA ETIOLOGÍA Y LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIMICROBIANOS
SON UN TRATAMIENTO FUNDAMENTAL PARA LA COLANGITIS AGUDA
CLASIFICADA NO SOLO COMO "GRADO III (GRAVE)" Y "GRADO II (MODERADO)",
SINO TAMBIÉN GRADO I (LEVE).
• POR LO TANTO, SE RECOMIENDA QUE LOS PACIENTES CON COLANGITIS AGUDA
QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL (ATENCIÓN DE APOYO
GENERAL Y TERAPIA ANTIMICROBIANA) SE SOMETAN A DRENAJE BILIAR
TEMPRANO O TRATAMIENTO POR ETIOLOGÍA
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA PARA
COLANGITIS AGUDA
TERAPIA ANTIBIÓTICA PARA LA COLANGITIS
AGUDA Y COLECISTITIS
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GUÍA 2018 COLANGITIS AGUDA

  • 1. MR CARMEN NATALY DIAZ CHALCO
  • 2. INTRODUCCION • LAS GUÍAS DE TOKIO PARA EL MANEJO DE COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA FUERON PUBLICADAS POR PRIMERA VEZ EN EL 2007 : REPRESENTA UN ESFUERZO MUNDIAL JAPON,EEUU, ALEMANIA; INGLATERRA, HOLANDA, INDIA, CHINA Y AUSTRALIA • PARA ESTABLECER CONSENSOS ACTUALIZADOS EN EL MANEJO DE ESTAS ENFERMEDADES.
  • 3. •Se propuso por prime a vez un diagrama de flujo que ilustra pautas : • tratamiento de colangitis aguda y colecistitis aguda según los grados de gravedad •(Abril 2007) 2007 •Las pautas de Tokio fueron revisadas y denominadas guias de Tokio 2013 2013 •En audiencia publica celebrada el 9 de Junio 20172018 TG2007 y TG2013: Los diagramas de flujo para tratamiento para colangitis aguda y colecistitis aguda se publicaron juntos TG2018: rpta inicial a la infección a la infección biliar y el diagrama de flujo para tratamiento de Colangitis Aguda
  • 4. • COLANGITIS AGUDA: INFECCIÓN BILIAR QUE PUEDE CAUSAR UN DETERIORO RÁPIDO DEBIDO A SEPSIS QUE REQUIERE DE TRATAMIENTO RÁPIDO Y APROPIADO Sobre la base de resultados se realiza un Dx Basado en los criterios de diagnostico de colangitis aguda y colecistitis Si el dx ha sido confirmado debe iniciarse el tto medico inmediatamente basado en los criterios de clasificación de gravedad para colangitis aguda / colecistitis
  • 5. COLANGITIS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN DE LA COLANGITIS AGUDA A.- INFLAMACION SISTEMICA A.-1 Fiebre y/o escalosfrios (> 38°) A.-2 Datos de laboratorio que evidencia respuesta inflamatoria (leucocitos, PCR) B.- COLESTASIS B.-1 Ictericia (60% de px) B.-2 Datos de laboratorio: Pruebas de función hepática anormal (TGO,TGP, GammaGTP, ) C.- IMAGENES C.-1 Dilatación biliar C.-2 Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, cálculos, stent, etc.) ecografía abdominal, Tomografía y Resonancia Magnética Sospecha diagnostica : A + B o C Diagnostico Definitivo: A +B + C
  • 6. SIGNOS CARACTERISTICOS DE COLECISTITIS EN IMAGEN Vesícula biliar dilatada Engrosamiento de la pared Cálculos Barro biliar Liquido Absceso Murphy ecográfico
  • 7. OTROS FACTORES QUE SON ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA COLANGITIS AGUDA INCLUYEN:  DOLOR ABDOMINAL (CUADRANTE SUPERIOR DERECHO O ABDOMINAL SUPERIOR)  UN HISTORIAL DE ENFERMEDAD BILIAR COMO CÁLCULOS BILIARES, PROCEDIMIENTOS BILIARES PREVIOS Y COLOCACIÓN DE UN STENT BILIAR.  EN LA HEPATITIS AGUDA, LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMÁTICA MARCADA SE OBSERVA CON POCA FRECUENCIA. SE REQUIEREN PRUEBAS SEROLÓGICAS Y SEROLÓGICAS CUANDO EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ES DIFÍCIL
  • 8. VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON
  • 9. CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA-PS)
  • 10. EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE SEVERIDAD EN COLANGITIS AGUDA
  • 11. •Colangitis que no cumple con los criterios de gravedad •Tto inicial incluye antibióticos la mayoría de Px no requiere drenaje biliar Grado I Colangitis Aguda Leve •Colangitis que no es grave pero que requiere DRENAJE BILIAR TEMPRANO Grado II Colangitis Aguda Moderada •Colangitis con daño organico inducido por sepsis •Drenaje biliar transhepatico endoscópico o percutáneo debe realizarse tan pronto después de estabilización de paciente Grado III Colangitis Aguda Grave
  • 12. COMO SE EVALUÓ EL DIAGRAMA DE FLUJO PARA COLANGITIS AGUDA • DOS ESTUDIOS OBSERVACIONALESABORDARON EL MOMENTO DE DRENAJE BILIAR POR GRADO DE SEVERIDAD Estudio Drenaje dentro las primeras 24 horas Drenaje después de las 24 horas o no se sometio a drenaje Mortalidad Estudio conjunto multicentrico Japon –Taiwan 944 1081 Fue significativamente menor 1,7 % vs 3,4 P= 0.0172 * No hubo diferencia para colangitis leve o severa Estudio Observacional 130 82 Mortalidad 0 Estancia hospitalaria corta (6,8 dias VS 9,2dias) P<0.01
  • 13.
