Revisión del tema de pancreatitis crónica para estudiantes, basada en el libro de Gastroenterología Villalobos entre otros articulos de resvisión del tema

1. 
Pancreatitis Crónica
Gastroenterología II: Patologías del páncreas

2. Pancreatitis
crónica
Enfermedad inflamatoria progresiva y
persistente del páncreas caracterizada por
lesiones anatómicas (fibrosis , inflamación,
atrofia) al tejido exócrino y al endócrino
Se manifiesta con alteraciones de la función
pancreática y en episodios de dolor
abdominal
A diferencia de la pancreatitis aguda el
daño es continuo e irreversible
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .

3. Epidemiología
Presumiblemente con
una incidencia de 5
casos por cada 1000
enfermos
hospitalizados
La pancreatitis no
alcohólica no tiene
predominio de sexo
La pancreatitis
alcohólica se presenta
con mayor frecuencia
en hombres que en
mujeres
Pancreatitis idiopática
2 picos de presentación
3 y 7ª década de vida
(temprana y tardía)
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .

4. Clasificación
Etiología Mecanismo involucrado
Alcohólica
No alcohólica Tropical (nutricional)
Hereditaria
Metabólica con hipercalcemia o hipertrigliceridemia
Idiopática de inicio temprano (juvenil) o tardío (senil)
Autoinmunitaria
Etiología miscelánea
Secundaria o
asociada con
alteraciones
anatómicas
Quistes periampulares de la pared duodenal
Páncreas divisum
Trauma del conducto pancreático
Otras
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .

5. Pancreatitis crónica por alcohol
Confluyen el consumo de alcohol (promedio 150 a 175 gr por
día) , por 6 a 15 años y la susceptibilidad individual
Su consumo lleva a múltiples
alteraciones
Estas alteraciones llevan a formación de tapones intraductales
obstructivos y ocasionan daño epitelial y acinar
El daño progresa hasta comprometer incluso el conducto
pancreático principal
- Mayor viscosidad del jugo pancreático
- Sedimentación de proteínas en los conductos
secundarios pancreáticos
- Aumenta la reacción a la estimulación con
colecistoquinina
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .

6. Otras causas
Desnutrición
Factores Genéticos
Hiperparatiroidismo
Hiperlipidemia
Autoinmunidad
Enfermedades biliares
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología clínica . México .

7. > Lesiones de distribución irregular
En uno o más lóbulos, territorio
De un conducto de segundo o tercer
Orden, al inicio.
 Daño difuso, que afecta a toda la
Glándula y conducto de Wirsung,
de intensidad variable
PC
secundari
a
PC por
obstrucción
PC
autoinmune
> A diferencia de las
lesiones difusas
En este hay un daño
distal al sitio de
Obstrucción y dilatación
regular
 Crecimiento pseudotumoral,
con
predominio en la cabeza del
páncreas
o con crecimiento difuso
glandular.
 Contiene un infiltrado
inflamatorio
de linfocitos y células plasmáticas
 La tinción
inmunohistoquímica
para IgG4 suele ser positiva
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología
clínica . México .

8. Manifestaciones clínicas
 Puede presentarse a cualquier edad, más comúnmente en la 3ª y la 4ª
década de vida.
 En los casos asociados a desnutrición y hereditarios su edad de inicio es
más temprana
 Su predominio en hombres refleja la distribución del alcoholismo
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología
clínica . México .

9. Manifestaciones clínicas
 Cuadro típico :Dolor abdominal, diarrea,
diabetes secundaria y pérdida de peso
 Su intensidad y aparición puede variar en el
mismo paciente y dependiendo de su
etiología
Dolor
Abdomin
al
DiarreaDiabetes
secundaria
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología
clínica . México .

10. Manifestaciones clínicas
Dolor
Abdomi
nal
Diarrea
Diabetes
secundaria
 Síntoma principal, intenso con
predominio de cuadrantes
superiores
transfictivo generalmente
 Puede exacerbarse con ingesta
de alimentos 12 a 24 horas
después de ingesta alcohólica
 Tiende a disminuir o
desaparecer
con un cuadro evolutivo largo (8-12
años)
 Pérdida de >80% de la función
endócrina pancreática
 Muestran intolerancia a los
carbohidratos en años previos
 Mismo riesgo de complicaciones
crónicas que en DM
 Función exócrina
pancreática <10%, se
expresa como un SAID
 Diarrea crónica osmótica
con esteatorrea
desencadenada por
ingesta alimentaria
 Rara vez se presenta
deficiencia grave de
vitaminas liposolublesDietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología

11. Evolución natural
Deficiencia pancreática endócrina y exócrina
>Diabetes secundaria
>Expresión de SAID
Pancreatitis crónica
alcohólica Pancreatitis crónica por
causas misceláneas
Pancreatitis hereditaria
no alcohólica
15 a 20 años
27 años en PC idiopática
Mortalidad de 50% a 25 años
- Lesiones inflamatorias
- Calcificaciones
- Pancreatectomía distal
(tratamiento)
- Episodios repetidos de
Pancreatitis
Complicaciones
- Trombosis esplénica
mesentérica superior
- Agudización
- Descontrol glucémico
- Infecciones causadas
por desnutrición
- Complicaciones quirúr-
gicas
- Suicidio
- Secundarias a la ingesta
de alcohol
Dietlen , F. R., & Troche, J. M. (2013). Gastroenterología
clínica . México .

12. La Pancreatitis Crónica es un Dilema
Diagnóstico…
No existe un
estándar de
oro
La esteatorrea
ocurre solo
con un 90% de
destrucción de
la glándula
Síntomas
vagos, sobre
todo en fases
tempranas
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol, 22(7) 2016.

