Realización de historia clínica en pediatría

1. SEMIOLOGIA
PEDIÁTRICA
Historia Clinica
Dra. Carmen Mora

2. SEMIOLOGIA
• del griego semeion “signo” y logos “estudio” o
“tratado”.
• La semiología médica es una ciencia que se encarga
del estudio de los signos y síntomas a través de los
cuales se manifiesta una enfermedad

3. Síntomas: molestias o sensaciones subjetivas de
una enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas).
Signos: manifestaciones objetivas o físicas de la
enfermedad (ejemplo: observación de ictericia,
auscultación en la región precordial de un soplo
cardíaco).

4. El objetivo de la semiología es llegar a
conocer las manifestaciones de la
enfermedad y finalmente llegar al
diagnóstico.

5. Es conveniente saber agrupar los síntomas y
signos en torno a síndromes o enfermedades que
pueden presentarse con esas manifestaciones.
De esta forma uno se acerca al diagnóstico.
Frecuentemente se realizan algunos exámenes
complementarios para realizar el diagnóstico

6. En este proceso que conduce al diagnóstico,
hay una etapa en la que se recoge la
información mediante el interrogatorio en la
historia clínica y luego el examen físico.
Después se ordena la información hasta quedar
en condiciones de plantear las hipótesis
diagnósticas más probables.

7. RELACION MEDICO PACIENTE
• La Entrevista es de vital importancia
• En tiempo breve se debe recoger la información mas
importante, desde los hechos actuales hasta los
sentimientos del paciente

8. Factores que mejoran la
comunicación
• Actitud formal
• Ser cuidadoso con las palabras
• Ambiente bonito con juguetes
• No ignorar lo que el padre y el niño dicen

9. Historia Clínica Pediátrica
• Es un documento médico-legal que surge del
contacto entre el profesional de la salud (médico) el
informante y el niño donde se recoge la información
necesaria para la correcta atención del niño. La
historia clínica es un documento válido desde el
punto de vista clínico y legal, que recoge información
de tipo asistencial, preventivo y social.

10. La Historia Clínica
• Se origina con el primer episodio de enfermedad o
control de salud en el que se atiende al niño, ya sea
en el hospital o en un consultorio.
• Constituye el registro completo de la atención
prestada al niño durante su enfermedad, de lo que se
deriva su trascendencia como documento legal.

11. Orden de la Historia Clínica
• La información contenida en la historia clínica puede
obtenerse siguiendo el método clínico:
• La Anamnesis es la información surgida de la
entrevista clínica proporcionada por el familiar, en el
caso de niños.

12. • Exploración Física: a través de la inspección,
palpación, percusión y auscultación del paciente
deben registrarse: peso, talla, índice de masa
corporal y signos vitales.
• Exploración Complementaria (pruebas o exámenes
complementarios) de laboratorio, diagnóstico por
imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente
• Diagnóstico

13. Tipos
• Papel: una serie de formularios que se ordenan en
una carpeta.
• Historia Clínica Electrónica; almacenada en
ordenadores mediante la utilización de programas
informáticos.
• Adultos, Pediátrica, Obstétrica.

14. Datos de identificación

15. MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO QUE LLEVA A LOS PADRES DEL NIÑO
AL MEDICO.
UNO O MAS SINTOMAS QUE PRODUCEN
MALESTAR GENERAL
Palabras propias del paciente o traducidas
al lenguaje médico
¿En que puedo ayudarlo?
¿Qué lo hizo venir?
Cuénteme

16. ENFERMEDAD ACTUAL
ES UN RELATO CLARO, CONCISO Y CRONO-
LOGICO DE LA QUEJA PRINCIPAL Y OTROS
SINTOMAS AÑADIDOS, POR LOS CUALES
LOS PADRES BUSCAN ATENCION, EMPEZANDO
DESDE LA ULTIMA VEZ QUE EL NIÑO
SE SINTIÓ BIEN

17. ATRIBUTOS DE UN SINTOMA
A: APARICIÓN
L: LOCALIZACION
I: INTENSIDAD
C: CALIDAD, CANTIDAD y
CIRCUNSTANCIAS
EN LAS QUE OCURRE
I: IRRADIACIÓN
A: FACTORES QUE ALIVIAN
O AGRAVAN
D: DESENCADENTES
R: RECURRENCIA
CRONOLOGÍA

18. Antecedentes Personales
• Prenatales y obstétricos: -Embarazo
-Parto
• Neonatales
• Alimentación
• Desarrollo psicomotor
• Hábitos psicobiológicos y habitación
• Inmunizaciones
•

19. • Antecedentes Personales Patológicos
• Antecedentes Familiares

20. EXPLORACION FUNCIONAL
PROPORCIONA UNA VISION GLOBAL DE LA
SALUD DEL NIÑO, PUEDE SUMINISTRAR
DATOS RELACIONADOS CON LA E. A. O
PONER EN EVIDENCIA OTRAS ENFERME-
DADES.
INFORMA SOBRE EL FUNCIONAMIENTO
DE OTROS ORGANOS Y SISTEMAS, NO
REFERIDOS EN LA E.A.
-Indicar + y – pertinentes
-Abreviar en situaciones de urgencia

21. EXPLORACION FUNCIONAL
GENERAL: Peso, cambio de peso, debilidad, fatiga
fiebre.
PIEL: Erupciones, prurito, cambio de color,
Cambios en el pelo o uñas.
CABEZA: Cefalea, mareos, caída del cabello
OJOS: Visión, lentes, dolor, enrojecimiento,
lagrimeo, Visión borrosa, fotofobia
OIDOS: Audición, secreción, sordera

22. NARIZ Y SENOS PARANASALES: Resfriados,
congestión, Secreción, prurito, hemorragias.
BOCA Y GARGANTA: Edo. De los dientes, encías,
Hemorragia Gingival, último examen dental,
CUELLO: Tu, dolor, rigidez.

23. F. RESPIRATORIOS: Tos, esputo,
hemoptisis, disnea.
F. CARDIACOS: HTA, soplos,
dolor, palpitaciones, taquicardia
Edema

24. F. DIGESTIVOS: Apetito, hiporexia, nauseas,
vómitos, Regurgitación, evacuaciones, cambio de
hábitos intestinales, estreñimiento, diarrea, dolor
Intolerancia alimentaria, ictericia.
F. URINARIOS: Frecuencia de la micción, poliuria,
nicturia, Disuria, hematuria, Infecciones.

25. GENITALES:
MASCULINOS: Hernias, secreción, fimosis,
dolor, masas
FEMENINOS: hernias, secreción Menarquia,
menstruación
ENDOCRINO: Desarrollo pondo-estatural,
obesidad

26. F. MUSCULOESQUELETICOS: Dolor, rigidez,
Artralgias, deformidad, limitación de movimientos.
F. HEMATOLOGICOS: Equimosis, hemorragias,
transfusiones
F. NEUROLOGICOS: Desmayos, debilidad, convul-
siones, Parálisis, pérdida de sensibilidad. aspecto afectivo,
Intelectual, motor y del lenguaje, forma de relacionarse,
paresias, temblores.