Este documento presenta los componentes clave de una historia clínica orientada al problema, incluyendo la filiación del paciente, enfermedad actual, antecedentes, examen físico general y por sistemas, diagnósticos presuntivo y definitivo, y evolución del paciente. Explica cada sección y proporciona ejemplos para ilustrar los hallazgos del examen físico.

1. UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES
DE CHIMBOTE
HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL
PROBLEMA
DOMINGUEZ AGUILAR MARCO
Medico Cirujano.

2. SEMIOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS DE
UNA ENFERMEDAD

3. SIGNOS
SON DATOS OBJETIVOS
QUE EL EXAMINADOR
PUEDE PERCIBIR`POR
EL EXAMEN CLINICO.

4. SINTOMAS
SON QUEJAS SUBJETIVAS
EL USUARIO ES QUIEN LO
EXPRESA

5. HISTORIA CLINICA
CONJUNTO DE DATOS ESCRITOS
CLAROS
PRECISOS
DETALLADOS
ORDENADOS
En el Perú está amparada por la ley general de salud
26842

6. ORDEN DE LA HISTROIA
CLINICA
ANAMNESIS:
FECHA Y HORA.
INFORMANTE Y CREDIBILIDAD.
Parte del examen clínico que reúne todos
los datos personales, hereditarios y
familiares del enfermo, anteriores a la
enfermedad. (consiste en hacer memoria
de los antecedentes).

7. HISTORIA CLINICA
FILIACION:
1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS.
2. EDAD
3. SEXO
4. RAZA
5. RELIGION
6. OCUPACION
7. ESTADO CIVIL

8. FILIACION
8. IDIOMA.
9.FECHA DE NACIMIENTO
10.LUGAR DE NACIMIENTO
11.GRADO DE INSTRUCCIÓN
12. DOMICILIO DE PROCEDENCIA.
13.- DOMICILIO ACTUAL
14.NOMBRES C. PADRES O
RESPONSABLE.

9. II.-ANTECEDENTES
ANTECENDENTES
PERSONALES
GENERALES:
ANTECENDETES
FISIOLOGICOS.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS.
ANTECENTES
GINECOOBSTETRICOS.
ANTECEDENTES FAMILIARES.

10. ANTECEDENTES
FISIOLOGICOS
1. MENARQUIA:
2. REGIMEN CATAMENIAL:
3. FECHA ULTIMA MENSTRUACION
4. 1º RELACION COITAL.
5. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES

11. ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
1. PAPANICOLAU:
2. METODOS ANTICONCEPTIVOS.
3. VACUNA ANTITETANICA
4. NUMERO DE GESTACIONES :GaPbcde
5. TIPO DE PARTO.
6. PERIODO INTERGENESICO.

12. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
1. ENFERMEDADES EN LA INFANCIA.
2. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
3. HOSPITALIZACIONES
4. INTERVENCIONES QUIRURGICAS
5. TRASFUSIONES SANGUINEAS
6. MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL
7. ALERGIA A: MEDICAMENTOS,ALIMENTOS.

13. ANTECEDENTES
FAMILIARES
1. ENFERMEDADES
HEREDITARIAS: HTA,
DIABETES,CANCER,HEMOFILIA.
2. PADRE, MADRE, HERMANOS,
HIJOS.
3. FALLECIMIENTOS.
4. ENFERMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS

14. III.ENFERMEDAD ACTUAL
 PROBLEMA O MOLESTIA
PRINCIPAL:
 DOLOR ABDOMINAL
 DIARREA
 TIEMPO DE ENFERMEDAD:
2 DIAS
 FORMA DE INICIO:
BRUSCO / INSIDIOSO.
 CURSO:
ESTACIONARIO/PROGRESIVO/EPISODICO
.

