Este documento presenta una guía sobre la historia clínica, incluyendo sus partes principales, como los datos de identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, examen físico, diagnóstico y tratamiento. Explica que la historia clínica es un documento médico-legal que narra de manera ordenada la atención recibida por un paciente a lo largo de su enfermedad y los profesionales involucrados. Además, destaca las diferentes secciones que componen una histor

1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
U.C.S. “Hugo Chávez Frías”
Carúpano – Estado Sucre
Estudiantes:
Juan Rodríguez
Elisaul García
Jelibeth Romero
Seminario de
Historia clínica
Agosto, 2022

2. Historia Clínica:
Documento Medico-Legal.
Narración escrita, clara y ordenada.
Profesionales que intervienen en la asistencia y atención
del paciente.
Seguimiento de la enfermedad.
“Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”

3. Partes de la Historia Clínica:
Datos Generales o de Identificación.
Motivo de Consulta u hospitalización.
Enfermedad Actual.
Antecedentes Personales (Prenatales, Perinatales y
Postnatales).
Alimentación.
Inmunización.
Antecedentes Patológicos Personales.
Antecedentes Patológicos Familiares.
Examen Físico.
Diagnostico.
Tratamiento.

4. Datos Generales o de Identificación:
Nombre y Apellido.
Edad.
Sexo.
Fecha de Nacimiento.
Lugar de Residencia.
Teléfono.
Fecha de Consulta.

5. Motivo de Consulta:
Breve descripción del
motivo de su
asistencia a
emergencia.
Dolor de Garganta
Dolor Abdominal
Ataque de Asma
Traumatismo
Emponzoñamiento
Escorpionico
Diarrea

6. Enfermedad Actual:
Descripción cronológica y
detallada de los signos y
síntomas que refiere el
paciente.
Inicio
Duración
Intensidad
Frecuencia
Mejoría/Empeoramiento

7.  Antecedentes Personales:
 Antecedentes Prenatales:
• Cuidados.
• Dieta.
• Controles.
• Ecos.
• Preeclampsia/Eclampsia.
• Infecciones.
• Medicamentos.
 Antecedentes Perinatales:  Antecedentes Postnatales:
• Numero de gesta.
• Edad de la madre.
• Patologias.
 A cuantas semanas fue
obtenido.
 Tiempo que tardo en llorar.

8. Alimentación:
• Lactancia materna exclusiva.
• Alimentación complementaria.
• Ablactación.
• Alergias alimentarias.

9. Inmunización:
Esquema de Inmunizaciones

10.  Antecedentes Patológicos Personales:
Enfermedades contagiosas
Infecciones
Hospitalizaciones (fechas y motivos)
Intervenciones quirúrgicas
Transfusiones
Traumatismos(fecha y secuelas)
Alergias medicamentosas u alimentarias

11. Antecedentes Patológicos Familiares:
 Madre: edad, enfermedades, profesión,
vacunación durante la gestación, infecciones.
 Padre: edad, enfermedades, profesión.
 Hermanos: edades, enfermedades,
escolaridad.
 Enfermedades Hereditarias.
 Enfermedades Familiares.

12.  Examen Físico:
 Inspección
 Palpación
 Ocultación
 Percusión
Tórax:
 Inspección
 Ocultación
 Palpación
 Percusión
Abdomen:

13. Diagnostico: Tratamiento

14. Gracias por su Atención