El documento define la historia clínica como un registro legal que contiene información médica relevante sobre la salud de un paciente. Explica que existen tres modelos de historia clínica y describe los datos que se incluyen como antecedentes familiares, exámenes físicos y mentales. También cubre aspectos legales sobre la privacidad de la información del paciente y su derecho a acceder a sus registros médicos.

1. Universidad Bicentenaria de Aragua
ING. Angel Saldivia
Sección 01 VDLP

2. Historia Clínica
Definición de historia clínica
Se puede definir la historia clínica como un documento legal de la rama médica que surge del contacto entre un
paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente,
de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.
En el grupo de los profesionales de la salud que tienen acceso a este documento de un paciente se encuentran:
médicos, enfermeros, fisioterapeutas, odontólogos, psicólogos, podólogos, cirujanos, oftalmólogos, y profesionales
de cualquier otra especialidad médica.

3. Modelos de historia clínica
En la actualidad, lo más habitual es encontrar las historias clínicas en formato electrónico, aunque hasta el momento no
se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que siguen en formato físico de papel.
Además de esta categorización, existen tres modelos, que son:
• Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los hospitales.
• Historia clínica orientada por problemas de salud. Utilizada en los centros de atención primaria.
• Historia clínica Realizada para el seguimiento concreto de una enfermedad, en unidades especializadas y con
preguntas concretas.
Qué datos se incluyen en la historia clínica de un paciente
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa
a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales
que han intervenido y de la medicación aplicada. En definitiva, cualquier dato trascendental que ofrezca un
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

4. La información exacta que aparece en el archivo es:
 Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
 Autorización del ingreso
 Informe de urgencia
 Anamnesis y exploración física
 Evolución
 Órdenes médicas
 Hoja de interconsulta
 Informes de exploraciones complementarias
 Consentimiento informado
 Informe de anestesia
 Informe de quirófano o registro del parto
 Informe de anatomía patológica
 Evolución y planificación de cuidados de enfermería
 Aplicación terapéutica de enfermería
 Gráfico de constantes
 Informe clínico de alta

5. Datos legales sobre la historia clínica
El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en una historia clínica,
deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de
dichos datos, guardando el secreto de cualquier información revelada.
El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso médico en su historia clínica, que
además deberá estar identificada con un número único y personal.
El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma si la solicita. Además,
tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el acceso a la historia
clínica sin autorización.
Con toda esta información, seguro que ya no te quedan dudas acerca de qué es la historia clínica de un paciente y
para qué sirve. ¿Conocías los datos que aparecen en dicho documento? ¿Has accedido alguna vez a la tuya?

6. DIAGNÓSTICO:
La historia clínica es el documento básico y el arma fundamental para el diagnóstico de las
enfermedades. Constituye una recopilación de datos valiosos por el personal médico y de enfermería que, dispuestos
de una forma ordenada, permiten establecer hipótesis diagnósticas y -cuando no se cuenta con la presencia del
paciente o cuando éste ha tenido ingresos previos-, sirven como fuente para el análisis por otros facultativos. Además
de incluir los datos de la anamnesis (o interrogatorio) y del examen físico, se consignan en ella la discusión
diagnóstica, la evolución y el tratamiento de los enfermos. Es el proceso de identificación y diferenciación de
categorías patológicas de acuerdo al sistema diagnóstico que se utilice. El sistema diagnóstico oficial es la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10).
PRONÓSTICO E INVESTIGATIVO:
El Pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el termino de la enfermedad,
basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos. Esta es una de las actividades
clínicas básicas, junto con el diagnóstico y el tratamiento, permiten relacionar las observaciones clínicas con lo que
se sabe científicamente sobre los trastornos mentales. Investigativo: surge a partir de la información que aporta la
historia clínica. Donde se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas
científicas razonables.

7. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Datos generales: Iniciales, Sexo, Edad, Escolaridad, Origen y procedencia, Ocupación, Estado civil, Religión,
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil. Se redacta en forma de párrafo.
2. Motivo de consulta: Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la
preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta. Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y
se hace referencia de quien informa y de su relación con el paciente.
3. Historia del problema actual: Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su
inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.
4. Historia personal (historia escolar y social): Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al
embarazo, parto), Desarrollo psicomotor, Lenguaje, Alimentación, Hábitos de sueño, Historia o perfil social, Relación
del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar, Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a
relaciones sociales, Historia escolar, Edad en la que inició en la escuela, Adaptación, Relación con los maestros y
compañeros, comportamiento.

