1. ACIVDIHOS
PSIC.MARÍA ANTONIETA ALVARADOG
2013
HISTORIA PSICOLÓGICA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA DE IDENTIDAD:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
TELÉFONOS:
OCUPACIÓN:
LUGAR:
CARGO / GRADO DE ESTUDIO:
MOTIVO DE CONSULTA:
II. ANAMNESIS
ANTECEDENTES:
MÉDICOS
Nacimiento:PartoNormal ( ) Cesárea( )
Complicaciónes:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Enfermedadesdurantelainfancia/adolescencia:__________________________________
__________________________________________________________________________
Accidentes:________________________________________________________________
Hospitalizaciones:___________________________________________________________
Enfermedadesfamiliares:venéreas( ) TBC ( ) glandulares( ) orgánicas( ) nerviosas( )
mentales( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenesde personalidad( ) otros:____________
Especifiquequienlopresenta:________________________________________________
Conductasantisociales:delincuencia( ) otros: ___________________________________
Especifiquequienlopresenta:________________________________________________
Actitudde la familia:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamientorecibido:
El paciente harecibidotratamientos:___________________________________________
_________________________________________________________________________
El familiarharecibidotratamientos:___________________________________________
____________________________________________________________
Cambiosadaptativossituacionales:Pérdidade interésogustopor lascosas ( ) Fatiga( )
Preocupación exageradaporlasalud( ) Olvidos( ) Fobias( ) Sudoración( ) Cefaleas
( )
Adormecimientos( ) Parálisis( ) Desmayos( ) Nerviosismo( ) AgresiónFísica( )

2. ACIVDIHOS
PSIC.MARÍA ANTONIETA ALVARADOG
2013
Preocupacionesinusuales( ) Ideasextrañas( ) Indiferencias( ) Hiperquinesis( )
Suspicacias( ) desilusiones( ) Alucinaciones( ) Confusión( ) Delirios( ) Intentosde
Homicidio( ) Intentode suicidio( ).
EpisodiosPrevios:Edad:______________ Síntomas:_____________________________
________________________________________________________________________
Duración:________________________ Atenciónmédica:_________________________
Diagnóstico:______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tratamiento:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Actitudfrente ala enfermedad:______________________________________________
EDUCACION.-
Hogar: rígido ( ) variable ( ) sincontrol ( ) permisivo( ) otro _____________________
Papel del padre enlacrianza: ________________________________________________
Papel de lamadre enla crianza:______________________________________________
ESCOLARIDAD.-
Edad de inicio:______ reaccióninicial:__________________ se adaptó: ______________
Comportamiento:__________________________________________________________
Relacionessociales:_________________________________________________________
Relacionesconel maestro:___________________________________________________
Rendimiento:bueno( ) promedio( ) bajo( ) variable ( ) estable ( )
Cambiosnotables( ) Otros: __________________________________________________
Materiaspreferidas:________________________________________________________
Problemasde aprendizaje:_________________________________________________
Estudiossuperiores:______________________________________________________
Motivode interrupción:
Fracaso escolar( ) faltade rendimiento( ) conducta( ) enfermedad( ) economía( )
matrimonio( ) Otros:_____________________________________________________
TRABAJO.-
Edad de inicio:________ motivo:_____________________________________________
Trabajos:_________ motivosde cambio:_______________________________________
Relaciónconjefes:_________________________________________________________
Relaciónconcompañeros:___________________________________________________
Le gustael trabajo que realiza:________________________________________________