15. MOLESTIA PRINCPAL
RELATO:
SINTOMAS
CARÁCTER Y CALIDAD:
LOCALIZACION E IRRADIACION, GRAVEDAD.
INTERVALOS DE TIEMPO
ASOCIACION A DETERMINADOS
HECHOS:
DESENCADENANTES, EXACERVANTES, CONCOMITANTES
TRATAMIENTO
INTERFERENCIA CON LA ACTIVIDAD
DIARIA

16. FUNCIONES BIOLOGICAS
1.-APETITO
2.-SED
3.-ORINA
4.-DEPOSICIONES
5.-SUEÑO
CONSERVADO/DISMINUIDO/
AUMENTADO

17. IV. EXAMEN CLINICO
GENERAL

18. EXAMEN CLINICO GENERAL
RELACIONES CON EL PACIENTE
 Respetar al paciente y su cuerpo
 Respetar las susceptibilidades del paciente.
 Informar al paciente de lo que se va a hacer.
 Debe realizarse en silencio.
 Evitar comentarios, gestos o muecas que podrían
malinterpretarse.
 Permita que el paciente descanse si nota algún signo
de fatiga.

19. EXAMEN CLINICO GENERAL:
 FECHA Y HORA:
 APRECIACION GENERAL
 FUNCIONES VITALES:
 SOMATOMETRIA
 ACTITUD
 FACIES
 PIEL

20. APRECIACION GENERAL
Permite tener una idea
del grado de severidad
de la enfermedad.
Nos exige
entrenamiento en la
observación.

21. APRECIACION GENERAL
Debe valorarse los
siguientes puntos:
Estado aparente de salud
Estado nutricional
Estado general
Facies
Estado de conciencia
Hábito corporal
Lenguaje
Actitud
Aliento
Dispositivos

22. EJEMPLO
 Paciente que aparenta su edad, aparentemente
sano, buen estado general, buen estado nutricional
e hidratación, sin signos de malestar. En decúbito
dorsal activo. Despierto, orientado en tiempo,
espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido.
Colaborador con el examen. Facies y hábito
corporal no característico. No movimientos
anormales. No dispositivos

23. FUNCIONES VITALES
 PRESION ARTERIAL
 Es la fuerza creada por la contracción
del ventrículo izquierdo, mantenida por la
elasticidad de las arterias y regulada por
la resistencia de los vasos periféricos al
flujo de sangre.

24. METODOS PARA VALORACION
TACTIL O PALPATORIO
PRESION
ARTERIAL
AUSCULTATORIO

25. COMO SE TOMA LA
PRESION
ARTERIAL?

27. VALORES NORMALES
 ADULTOS: 120/90 mmhg.
 GESTANTES: 110/60 mmhg

28. TEMPERATURA
 ORAL OTICA

29. TEMPERATURA
 RECTAL AXILAR

30. CONSIDERACIONES EN TEMPERATURA
a) Hipertermia: es el aumento súbito
e intenso de la temperatura corporal
41 por motivos múltiples.
b) Febrícula (estado febrícula o
subfebril): se caracteriza por fiebre
moderada entre 37 y 38 , ligada a
la existencia de estados órgano
lesiónales o de naturaleza infecciosa
de larga duración.
c)Fiebre: elevación de la temperatura
generalmente por arriba de los 38.5
C. Debida a causas múltiples y
acompañada de manifestaciones de la
elevación de la temperatura.

31. PULSO

32. PULSO

33. PULSO

34. PULSO

35. PULSO
VALORES NORMALES:
60 A 100 p/min.
Valores anormales:
Taquisfignia: > 100 p/ min
Bradisfignia: < 60 p/ min

36. Consideraciones
 Al palpar el pulso consideraremos de
manera sucesiva su:
FRECUENCIA: numero de pulsaciones por
minuto.
RITMO: secuencia de movimientos
ininterrumpidos.
AMPLITUD: oscilación de la presión en el
tubo arterial.
DICROTISMO: apenas termina una
pulsación se percibe otra de menos
intensidad.

37. FRECUENCIA RESPIRATORIA

38. VALORES NORMALES:
16 a 20 R/min
VALORES ANORMALES
Taquipnea:
Frecuencia > 21/ min
Bradipnea:
Frecuencia < 12/ min
Tirajes subcostales- costales

39. SOMATOMETRIA
PERIMETRO
IMC
DE CINTURA
PESO , CADERA
TALLA

40. OBESIDAD

41. EJEMPLO 2
 Paciente crónicamente enfermo, en mal estado
general, mal estado nutricional, signos de
deshidratación. En decúbito dorsal pasivo. No
vigil, al dolor muestra postura de descerebración,
sin expresar sonido alguno. Facies de dolor.
Aliento urémico. Respiración de Kussmaul.
Presenta sonda nasogástrica, sonda foley, máscara
de oxígeno y venoclisis en mano derecha.

