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La historia clínica es un documento médico legal que permite establecer un diagnóstico y proponer acciones para solucionar problemas de salud. Contiene información sobre el proceso de crecimiento y estado de salud de un individuo considerando su contexto social. Incluye antecedentes familiares y personales, factores ambientales y sociales, y una evaluación por sistemas del paciente.
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Historia clínica en pediatría
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4 historia clinica
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2. Es un documento privado y confidencial que sólo puede ser accedido por el paciente, equipo médico o autoridades judiciales con permiso.
3. La historia clínica debe ser clara, legible, sin tachaduras y con fecha y firma para cada anotación.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
El documento describe la estructura típica de una historia clínica, la cual consta de 11 secciones principales: 1) anamnesis o interrogatorio con datos personales y motivo de consulta, 2) antecedentes personales y hereditarios, 3) examen físico, 4) resumen semiológico, 5) consideraciones diagnósticas, 6) estudios complementarios, 7) interconsultas, 8) evolución, 9) diagnóstico definitivo, 10) tratamiento y 11) epícrisis con firma del redactor.
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