3. ACIVDIHOS
PSIC.MARÍA ANTONIETA ALVARADOG
2013
RESIDENCIA.-
Salidadel lugarnatal:edad( ) motivo:_________________________________________
Lugar donde emigra:_________________ adaptación:_____________________________
Condicionesde residencia:propia( ) alquilada( ) anexo( )
HABITOS.-
Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) cantidad,circunstanciasymotivosdel consumo:______
_________________________________________________________________________
Medicamentos:motivoyfrecuencia:___________________________________________
_________________________________________________________________________
Distribuciónde sutiempo:trabajo( ) estudio( ) hobbies( ) aseoy orden( ) sueño( )
alimentación ( )
RECREACION Y VIDA SOCIAL.-
Lectura ( ) cine,películas( ) TV ( ) teatro( ) deporte ( ) música( ) paseos( ) fiestas
( ) juegosde azahar ( ) especifique:___________________________________________
Otros:____________________________________________________________________
Actitudenreunionessociales:_________________________________________________
VIDA SEXUAL.-
Primerosconocimientossexuales:_____________________________________________
Masturbación:edady frecuencia:_____________________________________________
Fantasías sexuales:_________________________________________________________
Primerenamorado(a):_______________ edad( ) reacciónemocional:______________
_________________________________________________________________________
Opiniónde padres:oposición( ) indiferencia( ) desconocimiento( ) otros:__________
Duración:____________ ruptura: _____________________________________________
Otras relacionesafectivas:___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Iniciode larelaciónsexual:edad( ) seducido( ) poriniciativa( ) otros:_____________
_________________________________________________________________________
Impresiónde larelación:____________________________________________________
Emocionesasociadasal coito:satisfacción( ) angustia( ) remordimiento( ) asco ( )
vergüenza( ) Otros:_______________________________________________________
Impotencia:_________________________ frigidez:______________________________
Relacionessexualesanormales:masoquismo( ) fetichismo( ) sadismo( )
exhibicionismo( ) voyerismo( ) paidofilia( ) zoofilia( ) homosexualidad( ) activo( )
pasivo( )
Opiniónsobre el sexoopuesto:_______________________________________________

4. ACIVDIHOS
PSIC.MARÍA ANTONIETA ALVARADOG
2013
Enfermedadesvenéreas:____________________________________________________
INTERESES.-
Intelectuales( ) políticas( ) religiosas( ) éticos( ) otros:________________________
_________________________________________________________________________
DELINCUENCIA,RECORDPOLICIALY JUDICIAL.-
Edad de iniciodel problema:_______________ dificultades:________________________
Manejode la situación:______________________________________________________
GENOGRAMA
Padre:____________________ edad:_____ lugar de nacimiento:___________________
Educación:_________________ ocupación:______________ salud:_________________
Hobbys:_______________________________ Hábitosnegativos:___________________
Actitudhaciael paciente:____________________________________________________

5. ACIVDIHOS
PSIC.MARÍA ANTONIETA ALVARADOG
2013
Protector( ) dominante ( ) indiferente( ) severo( ) agresivo( ) flexible ( ) afectivo( )
Madre: ____________________ edad:_____ lugar de nacimiento:___________________
Educación:_________________ ocupación:______________ salud:_________________
Hobbys:_______________________________ Hábitosnegativos:___________________
Actitudhaciael paciente:____________________________________________________
Protector( ) dominante ( ) indiferente( ) severo( ) agresivo( ) flexible ( ) afectivo( )
Hermanos( ) lugarque ocupa ( )
Actitudhaciael paciente:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estado civil de lospadres:____________________________________________________
Tiempode vidamatrimonial ( ) ejerce autoridad:_________________________________
Grado de comunicación:_____________________________________________________
Preferenciasdel paciente:padre ( ) madre ( ) motivo:____________________________
___________________ hermano(s):____________________________________________
Otros:____________________________________________________________________
Episodiosdesagradablesentrelospadres/hermanos:______________________________
Intentosde fugade su hogar: _________________________________________________
Desintegracióndelhogar:motivo:_________________________ tiempo:_____________
Rompimientomarital:incompatibilidad( ) perdidade afecto( ) diferenciade niveles( )
descuidodel hogar( ) insatisfacciónsexual ( ) irresponsabilidad( ) mal trato sexual ( ) maltrato
de pareja( ) vicios( ) agresióna hijos( ) infidelidad( ) problemaseconómicos( ) otros:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Condiciónconyugal actual de lospadres:________________________________________
Fecha:___/___/______

6. ACIVDIHOS
PSIC.MARÍA ANTONIETA ALVARADOG
2013
CONSULTAS
FECHA:
SINTESIS:
PLAN TERAPÉUTICO: