Este documento proporciona orientación sobre la importancia y componentes de una historia clínica completa. Explica que una buena anamnesis es fundamental para el diagnóstico, y destaca los elementos clave que debe contener una historia clínica como la filiación del paciente, antecedentes personales y familiares, enfermedad actual y examen físico. También enfatiza la necesidad de redactar la historia de manera ordenada, minuciosa y enfocada en llegar a un diagnóstico y tratamiento.

1. LA HISTORIA CLINICA SEMIOLOGIA

2. La entrevista

3. Importancia de la anamnesis Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico.(Korner) Para el diagnostico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale mas que diez horas de exploración.

4. preambulo Confianza Seguridad Aspecto externo Lenguaje Amabilidad

5. Aspecto externo

6. Aspecto externo

7. objetivo Estrategia para llegar a un diagnostico: Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología, bioquímica. Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo Conocimiento de exámenes auxiliares

8. Una investigación minuciosa

9. Tipos de historia clínica Según la circunstancia De Emergencia De Consultorio externo De Hospitalización Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento intervencionista, etc. Según tipo de paciente: Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc

10. Tipo de paciente

11. Partes de la historia clinica Anamnesis Tipo de anamnesis: directa vs indirecta Características del informante: bueno, regular o malo. Examen físico

12. anamnesis Filiación Enfermedad actual Antecedentes personales Fisiológicos Psicosociales Patológicos Antecedentes familiares

13. filiación Nombre, edad, sexo, Natural de:, Procedente de: Religión Estado civil Ocupación Domicilio Fecha de ingreso al hospital Fecha de ingreso a sala Forma de ingreso

14. Enfermedad actual Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Signos y síntomas principales Relato Ampliación de anamnesis Por aparatos y sistemas

15. Enfermedad actual ?Usted por que viene, que la trae al hospital?

16. Forma de inicio Brusco Ejm: DCV, INFARTO CARDIACO, RUPTURA DE ANEURISMA Insidioso Ejm: PIELONFRITIS, TUBERCULOSIS PULMONAR

17. Curso de la enfermedad Estacionario Ejm: FRACTURA DE CADERA Progresivo Ejm: GUILLIAN BARRE, INFECCION POR HIV Intermitente Ejm: PALUDISMO, LES, AR, PSORIASIS

18. Signos y sintomas principales Los mas relevantes, no muchos Considerar también signos Claros, concretos, completos Deben coincidir con los diagnósticos ***

19. Relato de la enfermedad Buena redacción Buena ortografía Manejo adecuado de la descripción de los tiempos: Relatar cada una de las características de los signos y síntomas principales***

20. En búsqueda de información

21. Semiología especifica Semiología del dolor abdominal Semiología del dolor torácico Semiología del edema Semiología de la cefalea Semiología de la fiebre

22. REDACCION Ejm: “…se palpa un ganglio en la region posterior del cuello del tamaño de un garbancito..” Ejm“…inicia su enfermedad el 16 de diciembre del 2009 con alza termica, luego el 3 de enero se agrega tos. El 15 de enero la tos se hace productiva y el 26 del mismo mes pierde la conciencia. El 5 de febrero es llevado al hosp…”

23. Buena letra

24. Relato de la enfermedad El conocimiento de la nosología le da a la historia clínica una dirección y alcance mas preciso. “Cuanto mas sabe el facultativo, tanto mas datos le proporciona la anamnesis de sus enfermos y tanto mas puede apreciar su extraordinaria importancia” (Siebeck)

25. Ampliación de anamnesis Por aparatos y sistemas Por nuevos informantes Por lo sucedido en el hospital previo a la hospitalización

26. Antecedentes personales Fisiológicos Inmunizaciones Alergias: alimentarias, farmacológicas Lactancia Transfusiones Pisco-sociales Escolaridad, juventud, vestimenta, trato con los padres, Patológicos**

27. Antecedentes personales patologicos Enfermedades de la infancia Enfermedades de la adultez Intervenciones quirúrgicas Hospitalizaciones anteriores, accidentes Enfermedad: tiempo del diagnostico, tto recibido, Si recibe algún medicamento por alguna razón, especificar dosis, tiempo del tto.

28. Antecedentes familiares Padres Hermanos Hijos Esposa Familiares de 2do o 3er grado *Empleados del hogar

30. Errores mas frecuentes No ser minuciosos Ser desordenado, con riesgo de omisión de datos.”Apenas hay omisión que suela vengarse mas amargamente que un interrogatorio insuficiente del enfermo” (krhel) Alargarse demasiado Falta de redacción

31. Que al final de la historia clínica diga: nunca nadie me ha examinado de esta manera. No olvidar que la historia es un medio para llegar a un diagnostico y un tto