Este documento es un formato para evaluar los antecedentes de salud de un paciente. Contiene preguntas sobre condiciones médicas previas como problemas cardiacos, presión arterial alta, diabetes y alergias. También incluye preguntas sobre hábitos como fumar y medicamentos que está tomando actualmente. El propósito es identificar cualquier riesgo para la salud del paciente antes de comenzar un programa de ejercicio.

1. Nombres: Apellidos:
Edad: Teléfono: e-mail:
Nº DE ORDEN:
ANTECEDENTES
PAR-Q CORTO (Favor contestar SÍ o NO frente a cada pregunta)
HOSPITALARIOS SÍ NO Cuál/Cuáles
FARMACOLÓGICOS SÍ NO Cuál/Cuáles
TRAUMÁTICOS SÍ NO Cuál/Cuáles
ALÉRGICOS SÍ NO Cuál/Cuáles
QUIRÚRGICOS SÍ NO Cuál/Cuáles
TÓXICOS SÍ NO Cuál/Cuáles
PATOLÓGICOS SÍ NO Cuál/Cuáles
FAMILIARES SÍ NO Cuál/Cuáles
1. ¿Le ha dicho el médico que tiene problemas cardiacos? SÍ NO
2. ¿Tiene dolores en el corazón y en el pecho con frecuencia? SÍ NO
3. ¿Suele sentirse cansado o tener fuertes mareos? SÍ NO
4. ¿Le ha dicho algún médico que su tensión arterial es alta? SÍ NO
5. ¿Le ha dicho el médico que tiene algún problema en los huesos
o en las articulaciones como artritis, que han empeorado o podrían
empeorar con el ejercicio?
SÍ NO
6. ¿Hay alguna razón física, que no se mencione aquí, a causa de
la cual no debería seguir un programa de actividades incluso si lo
deseara?
SÍ NO
7. ¿Tiene más de 65 años y no está acostumbrado al ejercicio? SÍ NO
Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA. Reservados todos los derechos 2012.
Caracterizar el comportamiento del mercado
FORMATO PARA EVALUAR ANTECEDENTES DE SALUD
1

2. AHA/ACSM Cuestionario de monitoreo preparticipación
(Favor contestar SÍ o NO frente a cada pregunta)
Ataque cardiaco SÍ NO
Cirugía de corazón SÍ NO
Cateterismo cardiaco SÍ NO
Angioplastia coronaria SÍ NO
Enfermedad valvular cardiaca SÍ NO
Falla cardiaca SÍ NO
Transplante cardiaco SÍ NO
Enfermedad congénita del corazón SÍ NO
Ha sufrido o le han realizado alguna vez:
¿Tiene alguno de estos síntomas o antecedentes?
¿Siente malestar en el pecho con el ejercicio? SÍ NO No sabe
¿Siente asfixia inexplicable? SÍ NO No sabe
¿Siente vértigo, desmayo o pérdida del conocimiento? SÍ NO No sabe
¿Toma medicamentos para el corazón? SÍ NO No sabe
¿Tiene problemas músculo-esqueléticos? SÍ NO No sabe
¿Tiene preocupaciones sobre la seguridad del ejercicio? SÍ NO No sabe
¿Está tomando alguna medicación prescrita por un médico?
¿Cuál?
SÍ NO No sabe
Si es mujer ¿está embarazada? SÍ NO No sabe
¿Es hombre mayor de 45 años? SÍ NO No sabe
¿Es mujer mayor de 55 años, tiene histerectomía o es post-menopau-
sica? SÍ NO No sabe
¿Fuma? SÍ NO Cuantos al día
¿Tiene su tensión arterial mayor a 140/90? SÍ NO No sabe
¿Toma medicamentos para la presión arterial? SÍ NO No sabe
¿Su colesterol es mayor a 240 mg/dl? SÍ NO No sabe
¿Tiene familiares cercanos que hayan sufrido infartos padre o herma-
nos antes de los 55 años o madre o hermanas mayores de 65 años? SÍ NO No sabe
¿Es diabético? SÍ NO No sabe
¿Está tomando medicinas para el control de azúcar? SÍ NO No sabe
Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA. Reservados todos los derechos 2012.
Caracterizar el comportamiento del mercado
1