8. 5. Personalidad Básica: Descripción de las características psicológicas del paciente de acuerdo a la información
obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas.
6. Historia Familiar: Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente), Dinámica
familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente), Actitudes de la
familia frente a otros ambientes del paciente, Genograma, Análisis de las pruebas aplicadas, Antecedentes, Aspectos
médicos, Psicológicos, Obstétricos, Traumáticos.
7. Examen mental: Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas), Apariencia general y
actitud, Estado de conciencia, Estado de ánimo, Actividad motora, Asociación y flujo de ideas y características del
lenguaje, Contenido de ideas, Sensorium, Memoria, Pensamiento existen más aspectos para evaluar el examen
mental estos están completos en un post anterior sobre el examen mental.
8. Impresión clínica: Se formula luego del análisis de la información obtenida.
9. Focalización

9. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).
En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al
grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la
evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste,
cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite
también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán
solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.

10. FUNCIONES MENTALES
Cuando hablamos de funciones mentales nos referimos a los procesos psicológicos del ser humano, que permiten
relacionarse con su ambiente y tener conocimiento de su propio mundo interior. También se les denominan funciones
superiores del sistema nervioso central del humano.
Estas funciones van a permitir:
 La supervivencia individual y de la especie: requiriendo una serie de instintos, motivaciones, emociones y
sentimientos, que al hacerse conscientes motorizan al ser para el logro de sus necesidades básicas, como alimento,
protección de inclemencias del ambiente, procrear, defender su integridad física, patrimonio, familia, etc.
 Reconocimiento de las condiciones del ambiente: lo que requiere de sensaciones y percepción que le permitan
evaluar sus oportunidades y amenazas.
 Hábitos adquiridos de la experiencia pasada: para atender exigencias presentes y futuras, que requieren de
procesos de aprendizaje y memoria.
 Comunicación consigo mismo para encontrar el sentido a la experiencia: resolver problemas existenciales,
estéticos y éticos. También para permitirnos reconocernos y diferenciarnos del medio (tener conocimiento de
nuestra identidad) y evaluar (y controlar) nuestras emociones y conductas; lo que requiere de organizar conjuntos
de ideas o sea pensar, reflexionar, imaginar, calcular y soñar.
 Comunicación con sus congéneres para intercambiar información y convenir normas de convivencia.

11. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES MENTALES
Las funciones psíquicas o mentales, son interdependientes entre sí, sin fronteras entre ellas; unas y
otras se condicionan y se necesitan para lograr su cometido. tradicionalmente se han clasificado a las funciones
mentales en los siguientes grupos:
 FUNCIONES COGNITIVAS: Atención, Senso-Percepción, Memoria, Pensamiento- Inteligencia,
Aprendizaje, Lenguaje.
 FUNCIONES AFECTIVAS: Instintos, Motivación, Emociones-Sentimientos-Humor.
 FUNCIONES MOTORAS: Psicomotricidad.
 FUNCIONES EJECUTIVAS (también llamadas funciones directivas): que describe la organización de
muchas funciones para para programar una ejecución.
Estas ejecuciones o direcciones requieren de la conjunción y organización de varias funciones
psicológicas. Requieren de atención, sensopercepción, memoria, pensamiento y motricidad.

12. Estilo de Presentación de la Funciones Mentales en la Historia Clínica
Las funciones mentales están presentadas en la Historia Clínica mediante la exploración, donde se abarcan los siguientes
aspectos:
 Conciencia: Se refiere al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal)
 Orientación: Se define como la capacidad para ubicar al individuo en las coordenadas del tiempo, de espacio y de
reconocerse a sí mismo en su identidad.
 Sensopercepción: Es la función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de los órganos
sensoriales (senso) y de la (percepción). Permite entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior.
 Atención: Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estimulo entre varios.
 Memoria: Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información.
 Inteligencia: Es la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta nueva y
adaptativa.

13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 https://clinic-cloud.com/blog/la-historia-clinica-paciente-sirve/
 http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/140ExamenMental.htm#:~:text=En
%20esta%20secci%C3%B3n%20es%20necesario,necesario%20saber%20identificarlos%
20y%20analizarlos.
 http://psiquiatria.facmed.unam.mx/docs/ism/unidad3.pdf
 https://www.cognifit.com/es/funciones-cerebrales
 https://www.google.com/search?q=MENTE&tbm=isch&ved=2ahUKEwiiiKfvwcrqAhUmtlkKHQAq
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