1. Mikhail Frandi
100457
Infección Bacteriana del Hígado
y Ictericia Obstructiva

2. AfectaciónAfectación Hepática delHepática del HígadoHígado
 Frecuencia entre 0,6-34% en pacientes con bacteriemia
 Frecuencia del 100% en sepsis-fracasso multiorganico
 Es una consecuencia de la alteracion biliar o una manifestacion sistemia
de la bacteriemia
 Los germenes más involucrado son:
 1)Bacterias G(-)Aerobias y Anaerobias
 2)Bacterias G(+)

3. Fiebre TifoidaFiebre Tifoida

S.Typhy

S.Paratyphy con menor frecuencia
(Fiebre Paratifoidea)
Clinica

Similar hepatits-->Fiebre
-->Hepatomegalia
Dx Labotario

Elevacion FA+GOT

Se hace el dx aslando la bacteria en

1)Sangre:90%Hemocultivo (+)

2)Hece :75%
Tratamiento

Quinolona

4. YersinosisYersinosis

Yesernia enterocolítica bacilo G(-)
Clinica

Yersinosis

1)Nino -->Ileocolitis

2)Adulto-->ileitis termina
–>Adenitis Mesenterica

Sdr.de Reiter

Poliartritis

La afectacion hepatica es rara y
aparece en sepsis generalizada con
la aparicion de abscesos viscerales
Tratamiento

Autolimitada y no lo precisa en
niños

5. Shigella y CampylobacterShigella y Campylobacter
Clinica

Afectación hepatica en forma de:

Fiebre+Ictericia

Hepatomegalia
Histologia

Similar a la de afectación por
Salmonela

En algunos casos se ha descrito
como una intensa Colestasis
Tratamiento

Azitromicina+Eritromicina

6. Afectación hepática por bacteriaAfectación hepática por bacteria
productora de Toxinaproductora de Toxina
Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus

Sepsis bacteriana

Se puede observar en el la clinica
producida por la toxina TSST-1

Consiste en: Absceso y Granuloma

Tto: Penicilina resistente B-
lactamasa
Clostridium Perfrigens

Produce un amplio espectro de
manifestaciones clinicas:

1)Gangrena gaseosa

2)Hemolisis Masiva

3)Fracaso hepático/renal y muerte
Diagnostico

Analítica: aumento bilirrubina

Rx abdomen: área necrosis/absceso
Tratamiento

Alta dosis de Penicilina

7. Shigella y CampylobacterShigella y Campylobacter
Clínica

Afectación hepática en forma de:

Fiebre+Ictericia

Hepatomegalia
Histología

Similar a la de afectación por
Salmonela

En algunos casos se ha descrito
como una intensa Colestasis
Tratamiento

Azitromicina+Eritromicina

8. Afectacion hepática en neumoníaAfectacion hepática en neumonía
LegionellaLegionella

Produce un amplio espectro de
manifestaciones clínicas:

1)Fiebre Pontiac

2)Forma extrapulmonar:
-Cardiaca,Renal,Neuromuscular
-Rara ocasiones hepáticas
Diagnostico

Detección antígeno en orina(S 70%)

Aumento del GPT+FA
Tratamiento

Penicilina
Streptococcus NeumoniaeStreptococcus Neumoniae

Neumonía neumococcica con:

1)Elevación transaminasa

2)Enzimas de colestasis

3)Bilirrubina

Todo esto en caso de:

Bacteriemia+Sepsis

Cursa con:Fiebre,infltración
perivascular y necrosis
Tto

Penicilina

9. Afectación hepática en neumoníaAfectación hepática en neumonía
Mycoplasma PneumoniaMycoplasma Pneumonia

Afectación bastante frecuente en
nuestro medio y forma parte de las
neumonías atípicas
Dx

Detección titulo de crioaglutinina
igual o superior a 1/64 ,pero es poco
sensible ya que se positiviza al fnal
de la 1 semana en los 50% de los
casos

También se detecta

1)Hiperbilittubinemia indirecta

2)GPT+FA normal

En algunos casos se ha
detectado:

1)Ligera hipertransaminasemia

2)Sin aumento de la birrilubina
Tto

Macrolido

10. Afectacion hepatica por EspiroquetasAfectacion hepatica por Espiroquetas
LeptospiraLeptospira

Leptospirosis es una zoonosis entre
animales que en ocasiones se
traslada al hombre