42. ACTITUD

43. actitud

44. ACTITUD

45. HABITO CORPORAL
 Se denomina al aspecto particular del cuerpo dependiente de
la especial combinación morfológica de sus segmentos
 Correlación entre figura corporal y ciertas enfermedades.
 Kreitschmer: Pícnico, leptosómico, atlético
 Di Giovani: longilineo, normolíneo, brevilíneo.
 No todos los pacientes tienen un hábito corporal
característico.

46. ESTADO DE CONCIENCIA
 Evaluamos si el paciente se encuentra en conexión con el
medio que lo rodea.
 El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta,
orientado en tiempo, espacio y persona, responder
coherentemente y obedecer órdenes.
 Tipos de alteración: embotamiento, somnolencia, sopor y
coma.
 En caso de no definir el tipo de alteración, describa sus
hallazgos.

47. FACIES
 El aspecto de la cara se encuentra
determinado por las modificaciones
que en ella imprime las enfermedades.
 Puede reflejarse reacciones de miedo
o estados de ánimo: alegría, tristeza,
dolor.
 Tipos de facies: hipocrática, ictérica,
anémica, tiroidea, cushingoide,
acromegalia, mixedema

48. facies
Facies mongoloide Facies acromegalica

49. facies
Facies deprimida Facies anémica o demacrada

50. PIEL/EVALUACION
 COLOR
 TURGENCIA
 ELASTICIDAD
 TEMPERATURA
 HUMEDAD

51. PIEL Y FANERAS
AMPOLLAS
 LESIONES PRIMARIAS
 MANCHAS,
 PAPULAS
 NODULO
 VESICULA
 AMPOLLAS
PAPULAS
VESICULA

52. EXAMEN GENERAL:
 PIEL:Lesiones dérmicas, prurito y micosis
 CABEZA: Posición y movimientos .Implantación capilar
➢ Cráneo: Forma, tamaño.
➢ Región orbitaria: Arco superciliar, cejas.
➢ Párpados: Forma, aspecto, pestañas,edema.Orzuelo.

53. ➢ Conjuntivas: Color, superficie, palidez, inyección vascular,
secreciones de las glándulas lacrimales.
➢ Globo Ocular: Posición, tamaño y movilidad. Color del iris.
➢ Región Nasal: Forma, tamaño de la pirámide nasal, tabique nasal,
integridad y posición, fosas nasales (mucosa, color, humedad)
➢ Oídos: Región auricular y pabellón auricular (forma, consistencia y
alteraciones)
➢ Región oral: Labios (forma, tamaño, color, consistencia, comisura
labial.
➢ Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones

54. ● Región nasal: Forma, tamaño de la pirámide nasal, tabique nasal,
integridad y posición, fosas nasales ( mucosa,color, humedad ).
● Oídos: Región auricular y pabellón auricular (forma, consistencia y
alteraciones).
● Región oral: Labios(forma,tamaño,color, consistencia,comisura
labial).
● Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones .
● Lengua:Color, tamaño, estado de hidratación. Papilas, frenillo,
movilidad.
● Paladar:Color, superficie, piezas dentarias.
● Orofaringe: Úvula, amígdalas.

55. Examen por regiones:
TORAX
PULMONES
CARDIOVASCULAR
ABDOMEN
GENITOURINARIO
MUSCULOESQUELETICO

56. COMPONENTES O PARTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
• Filiación.
• Enfermedad Actual.
• Antecedentes.
• Funciones biológicas.
• Examen físico general.
• Funciones vitales.
• Examen físico por aparatos y sistemas.
• Diagnóstico sindrómico.
• Diagnóstico presuntivo.
• Plan de trabajo.
• Diagnóstico definitivo.
• Evolución de la enfermedad.
• Alta del paciente.