Este documento describe la historia clínica como un instrumento médico importante para la atención de pacientes. Explica que la historia clínica es la narración escrita de los datos obtenidos del paciente, incluyendo la enfermedad actual, antecedentes, examen físico y diagnósticos. Además, provee detalles sobre la estructura, componentes y funciones de la historia clínica.

1. FACULTAD DE ODONTOLOGIAPRIMERA FACULTAD DEL PERUACREDITADA INTERNACIONALMENTEUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

2. LA HISTORIA CLINICA

3. “El instrumento más importante de la medicina es ...”

4. “El instrumentomásimportante de la medicinaes... la silla” Gregorio Marañón

5. Historia clínicaEs la narración escrita, clara, precisa, detallada y sistematizada de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juicio definitivo de la enfermedad actualITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

6. Historia clínicaLa Historia clínica, es un documento “médico-legal” en donde se registra la “Historia Biológica” del paciente . Es el recuento detallado de los acontecimientos en relación con la salud del paciente, en donde se consigna información referente desde la enfermedad actual hasta los antecedentes que se obtienen de forma retrospectiva mediante el interrogatorio.I.TREVEJO.RITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

7. ITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

8. Esquema conceptual de la Historia clínicaDocumentación ClínicaHistoria ClínicaConsultoriosHospitalesDocumento elemental para atenderA los pacientesITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

9. “ El pacienteesuna persona ...Fundamental Skill of Medical PracticeITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

10. “ El pacienteesuna persona ...no un problemamédico a resolver”Fundamental Skill of Medical PracticeITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

11. I.TREVEJO.RITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

12. Funciones de la historia clínicaAsistencial.

13. Investigación clínico-epidemiológica.

14. Docente.

15. Médico-legal.

16. Control de la gestión y planificación sanitaria.ITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

17. -> Precisión: Ir al punto, desechar la ambigüedad. Brevedad: Sin perder los detalles importantes se refiere a la concisión del informeHistoriaClínicacaracterísticas-> Integridad: Es decir considera todos los aspectos que al relacionarse constituyen el conjunto-> Claridad: Utilizar un lenguaje claro inteligible.13ITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

18. Afectivo

19. Cognitivo

20. Comunicación (adquirircapacidades y/o destrezas)

21. Disponibilidad (desarrollarempatía)

22. Calidad (Relacionado con los conocimientos y la actitud)

23. experiencia (se adquiere con el correr del tiempo.Momentos fundamentales para realizar la HxClxITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

24. 26/01/2010ITREVEJOR-UNMSM-

25. Cuadro de Vicente Borráx, y se llama"Vacunación de niños".Pintado a finales del siglo XIX

26. 26/01/2010ITREVEJOR-UNMSM-

27. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICAFiliación

28. Consentimiento o autorización

29. Examen ectoscópicoI. ANAMNESISII. EXAMEN FISICOIII. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOSPlan de trabajo

30. Nota de evolució18ITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

31. FILIACIONNombre completoEdad fecha de nacimientoSexoRazaEstado civilGrado de instrucciónIdiomaLugar de nacimientoLugar de procedenciaDomicilioReligiónFecha de IngresoFecha de confección de HxClcPersona responsable (dirección, teléfono)19ITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

32. Partes de la Hx Clx HospitalariaEctoscopia: Impresión que nos da el pacienteEdad aparente

33. Estado de gravedad: Grave, no grave

34. Signos destacados: Facie, posturaITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

35. Desarrollo de la Historia ClínicaITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

36. Historia ClínicaDirectamente con el pacienteRegistrar los datos con sumo cuidado sin alterar nadaINTERROGATORIOMOTIVO DE LA CONSULTARELATOSIGNOS SINTOMASDIAGNOSTICO PRESUNTIVO22ITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

37. ANAMNESIS: conceptoEnfermedad ActualTE: Tiempo de enfermedad ¿Cuándo? ¿Desde cuando?Forma de inicio ¿Cómo? ¿En que forma?¿De que manera?- Brusco -> Agudas - Increscendo -> subagudas - Insidioso -> Crónicas. Evolución (curso) ¿Cómo? - Progresivo - Estacionario - EpisódicoITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

38. Síntomas y Signos PrincipalesAnatómicos, somáticos o físicos Alteraciones de tamaño

39. Alteraciones de la forma

40. Alteraciones en la interrelación de órganosb) FuncionalesAlteraciones fisiológicasDisfagia, espasmos, cefalea, disnea, astenia, anorexia. ITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

41. Terminología medicaAstenia -> Debilidad falta de vitalidadDisnea -> Dificultad para respirar. Sensación de falta de aire.Disfagia -> Dificultad para deglutirOdinofagia-> que implica la presencia de dolor al deglutir. Espasmos -> Contracción involuntaria de los músculos.ITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

42. Relato cronológico de la enfermedadIdentificar:Factores predisponentes

43. Factores precipitantes

44. Factores causalesVariaciones en los síntomasFactores que atenúan

45. Factores que intensifican

46. Tratamientos previos

47. Automedicación

48. Exámenes auxiliaresITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

49. Funciones BiológicasSedApetitoSueñoOrinaDeposicionesSudorpesoITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

50. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALESVivienda: material noble o precario, agua, desagüe, luz, número de habitaciones, número de personas que cohabitan, crianza de animales.Residencias anterioresAlimentación, predominio de….VestimentaHigieneHábitos nocivosSituación socio-económicaHoras de descansoActitud ante la vida.ITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

51. Antecedentes personales fisiológicosPrenatal - Gestación - Control prenatalPosnatal - Edad gestacional (prematuro, a término o postérmino) - Parto (eutócico, distócico, paraeutócico) - Peso y talla al nacerITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

52. Lactancia y ablactancia

53. Desarrollo psicomotriz

54. Vida sexual activa: Inicio, hábitos de riesgoAntecedentes gineco obstétrico: - menarquia (FIR) - Régimen catamenial - Fecha de ultima regla FUR - Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgoITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

55. Fecha de ultimo parto FUP

56. Fórmula Obstétrica: GaPbcde donde: G = Gestaciones a = número total de gestaciones P = paridad b = nacidos a término c = nacidos prematuros d = abortos e = hijos vivos en la actualidadITREVEJOR-UNMSM-26/01/2010

57. Complicaciones