13. Diagnóstico
 Conjunto de criterios
clínicos, funcionales y
morfológicos que se
adhieran al contexto
de cada paciente.
Cronicidad
Antecedentes familiares
Estudios de laboratorio
Pruebas de función pancreática
Estudios por imagen
Biopsia
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.

14. Diagnóstico
• BH, GLUCEMIA, PFH, TG, ANTICUERPOS (ANA, IgG-4, FR)
Estudios de laboratorio.
• Directas: Estimulación con secretagogos, seguida de medición de HCO3, volúmen
secretado y enzimas en la secreción pancretica (Afección del 30-60% de la
glándula y actualmente prueba rápida por endoscopia)
• Amilasa y lipasa en suero, tripsinógeno <20ng/ml PC
• Quimiotripina y Elastasa-1 en heces
PFP directas
• Dialurato de fluorsceina: Recolección de fluorsceína de la orina después de 5 a
10 hrs de ingerir alimento y el compuesto. (Se compara vs la ingestión de
fluorsceina libre, si <20% hay insuf. exocrina.
PFP indirectas
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.

15. PruebasdeFunciónPancreática
Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Estimulación con
secretina
70-95 90
Tripsinógeno sérico 33-60 100
Elastasa fecal 33-100 95
Pancreolauril 39-100 50-100
Chowdhury et al.
La sensibilidad incrementa en el diagnóstico de
pancreatitis crónica, sin embargo en la de inicio reciente
las pruebas suelen ser negativas ya que se requiere en
promedio >75% de daño en la glándula para que las
pruebas den positivas.
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.

16. Ko, S. B. H., Azuma, S., Yoshikawa, T., Yamamoto, A., Kyokane, K., Ko, M. S. H., & Ishiguro, H. (2012). Molecular
Mechanisms of Pancreatic Stone Formation in Chronic Pancreatitis. Frontiers in Physiology, 3, 415

17. Medición de grasas en heces de 3 días
>7 gr Malabsorción
>15 gr malabsorción Severa
Elastasa fecal, niveles de
especificidad muy altos cuando
su concentración es <200mcg/g
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of
Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.

18. Imagenología
Radiografía y U.S
• Poco valor diagnostico en PC.
• Pueden detectar calcificaciones , en el U.S contornos irregulares y dilatación
ductal.
Tomografía computarizada
• Sensibilidad superior al 90%, puede identificar el contorno, tamaño, densidad
y complicaciones.
• Requiere contraste I.V
Colangiopancreatografia por resonancia magnética.(CP-MRI)
• Permite hacer reconstrucciones de las anormalidades del conducto
pancreático.
• Se puede observar alteraciones en el parenquima pancreatico con gadolinio
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.

19. Crecimiento de la cabeza del
páncreas
CalcificacionesDilatación ductal
 Aunque es más certera
para PA, siempre es
necesario tomar una
CT para detección y
para descartar otras
patologías abdominales
y complicaciones como
Quistes,
pseudoquistes,
pseudoaneurismas,
estenosis duodenal,
masas tumorales, etc.
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol
February 21, 22(7) 2016.

20. Conducto Pancreático dilatado
y tortuoso
Lesión inflamatoria y dilatación del
conducto.
 La CP-MRI es un
nuevo método que
valora la integridad
del conducto
pancreático,
permite una
valoración activa
del flujo
pancreático por el
sistema ductal.
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of
Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.

21. Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)
• Ha sido la más fiable y la más utilizada por años.
• Es invasiva y puede complicarse con pancreatitis aguda.
U.S Endoscópico
• Es el método más sensitivo para percibir cambios
morfológicos pequeños propios de PC.
• Incluye puntos hiperecogenicos, acentuación del patrón
lobular, calcificaciones con sombra acústica, dlatación
del conducto, etc..
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.

22. Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.

23. UltrasonidoEndoscopico

24. UltrasonidoEndoscópico
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol
February 21, 22(7) 2016.

25. Ultrasonidoendoscópico
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of
Grastroenterol February 21, 22(7) 2016.

26. 
Diagnóstico Histológico
Biopsia
Fibrosis
parenquimal
Distorsión
ductal
Calcificacióndes
intra-ductales
Atrofia Acinar
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol
February 21, 22(7) 2016.

27. Algoritmo Diagnóstico para el Abordaje de la
Pancreatitis Crónica
La APA, publicó una guía de práctica clínica en el año 2014.
Esta clasifica la evidencia diagnóstica en definitiva, probable y
suficiente de acuerdo a lo que se conoce actualmente.
Sin evidencia suficiente, los pacientes no deberían
diagnosticarse con PC y buscarse otras alternativas hasta que
el seguimiento longitudinal por dx de imagen lo confirme .
No
invasivo.
Invasivo
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol
February 21, 22(7) 2016.

30. Estableceretiologìa Toxic Metabolic
Idiopathic
Genetic
Autoinmune
Recurrent
Obstructive
Duggan SN et al, Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma, World J of Grastroenterol
February 21, 22(7) 2016.

31. Tratamiento.
Etiología Dolor
Insuficiencia exocrina
Insuficiencia
Endocrina
Sintomático
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.

32. Quirúrgico
Descomprensión
y drenaje
Denervación
Resecciones
pancreáticas
 La cirugía como tratamiento
para el dolor solo se acepta
en pacientes que fallan al
tratamiento médico.
Villalobos JJ et al, Gastroenterología, 6ta edición, México DF, Méndez Editores, 2012.

33. Los anillos de Saturno, la misión Cassini recorriendo su
órbita ecuatorial .
NASA photo of the day,, Cassini mission, May 23, 2016

34. La pancreato-yeyunostomía
se indica cuando hay
dilatación del conducto de
Wirsung >7mm