hipertension portal, manejo clinico y quirurgico tomando en cuental los diferentes abordajes

1. Hipertensión Portal

2. Definición
• Es el aumento de las resistencias vasculares e incremento de flujo
portal, así como alteraciones hemodinámicas sistémicas, como
aumento del gasto cardiaco y disminución de las resistencias
periféricas. La HPT es una combinación de incremento en la
resistencia de los sinusoides hepáticos y del flujo portal, así como la
presencia de sustancias vasoactivas a nivel local sinusoidal como la
Endotelina-1.

3. Causas
• Principal: cirrosis hepática de etiología variada.
• Alcohol
• Hepatitis B y C
• Síndromes colestásicos biliar primaria y colangitis esclerosante.
• La hipertensión portal secundaria a esquistosomiasis.

4. Anatomía

5. Que es la hipertensión portal
• Es el gradiente Portal-Venoso-Hepático (GPVH) mayor de 6 mm Hg,
presión intraesplénica superior a 15 mm Hg o presión directa de la
vena porta mayor de 21 mm Hg.

6. Métodos de medición
• Presión intraesplénica: Se realiza insertando un
catéter en la vena esplénica para medir
directamente la presión dentro del bazo. Una
presión intraesplénica superior a 15 mm Hg se
considera elevada y sugiere hipertensión portal.
• Presión directa de la vena porta: Durante una
cirugía, se puede medir directamente la presión
en la vena porta utilizando un catéter o un
manómetro. Una presión de la vena porta mayor
de 21 mm Hg se considera indicativa de
hipertensión portal.

7. • Ecografía Doppler: Se puede utilizar para medir la velocidad y el flujo
en la vena porta, así como para detectar signos de hipertensión
portal, como la dilatación de las venas portales.
• Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM): Estas
técnicas de imagen pueden proporcionar información detallada sobre
la anatomía del sistema portal y ayudar a identificar signos de
hipertensión portal, como la dilatación de las venas portales o la
presencia de varices.

8. Clasificación de
la hipertensión
portal

9. Desarrollo de circulación colateral
portosistémica
• Es necesario un valor de gradiente mayor de 10 a 12 mm Hg
• Un proceso de angiogénesis

10. Lugares donde se forman la circulación
colateral
• Plexo venoso submucoso esofágico; las colaterales están anastomosadas a las venas ácigos, dando origen a
várices esofágicas y del fundus gástrico.
• Venas hemorroidales superiores; se conectan con el sistema porta y existe un plexo venoso con las venas
hemorroidales media e inferior que causan várices rectales.
• Grupo II. En la circulación fetal obliterada, las venas umbilicales que por lo normal son un remanente fetal,
se comunican con el ligamento falciforme y éste a la vena porta izquierda. Cuando existe HTP, se abren estos
remantes, dando comunicación a las venas umbilicales (caput medusae).
• Grupo III. Áreas donde el tracto gastrointestinal tiene una localización retroperitoneal o donde las colaterales
se adhieren a la pared abdominal; incluyen el duodeno, el ligamento esplenorrenal, el epiplón y las venas
lumbares.
• Grupo IV. Vasos retroperitoneales originarios de la vena esplénica que se anastomosan con la glándula
adrenal y, sobre todo, con la vena renal izquierda.

12. Tratamiento Quirúrgico De La
Hipertensión Portal
• Las opciones quirúrgicas en el tratamiento de la hipertensión portal
son:
• 1. Shunts descompresivos o derivativos.
• 2. Procedimientos de de vascularización o no derivativas.
• 3. Trasplante hepático.

13. Los shunts descompresivos se dividen en
subtipos:
• 1) Shunts portosistémicos totales:
• Son las derivaciones que descomprimen
todo el sistema portal y son cualquier
shunt con un diámetro mayor a 10 mm.
Se caracterizan por ser una
comunicación entre la vena porta o una
de sus tributarias, y la vena cava inferior
o una de sus tributarias. Estos
procedimientos son excelentes para
controlar el sangrado variceal y la ascitis
en más de 90% de los casos.

14. Derivaciones portosistémicas parciales
• Son derivaciones que mantienen
cierto fl ujo portal hacia el hígado y
logran disminuir a 12 mm Hg la presión
portal. Esto se logra con anastomosis
laterales con injertos de 8 mm.
• Derivaciones selectivas
• Estas derivaciones descomprimen las
várices gastroesofágicas y el bazo,
mantienen la hipertensión portal y el
flujohepático portal.

15. Procedimientos De
Devascularización O No Derivativos
• El objetivo de estos procedimientos es la desconexión entre el sistema
portal y el sistema ácigos; no intentan derivar el flujo portal sino evitar el
sangrado de las zonas afectadas de manera directa o indirecta, evitando el
flujo hacia las várices desde la distancia.
• Directas:
• a) Resección esofagogástricas.
• b) Ligaduras de várices esofagogástricas.
• 2. Indirectas:
• a) Desconexión ácigos-portal: procedimiento de Sugiura.
• b) Mixtas: desconexión más ligadura de várices.

16. Trasplante hepático
• El trasplante hepático es la cirugía más utilizada en la actualidad en el
tratamiento de la hipertensión portal.
• Se debe recordar que la indicación de trasplante hepático se basa en
lo avanzado de la enfermedad y no en la hipertensión portal per se; si
el sagrado variceal y la ascitis están presentes en esta última,
entonces forman parte del criterio de trasplantar.