Durante el periodo de incubacion la
leptospira se disemina en:
-Hígado+Pulmón+Riñón+Músculo
Clínica

2 Formas:Anicterica+Icterica

La Icterica se denomina Sdr.Weil

Consiste:
Fiebre alta+Hiperbilirrubinemia
Hipertransaminasemia moderada

Complicaciones:Complicaciones:

Hemorrágica por formación de
inmunocomplejo

Compromiso Cardiovascular
Tto

Penicilina g

11. Afectación hepática por EspiroquetasAfectación hepática por Espiroquetas
Enfermedad de LymeEnfermedad de Lyme

Zoonosis provocada por Borrelia
Burgdorferi transmitida por la
picadura de garrapata.

Se disemina por via hematogena
Clínica

Cursa en 3 estadios

Unicamente en el estadio que cursa
con afectación neurológica/cardiaca
podemos ver:
-Hepatitis subclinica con
hepatoesplenomegalia y un
aumento de transaminasa

Tto con Doxiciclina
BorreliaBorrelia

Fiebre recurrente que causa:

Gran Hepatoesplenomegalia
50% de los casos

Llegando a provocar
insufciencia hepática en casos
grave
Tto

Doxiciclina

13. Afectacion hepatica por otrasAfectacion hepatica por otras
bacteriasbacterias
RickettsiasRickettsias

Incluye los géneros:

Coxiella+Ehrlichia+Bartonella
Clinica Burneti

Fiebre Q produce por C.Burneti
afecta el higado de tres formas:
-1)Hepatomegalia sin ictericia
-2)Hepatitis asintomática con febre
-3)Aumento Transaminasa+FOD
Granuloma característica en la
biopsia hepática

Tto con Doxiciclina
Clinica Bartonella HesenlaeClinica Bartonella Hesenlae

Afecta el hígado en forma de
Peliosis hepatica

Se manifesta con:
-Hepatoesplenomegalia
-Elevación FA
-Trombocitosis o Pancitopenia

DxDx

Tac se nota una organomegaliaTac se nota una organomegalia
y lesión hipodensa en ely lesión hipodensa en el
parenquima hepáticoparenquima hepático
Tto

Eritromicina

14. Granluma Fiebre QGranluma Fiebre Q Enfermedad por arañazo del gatoEnfermedad por arañazo del gato

15. Afectacion hepatica por otrasAfectacion hepatica por otras
bacteriasbacterias
BrucelosisBrucelosis

A nivel de alteración hepatica:

1)50% discreta Citolisis

2)30% aumento FA
Dx

Biopsia hepatica nos indica una
hepatits intersticial de cáracter
granulomatoso no caseifcante

Serologia/Cultivo Ruiz Castañeda
Tto

Doxiciclina+Estreptomicina

Rifampicina
ListeriosisListeriosis

Afecta a RN,anciano,pacientes
con inmunidad celular

Cuadro clinico variable como:

Sepsis+meningitis+gastroenterititis

Afectacion hepatica cursa
con:Absceso en Niño que alcanza
una mortalidad del 50%,mientras
que en adulto se comporta como
una hepatitis virica con elevacion
de 10 veces de la transaminasa

Dx con visualizacion Mo

Tto con Ampicilina

16. Citolisis hepaticaCitolisis hepatica Listeria MonocytogenesListeria Monocytogenes

17. Afectacion hepatica por otrasAfectacion hepatica por otras
bacteriasbacterias
TuberculosisTuberculosis

La afectación hepática se produce
durante la TBC Miliar en forma de
hepatitis granulomatosa con:
-Hepatoesplenomegalia
-Alteración enzimas de colestasis
-y moderatamente las de citolisis

Raramente se ha encontrado:
-Ictericia colestasica
-Tuberculoma
-Colecistitis+pancreatitis+ascitis
Dx

Biopsia hepática revela:
-Infltrado micronodular
-Esteatosis+Granulomas

Tto con Tuberculostatico
E.ColiE.Coli

Provoca afectación hepática por
origen isquemico que puede
deberse por
-Invasión directa
-Endotoxina
Tto

Betalactamico

18. TBC MiliarTBC Miliar E.ColiE.Coli

19. Afectación hepática por otrasAfectación hepática por otras
bacteriasbacterias
ActinomicosisActinomicosis

La actinomicosis abdominal puede
alcanzar el hígado por
-Via portal
-Contiguidad
-Raramente por Via arterial
Clínica

Hepatomegalia+Fiebre

Elevación de las enzimas de
colestasis con bilirrubina normal
Dx

Con el TAC puede confundirse
metástasis hepática,siendo la
punción de dicha lesión y el cultivo
el Dx más útil
TratamientoTratamiento

Penicilina

20. Metastasis HepaticaMetastasis HepaticaAbsceso HepaticoAbsceso Hepatico

21. Afectación hepática porAfectación hepática por
enfermedades de transmisión sexualenfermedades de transmisión sexual
SífilisSífilis

Afecta a todos los órganos y la
participación hepática es constante
en todos los estadios,incluida la
congénita en forma de Fibrosis
periportal

En la forma secundaria aparece
elevación de transaminasa y FA
DX Secundaria

Biospia Hepática presenta:
-Necrosis focal+Granulomas
-Proliferación conductillos biliares

Elevación de las enzimas de
colestasis con bilirrubina normal
Clínica TerciariaClínica Terciaria

Goma hepatico subclinico

Cuadro de dolor abdominal+febre
y Sdr.Budd-Chiari por compresión
de las V.Suprahepaticas
DX TerciariaDX Terciaria

Serologia+Campo OscuroSerologia+Campo Oscuro

Tto con Penicilina GTto con Penicilina G

22. Histologia Sifilis TerciariaHistologia Sifilis Terciaria
higadohigado

23. Afectacion hepática porAfectacion hepática por
enfermedades de transmisión sexualenfermedades de transmisión sexual
Neisseria GonorraeNeisseria Gonorrae

Tipica la uretritis y cervicitis en
ocasiones desarrolla un cuadro de
enfermedad pelvica infamatoria
complicada:

Sdr.Curtis Fitz-Hugh consiste:
-Dolor Hipocondrio Dx+Fiebre
-Hepatomegalia
-Ausculatcion de un roce sobre la
superfcie hepatica
DX

Se obtiene el gonococco gracias al
exudado vaginal

Mediante laparoscopia se observa
una adherencias en cuerda de
violin,pus en capsula hepatica
Chlamydia TrachomatisChlamydia Trachomatis

Provoca un cradro similar al
anterior,sobretodo en pacientes con
HLA A31

Tto con Doxiciclina

25. Afectación hepática por HelmintosAfectación hepática por Helmintos
CestodoCestodo
Hidatidosis

Provocada por ingestión de alimentos
contaminados como:huevos de la
tenia de Equinococcus Granulosis
(Expulsados por las heces de su
huésped defnitivo,el perro)

Una vez ingerido la oncosfera
contenida en el huevo se
libera,penetra en el epitelio intestinal
y de hay pasa a la circulación
sanguínea,siendo el órgano mas
afectado el hígado

Una vez en el hígado se produce:
-Necrosis+Atrofa del tejido adyacente
ClínicaClínica

1 Fase de la enfermedad puede ser:
-Asintomático
-Provoca molestias en el
hipocondrio derecho

Raramente provoca
-Colestasis+HTP+Sdr.Budd-Chiari

Posteriormente la clinica vendra
determinada por las posibles
complicaciones de los quistes
hepáticos
DxDx

Ecg:permite visualizar el contorno
del quiste(en caso de duda se
realiza una TAC

Analíticamente se puede encontrar
eosinoflia y colestasis

26. Afectación hepática por HelmintosAfectación hepática por Helmintos
CestodoCestodo
Tto

Cirugía
-Reservado para grande quiste >10cm
-Solitarios en la superfcie del higado
-Complicados
-Periquistectomia
-Hepatectomia parcial
-Quistectomia abierta
-Antes 4 dias antes de la cirugía se
administra Albendazol
-No se realiza en pacientes con
MEG,embarazadas,quiste calcifcado

Punción con aspiración/inyección de
etanol y reaspiracion bajo control
ecografco junto a Albendazol parece
tto superior al quirúrgico en :
-Quiste simple
-Paciente con elevada Morbilidad

Complicacion:Hidatidosis secundaria

Quimioterapia
-Albendazol en tto continuo 2 veces
al dia en quiste simple
-La duracion del tto dependerá de
la tolerancia al mismo y la
evolucion del quiste
http://lasupergalaxia.wordpress.com/2
010/04/19/hidatidosis/

28. Afectación hepática por HelmintosAfectación hepática por Helmintos
TrematodosTrematodos
Fasciolasis

Causada por 2 tipos de parasitos:
-Fasciola Hepática + Fasciola Giganta

Se adquiere por la ingesta de berro
contaminado

Desde el intestino penetran en la
cavidad abdominal atraversando la
pared intestinal y de aquí pasan al
hígado a través la capsula
hepatica,llegando al árbol biliar
Clínica dividida en 3 fases

1)Aguda
-Fiebre+Dolor Hipocondrio derecho
-Hepatomegalia con ictericia+vomito
-Marcada eosinoflia
-Se complica con hematoma
subcapsular del hígado

2)Crónico Latente
-Generalmente Asintomática
-Se produce por llegada de las
metacercarias a los conducto
biliares

3)Crónica Obstructiva
- cólico biliar+colangitis+colelitiasis
-Ictericia Obstructiva+Eosinoflia
DxDx

Se realiza en la fase aguda mediante
prueba serologica (ELISA) y en fase
latente y crónica con la
visualización del parasitos en las
heces

Tto con Triclabenzol

29. Fasciolas HepaticasFasciolas Hepaticas

30. Afectación hepática por HelmintosAfectación hepática por Helmintos
TrematodosTrematodos
Esquistosomiasis

La infección se produce de forma
directa por el paso del Mo a través de
la piel,llegando al torrente
circulatorio en poco minutos y desde
ahí en órganos
diferentes(hígado,corazón)

2 Especies que afectan al hígado:
-Schistosoma Mansoni
-Schistosoma Japonicum
Clinica dividida en 3 fases

1)Fase Migratoria
-Por el paso de las cercarias a la
circulación aparece un exantema
papular

2)Fase Aguda
-Enfermedad de Katayama,producida
sobre todo por S.Japonicum

3)Establecida crónica
-Esquistosomiasis hepatoesplenica
que se produce al quedarse
atrapado el gusano adulto en el
arbol biliar,creando :
-Fibrosis Periportal
-Granuloma
-HTP
DxDx

Biopsia hepática se observa una
imagen en ''Tallo de Pipa''

Tto con Praziquantel

31. CercariasCercarias
Histopatologia JaponicumHistopatologia Japonicum Calcificación de la pared de laCalcificación de la pared de la
vejigavejiga

32. Afectación hepática por HelmintosAfectación hepática por Helmintos
TrematodsTrematods
Clonorquiasis

Producida por Clonorquis
Sinesis,limitada a Asia Oriental.

Se transmite por el consumo de
marisco y pescado poco cocinado.

Localización del parasito en los
conductos biliares:
-Fiebre
-Hepatomegalia Dolorosa
-Eosinoflia y aumento de la FA

Es conocida su asociación con el
Colangiocarcinoma en infección de
larga duración

Tto con Praziquantel
OpistorquiasisOpistorquiasis

Aparece en Europa del este y
sudeste asiático

Producido por Opistrochis Felineus

Da lugar a un cuadro similar al
anterior,excepto la litiasis biliar que
es menos frecuente

Tto con Praziquantel

33. Afectación hepática por ProtozoosAfectación hepática por Protozoos
PlasmodiumPlasmodium

4 especies que causan malaria
-P.Falciparum
-P.Malarie
-P.Vivax
-P.Ovale

Una vez que se ha producido la
picadura por el mosquito
Anopheles,los hepatocitos son el
primer lugar de invasión y
maduración hacia la forma esquizonte

Posteriormente se romperá y liberara
los merozoitos al torrente sanguineo
que se introducirán en los eritrocitos
ClínicaClínica
-Ictericia+Elevación transaminasas
-Hepatitis aguda
-Fallo Hepatico
HistologiaHistologia

-Necrosis+Colestasis+Estasis Biliar
-Granuloma+Nodulo Malarico
DxDx

Demostración del parasito en frotis
o gota gruesa teñido con Giemsa
TtoTto

Cloroquina+Mefoquina

Halofantrina

La aparición de cepas resistentes ha
contribuido al desarrollo de nuevos
farmacos:
-Artesunato/Amodiaquina
-Artesunato/Mefoquina

35. Afectacion hepatica por ProtozoosAfectacion hepatica por Protozoos
LeishmaniaLeishmania

Se puede dividir en 2 formas basicas:
-Cutánea y Visceral

La Visceral es indolente,pero en una
minoría de pacientes progresa a la
forma mas severa llamada ''Kala-Azar''
-Diarrea+Malabsorción
-Hipoalbuminemia+Fiebre
-Caquexia+Neutropenia
-Hepatoesplenomegalia+Ascitis
-Por sobreinfección pueden aparecer
abscesos
DxDx

Intradermoreaccion de Montenegro

Biopsia Hepática puede verse los
parasitos ovales intracelulares en las
celulas de Kupfer que se tiñe de
Giemsa

Tto Antimoniales Pentavalente
AmebiasAmebias

Infección del colon producida por
Entamoeba que puede oscilar desde
-Asintomatica
-A procesos diarreicos crónicos o
forma fulminante

Llegan al hígado a través de la
circulación portal y provocan un
absceso hepático de contenido
Achocolatado,presentandose
-Fiebre+Dolor Hipocondrio derecho
-Hepatomegalia
-En ocasiones esta afectada la via
biliar
DxDx

Buena Anamnesis+ELISA
Visualización ameba tras el drenaje

Tto Metronidazol+Drenaje Absceso

36. Leishmaniasis VisceralLeishmaniasis Visceral

37. Afectación hepática por ProtozoosAfectación hepática por Protozoos
ToxoplasmosisToxoplasmosis

Protozoo intracelular de distribución
mundial,siendo la principal via de
transmision oral(ingesta de carne de
cerdo que contenga quiste a partir de
material fecal de gato),la
transplacentaria y por transfusión

La afectación hepática se produce por
diseminación hematogena
ClínicaClínica

Hepatomegalia+Hepatitis aguda
DxDx

Biopsia muestra una necrosis
hepatocelular focal con visualización
del parasito

Tenemos una elevación en mas de 4
veces del titulo de igG o positividad
IgM o PCR positiva
TtoTto

Combinacion de Sulfadiazida y
Pirimetamina

38. Protocolo diagnóstico de laProtocolo diagnóstico de la ictericiaictericia
obstructivaobstructiva

39. IntroducciónIntroducción
-La ictericia consiste en una coloración amarillenta de :esclerotica,piel y
de las mucosas,que aparece como consecuencia de la acumulación de
bilirrubina
-Esta es un producto intermedio en el metabolismo de grupo hemo
-En torno al 70% de los 250-300mg de bilirrubina que se produce cada
día es el resultado de la degradación de retículo endotelial de
eritrocitos viejos
-Se elimina por el Hígado por un proceso que costa de 3 Fases
-1)La BR es transportada a los hepatocitos mediante transportadores
de membrana especifco
-2)Luego es conjugada con moléculas de glucuronido
-3)Por ultimo,es excretada al canaliculo biliar a través de proteína
transportadora

40. IntroduccionIntroduccion
-Una vez en la bilis,la mayoría de la BR conjugada se
excreta en las heces,aunque una pequeña cantidad se
desconjuga por las bacterias del colon y se reabsorbe
-La concentracion normal de BR es de 0,4-o,2 mg/dl
-Mas del 95% esta como bilirrubina no conjugada
-Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl son
consideradas como hiperbilirrubinemia
-La BR no conjugada se elimina por los glomerulos
renal;aumenta de froma considerble en la
insufciencia renal

42. Clasifcacíon ClinicaClasifcacíon Clinica
-3 Grupos:
-1)Prehepatica
-2)Hepatica
-3)Poshepatica

43. PrehepaticaPrehepatica
- Producida por una
hiperbilirrubinemia no
conjugada (hemólisis) superior
a la capacidad de depuración del
hígado.
-También puede presentarse en los
RN durante los primeros 5 días
de vida
-Sdr.Gilbert y Criegler+Rifampicina
Bi indirecta : ↑
Bi directa: normal.
Urobilinógeno en orina: ↑
Generalmente

44. HepaticaHepatica
- Es un estado intermedio
entre las dos anteriores.
Puede ser debido a toxinas
o infecciones como la
hepatitis vírica.
Bi directa:↑ (Suero y orina)
Bi indirecta :↑↑
Urobilinógeno en orina:↑ ó ↓

45. PoshepaticaPoshepatica
- Producida por una obstrucción
extrahepática, que hace que la
bilirrubina conjugada vuelva a la
sangre y no pase al intestino.
-Refleja el fallo de los hepatocitos
para excretar de modo efectivo la
bilirrubina conjugada.
-Colangitis+CBP+Farmacos
Bi directa: ↑↑↑ (Suero y orina)
Bi indirecta : ↑
Urobilinógeno en orina: ↓

46. PoshepaticaPoshepatica
ClinicaClinica

Dolor hipocondrio derecho

Episodios de dolor intenso
de horas de evolución
pueden sugerir
Colelitiasis,en la vía biliar

Una ictericia indolora
orienta a un cuadro
maligno de obstrucción
como ocurre con el cáncer
de páncreas y de la vía biliar
DxDx

Ecografía abdominal nos muestra la
dilatación de la vía biliar indicando
la presencia de obstrucción

La dilatación de la via biliar
requiere 3-5 días para aumentar su
tamaño tras la instauración de
obstrucción extrahepatica

Si el cuadro clínico lo sugiere,será
preciso realizar una segunda
ecografía abdominal

47. Ictericia ObstructivaIctericia Obstructiva
-Está causada por colelitiasis o tumores de la via biliar
-80%de los paciente con coledocolitiasis presenta colico
biliar.
-Sin embargo,con litiasis la obstrucción es menos
completa que en caso de que la etiología sea tumoral

48. Tumor MalignoTumor Maligno

Causa la obstrucción de la via biliar
incluyen el Carcinoma de la vesícula
biliar,páncreas,colangiosarcoma y
metástasis en hilio hepático

El carcinoma de páncreas es más
común y la obstrucción se produce al
fnal de la via biliar:
-Muy agresivo por la rápida invasión y
por la rápida metastatización

El carcinoma de la Ampolla de Vater
es un tumor poco frecuente que
obstruye de manera progresiva y
puede simular una coledocolitiasis
presentandose como
colangitis/pancreatitis.
A diferencia del páncreas tiene
solución en más del 40% de los
pacientes con una Resección del
mismo.
ColedocolitiasisColedocolitiasis

Procede de la vesícula biliar o
haberse formado en la propia via
biliar,está asociada a :
-infecciones parasitarias en países
de oriente
-en occidente se asocia a estenosis
de la via biliar o tras
colecistectomía
Estenosis BenignaEstenosis Benigna

Se puede presentar simulando una
afectación maligna por la afectación
progresiva de la via biliar

Presenta características de la
coledocolitiasis como son:
-Dolor+Colangitis
-La mas frecuentes son las debidas a
isquemia/traumáticas

49. B. Colangiografía por resonancia magnética
en donde se observa la estenosis
anastomótica de la vía biliar (flecha blanca)
del mismo paciente.
Cuando las imágenes de la CPRM son de buena
calidad técnica, la visualización del colédoco sano se
logra en un 95-98% de los casos. La sensibilidad
para detectar la dilatación del colédoco, es de
aproximadamente un 95%. En pacientes con
obstrucción maligna de los conductos biliares o del
conducto pancreático, las imágenes de resonancia
magnética (RM) obtenidas en diferentes planos
pueden demostrar la lesión tumoral

50. Cpre de un conducto
biliar y pancreático
anormales; se
muestran cálculos de
diferentes tamaños en
la vesícula biliar y el
conducto cístico.

52. Carcinoma Vesicular Carcinoma Pancreatico

53. Pancreatitis CronicaPancreatitis Cronica

Como consecuencia de la fbrosis y el
edema del páncreas

Se asocia a larga historia de
alcoholismo

Causa menos frecuente son las
debidas a parasitos,que pueden
generar episodio periódico de
Colangitis,estenosis de la via biliar y
cirrosis Hepática

Su Dx se ve llevar a cabo por la
sospecha clínica tras:
-Aumento fuctuante de la FA
-Episodio de Colangitis
-Demostración de parasitos en la via
biliar
Pancreatitis Cronica
Dilatacion del conducto de Wirsung(amarillo)
-Pseudoquiste de cabeza de pancreas
(Verde)

54. Protocolo DiagnósticoProtocolo Diagnóstico