  • 14. DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA RESPUESTA INICIAL A LA INFECCION BILIAR AGUDA
  • 15.
  • 16. TRATAMIENTO INICIAL • HIDRATACIÓN • ANTIBIÓTICOS  SI EL PACIENTE ESTA EN SHOCK EL TRATAMIENTO INICIAL DEBE COMENZAR SIN ESPERAR UN DIAGNOSTICO DEFINITIVO • ANALGÉSICOS OPIOIDES, NO OPIOIDES Y PENTAZOCINA HACE QUE EL ESFÍNTER DE ODDI SE CONTRAIGA LO QUE PUEDA ELEVAR LA PRESIÓN BILIAR ADMINISTRAR CON PRECAUCIÓN • Analgesia ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO Se comparo: Hidrocloruro de Morfina EV Placebo EV No se encontró diferencia proactivamente en una etapa temprana
  • 17. SI OCURRE DETERIORO GRAVE : o HIPOTENSIÓN o ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA o DISNEA AGUDA o FALLA RENAL o DISFUNCIÓN HEPÁTICA o CID DRENAJE BILIAR DE EMERGENCIA Conjuntamente con el soporte de órgano, manejo respiratorio/ circulatorio (VM, intubación vasopresores )
  • 18. • DIAGRAMA DE FLUJO TG2013 PROPUSO QUE : COLANGITIS LEVE CON COLEDOCOLITIASIS: EL TRATAMIENTO DE LA ETIOLOGÍA SUBYACENTE COMO LA ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA (EST) Y LA COLEDOCOLITOTOMÍA SE PUEDE REALIZAR AL MISMO TIEMPO CON DRENAJE BILIAR COLANGITIS MODERADA : DRENAJE BILIAR TEMPRANO  EL TRATAMIENTO PARA LA ETIOLOGÍA SUBYACENTE DEBE PROPORCIONARSE DE FORMA SELECTIVA
  • 19. ¿QUÉ TRATAMIENTOS, ADEMÁS DE LOS ANTIBIÓTICOS Y EL DRENAJE BILIAR SON EFECTIVOS PARA COLANGITIS SEVERA? La colangitis severa se complica con CID La administración de TROMBOMODULINA SOLUBLE HUMANA RECOMBINANTE (NIVEL D) CID Septico tto con anticoagulantes , heparina, antitrombina IIIe inhibidores de la proteasa *Suetani = 66 px (colangitis + CID) = 33 pacientes tratados con rTM demostraron que la resolución de DIC fue mejor . *Nakahara de 13 pacientes = 6 px se evidencio resolución de DIC el resto de trato con Antitrombina III
  • 20. • EL DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL TRATAMIENTO DE LA COLANGITIS AGUDA CAMBIA POCO DE TG13 • LA COLANGITIS AGUDA DEBE TRATARSE DE ACUERDO CON SU GRAVEDAD. DRENAJE BILIAR Y LOS ANTIBIÓTICOS SON LOS DOS PILARES CLAVE DEL TRATAMIENTO DE LA COLANGITIS AGUDA. • EN ALGUNOS CASOS DE COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS AGUDA TAMBIÉN PUEDEN ESTAR PRESENTES; EN ESTE CASO LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DEBE DECIDIRSE TENIENDO EN CUENTA LA GRAVEDAD DE AMBOS Y LA ESTADO GENERAL DEL PACIENTE
  • 21. • EL DIAGNÓSTICO PRECOZ, EL DRENAJE BILIAR TEMPRANO Y / O EL TRATAMIENTO DE LA ETIOLOGÍA Y LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIMICROBIANOS SON UN TRATAMIENTO FUNDAMENTAL PARA LA COLANGITIS AGUDA CLASIFICADA NO SOLO COMO "GRADO III (GRAVE)" Y "GRADO II (MODERADO)", SINO TAMBIÉN GRADO I (LEVE). • POR LO TANTO, SE RECOMIENDA QUE LOS PACIENTES CON COLANGITIS AGUDA QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL (ATENCIÓN DE APOYO GENERAL Y TERAPIA ANTIMICROBIANA) SE SOMETAN A DRENAJE BILIAR TEMPRANO O TRATAMIENTO POR ETIOLOGÍA
  • 22. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA PARA COLANGITIS AGUDA
  • 23. TERAPIA ANTIBIÓTICA PARA LA COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS