Este documento describe la historia clínica como un instrumento médico importante para la atención de pacientes. Explica que la historia clínica es la narración escrita de los datos obtenidos del paciente, incluyendo la enfermedad actual, antecedentes, examen físico y diagnósticos. Además, provee detalles sobre la estructura, componentes y funciones de la historia clínica.

1. FACULTAD DE ODONTOLOGIA PRIMERA FACULTAD DEL PERU ACREDITADA INTERNACIONALMENTE UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

2. LA HISTORIA CLINICA

3. “El instrumento más importante de la medicina es ...”

4. “El instrumentomásimportante de la medicinaes... la silla” Gregorio Marañón

5. Historia clínica Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y sistematizada de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juicio definitivo de la enfermedad actual ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

6. Historia clínica La Historia clínica, es un documento “médico-legal” en donde se registra la “Historia Biológica” del paciente . Es el recuento detallado de los acontecimientos en relación con la salud del paciente, en donde se consigna información referente desde la enfermedad actual hasta los antecedentes que se obtienen de forma retrospectiva mediante el interrogatorio. I.TREVEJO.R ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

7. ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

8. Esquema conceptual de la Historia clínica Documentación Clínica Historia Clínica Consultorios Hospitales Documento elemental para atender A los pacientes ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

9. “ El pacienteesuna persona ... Fundamental Skill of Medical Practice ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

10. “ El pacienteesuna persona ... no un problemamédico a resolver” Fundamental Skill of Medical Practice ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

11. I.TREVEJO.R ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

13. Investigación clínico-epidemiológica.

14. Docente.

15. Médico-legal.

16. Control de la gestión y planificación sanitaria.ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

17. -> Precisión: Ir al punto, desechar la ambigüedad. Brevedad: Sin perder los detalles importantes se refiere a la concisión del informe HistoriaClínicacaracterísticas -> Integridad: Es decir considera todos los aspectos que al relacionarse constituyen el conjunto -> Claridad: Utilizar un lenguaje claro inteligible. 13 ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

19. Cognitivo

20. Comunicación (adquirircapacidades y/o destrezas)

21. Disponibilidad (desarrollarempatía)

22. Calidad (Relacionado con los conocimientos y la actitud)

23. experiencia (se adquiere con el correr del tiempo.Momentos fundamentales para realizar la HxClx ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

24. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

25. Cuadro de Vicente Borráx, y se llama"Vacunación de niños".Pintado a finales del siglo XIX

26. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

28. Consentimiento o autorización

30. Nota de evolució18 ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

31. FILIACION Nombre completo Edad fecha de nacimiento Sexo Raza Estado civil Grado de instrucción Idioma Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Domicilio Religión Fecha de Ingreso Fecha de confección de HxClc Persona responsable (dirección, teléfono) 19 ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

33. Estado de gravedad: Grave, no grave

34. Signos destacados: Facie, posturaITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

35. Desarrollo de la Historia Clínica ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

36. Historia Clínica Directamente con el paciente Registrar los datos con sumo cuidado sin alterar nada INTERROGATORIO MOTIVO DE LA CONSULTA RELATO SIGNOS SINTOMAS DIAGNOSTICO PRESUNTIVO 22 ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

37. ANAMNESIS: concepto Enfermedad Actual TE: Tiempo de enfermedad ¿Cuándo? ¿Desde cuando? Forma de inicio ¿Cómo? ¿En que forma?¿De que manera? - Brusco -> Agudas - Increscendo -> subagudas - Insidioso -> Crónicas . Evolución (curso) ¿Cómo? - Progresivo - Estacionario - Episódico ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

39. Alteraciones de la forma

41. Terminología medica Astenia -> Debilidad falta de vitalidad Disnea -> Dificultad para respirar. Sensación de falta de aire. Disfagia -> Dificultad para deglutir Odinofagia-> que implica la presencia de dolor al deglutir. Espasmos -> Contracción involuntaria de los músculos. ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

43. Factores precipitantes

45. Factores que intensifican

46. Tratamientos previos

47. Automedicación

48. Exámenes auxiliaresITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

49. Funciones Biológicas Sed Apetito Sueño Orina Deposiciones Sudor peso ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

50. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Vivienda: material noble o precario, agua, desagüe, luz, número de habitaciones, número de personas que cohabitan, crianza de animales. Residencias anteriores Alimentación, predominio de…. Vestimenta Higiene Hábitos nocivos Situación socio-económica Horas de descanso Actitud ante la vida. ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

51. Antecedentes personales fisiológicos Prenatal - Gestación - Control prenatal Posnatal - Edad gestacional (prematuro, a término o postérmino) - Parto (eutócico, distócico, paraeutócico) - Peso y talla al nacer ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

53. Desarrollo psicomotriz

54. Vida sexual activa: Inicio, hábitos de riesgoAntecedentes gineco obstétrico: - menarquia (FIR) - Régimen catamenial - Fecha de ultima regla FUR - Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgo ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

56. Fórmula Obstétrica: GaPbcde donde: G = Gestaciones a = número total de gestaciones P = paridad b = nacidos a término c = nacidos prematuros d = abortos e = hijos vivos en la actualidad ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

58. Lactancia

59. Contracepción: tipo, tiempo

60. Menopausia, tiempo

61. PapanicolauITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

62. Antecedentes patológicos personales Importante especificar: - Qué - Cuando - Como Enfermedades congénitas: malformaciones, criptorquidia Enfermedades propias de la infancia: Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos ferina, rubéola etc. quirúrgicos ITREVEJOR-UNMSM- 26/01/2010

64. Cuello posición neutra

65. Miembros inferiores extendidas pegados al tronco, palmas de las manos hacia arriba.

67. Decubito supino 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- La cabeza ha de estar alineada con la columna. Tronco enderezado. Las caderas minimamente flexionadas, al igual que los codos. Las manos junto al cuerpo, o sobre el abdomen. Las piernas deberán estar estiradas, prestando especial atención a que los pies mantengan una angulación de 45º (dedos apuntando al techo). Se puede utilizar una tabla que sirva de tope, por ejemplo, para que los pies no tiendan a caer. Se utilizaran dispositivos de almohadillado (plancha de espuma, etc.) cuando así este prescrito, en los siguientes puntos: bajo la cabeza, cuello, escápulas, codos y sacro). Se colocarán también en las pantorrillas, de forma que los talones queden elevados y no descansen sobre la cama.

68. Decúbito lateral 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- La cabeza ha de estar alineada con la columna. Se coloca una almohada debajo de la cabeza y otra debajo tras la espalda para mantener la posición. Se colocaran almohadillas bajo el brazo superior. Además la pierna que queda en la parte superior, flexionando ligeramente la rodilla y almohadillando entre ambas piernas. Vigilar que ambos talones queden al aire, colocando protección bajo la pierna inferior.

69. Decúbito lateral 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

70. Decubito prono 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- No es una postura muy utilizada, pues suele ser mal tolerada por las personas mayores. Si se utiliza, se colocará al paciente con la cabeza ladeada, alineada con el cuerpo, y con protección en la mejilla. Los brazos se separaran del cuerpo, con los codos flexionados descansando sobre almohadillado, al igual que los hombros y pecho. Las piernas deben estar extendidas. Se colocara protección bajo el abdomen, muslos y piernas.

71. Decubito prono 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

72. Decubito prono 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

73. Posiciones anatómicas 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

74. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- Decúbitos con significación patológica o diagnóstica: pueden ser Pasivos (ej: coma, adinamia profunda) y los Forzados como:- Ortopnea: disnea en decúbito que obliga a sentarse. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, en crisis de asma bronquial o grande derrame pleural.- supuraciones pulmonares * adinamia profunda : Falta de movimiento o actividad. ** disnea: dificultad para respirar

75. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- - Decúbito Lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes - Decúbito. Supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. Ej: peritonitis aguda.- Decúbito. Prono electivo: Alivia dolor de: úlcera péptica, páncreas y retroversión uterina.- Posición en gatillo: Dec. Lateral con piernas flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida. Ej: meningitis agudas.

76. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- Posición de Pie:Normal: firme, derecha y sin oscilaciones (x buena tonicidad muscular).Dolor: causa de contracturas o posiciones viciosas.Alteraciones neurológicas: posturas características Enfermedad de Parkinson: rígida, encorvada, con miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por temblor grosero de reposo.

77. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- Hemiplejía: postura asimétrica, a menudo con bastón, con miembro superior afectado en semiflexión y mano empuñada contra el abdomen. Paraplejia espástica: con muslos y rodillas bien apretados y pies en posición equina. Corea de Sydenham: animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados (cara, extremidades y tronco). Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabética) con piernas separadas y cuerpo oscilante.

78. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- 2. Marcha Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo. Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante. Hemipléjico orgánico: (marcha en segador) describiendo un semicírculo externo con el pie afectado. Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta levantarlo. Parapléjico espástico: la contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar. Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso

79. Facies 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- Nos permite obtener información sobre: Estado anímico: Tranquilidad o placidez; euforia o exaltación; apatía o indiferencia; depresión y/o angustia, ansiedad, temor. Posibles intoxicaciones: alcohol, alucinógenos, drogas en general. Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspección facial:

80. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- Enf de Addison: melanodermia llamativa, + acentuada en pliegues. Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes. Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo. Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados. Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de mejillas sobre un fondo pálido. Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.

81. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- Lupus eritematoso diseminado: eritema facial "en mariposa" de ambas mejillas y nariz. Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue cutáneo en borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua grande: macroglosia. Parálisis facial periférica: desviación de comisura bucal hacia lado sano, borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo). Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo, saliva escurre por una comisura.

82. Otras facies 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- Febril: ligeramente sudorosa, pómulos rosados y ojos brillantes. Hipocrática o peritoneal: mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado. Vultuosa: homologa a facie renal: pálida y con edema + acentuado en párpados. Caquéctica: muy enflaquecida, piel sobre huesos. En etapa final de enfermedades consuntivas crónicas. Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentón retraído.

83. PRACTICA DE MEDICINA ESTOMATOLOGICA: DIAGNOSTICO CLINICO 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM- INSTRUMETAL REQUERIDO

84. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

85. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

86. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

87. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-

88. 26/01/2010 ITREVEJOR-UNMSM-