FRECUENTEMENTE EN NEONATOS

1. ICTERICIA

2. DEFINICIÓN
HIPERBILIRRUBINEMIA
Coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina
Bilirrubina plasmática superior a la normalidad.
Clínicamente se observa en el recién nacido
(RN) cuando la bilirrubinemia sobrepasa la
cifra de 5 mg/dL. La ictericia se observa en
primer lugar en la cara y luego progresa de
forma caudal hacia el tronco y
extremidades. La progresión cefalocaudal
puede ser útil para la valoración del grado
de ictericia.
Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de
manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutáneo

3. EPIDEMIOLOGÍA
La ICTERICIA FISIOLÓGICA es una situación muy frecuente (25-50% de recién
nacidos) en el neonato a término, y se caracteriza por ser monosintomática, fugaz
(2º a 7º día), leve (bilirrubinemia inferior a 12 mg/dL y 15 mg/dl en prematuros.
Una ICTERICIA SERÁ PATOLÓGICA (6% de recién nacidos) cuando se inicie en las
primeras 24 horas, se acompañe de otros síntomas, la bilirrubina aumente más de
0.5 mg/dL/h , sobrepase los límites definidos para ictericia fisiológica, la fracción
directa sea superior a 2 mg/dL o dure más de una semana en el RN a término
(excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso puede durar tres semanas o
más) o más de dos semanas en el pretérmino

4. Recuerdo fisiopatológico
El porcentaje mayor de Bb proviene de la degradación del grupo
hemo (80%). La Bb circula en la sangre como fracción
indirecta/no conjugada (insoluble), libre o unida a albúmina hasta
su llegada al hígado, donde sufre un proceso de conjugación a Bb
directa/conjugada (soluble), siendo así captada por los lisosomas
y el aparato de Golgi y excretada al intestino delgado desde la
vesícula biliar. Las bacterias intestinales juegan un importante
papel en la transformación a urobilinógeno y estercobilinógeno,
modo en el cual se excreta en heces. Parte de la Bb vuelve al
hígado mediante recirculación enterohepática

5. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

6. CAUSAS

10. FACTORES QUE PREDISPONEN A HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL

12. CLASIFICACIÓN

14. • ETlOLOGÍA:
a. Principal causa: Inmadurez del sistema
enzimático del hígado
b. Menor vida media del glóbulo rojo.
c. Poliglobulia
d. Extravasación sanguínea frecuente.
e. Ictericia por lactancia.
ICTERICIA FISIOLÓGICA
Descargado por Mayra Samame
Parodi, J. C., Lucio, J., Ibarra, M., Ramos, H., Dra, C., & Olga,E
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(escorpio_2005_7_89@hotmail.com)

15. Causas más comunes
1. AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA.
Mayor Producción:
RN produce el doble de bilirrubina que un adulto ( debido a > masa globular y
< vida ½ del eritrocito fetal)🡪 Destrucción de glóbulos rojos 🡪 Mayor oferta de
BB al hígado.
Circulación enterohepática
RN reabsorbe gran parte de la bilirrubina debido a este mecanismo debido a
que el intestino no ha instalado su flora, y a una mayor actividad de la
enzima betaglucuronidasa.
ICTERICIA FISIOLÓGICA

16. • Captación y transporte intracelular: menor en el RN. Alcanza niveles
del adulto al 5˚ día de vida.
• Conjugación: ↓ de actividad de la enzima glucuroniltransferasa
primeros 3 días de vida, luego ↑ a niveles del adulto.
ICTERICIA FISIOLÓGICA
2. DISMINUCIÓN DE LA ELIMINACIÓN DE BILIRRUBINA.

17. ICTERICIA PATOLÓGICA

18. ICTERICIA PATOLÓGICA

19. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR
INCOMPATIBILIDAD DE RH

20. - Incompatibilidad ABO.
Ocurre con madre grupo O e hijo de grupos A o B. Reviste
menos gravedad que la isoinmunización Rh y, rara vez, afecta al
feto. Generalmente, el RN presenta ictericia clínica a las 24-48
horas que responde bien a fototerapia, siendo raro que precise
EXT. Se seguirán igualmente nomogramas de tratamiento.
En caso de enfermedad hemolítica isoinmune sin respuesta a
fototerapia intensiva (incremento sérico mayor de 0,5 mg/dl/hora o cifra
de Bb que se encuentra 2-3 mg/dl por debajo de la indicación de
exanguinotransfusión), valorar administrar inmunoglobulina intravenosa
0,5 g/kg en 4 horas y repetir a las 12 horas si precisa.

22. CLÍNICA
• La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4−5 mg/dL.
• Progresión en sentido cefalo−caudal.

23. CLÍNICA
Ictericia Fisiológica
1. 6,2% de RNAT.
2. Inicia el 2ºdía, máximo 3−4º y desaparece al 8º día de vida.
3. Tinte ictérico de piel y mucosas
mínimo/moderado.
4. Bilirrubina predominio indirecto, Bi T < 12,9 mg/dl.
5. No tratamiento

24. lctericia Patológica
CLÍNICA
1. Tipo clínico: Color amarillo o anaranjado = Bilirrubina no conjugada.
2. Color verdínico = Bilirrubina conjugada

25. TRATAMIENTO

26. TRATAMIENTO
1. Fototerapia
• Radiaciones lumínicas con una longitud de onda 450−460
nm.
• Actúa sobre Bi no conjugada depositada en piel y capilares.
• Produciendo isómeros menos tóxicos.
Procesos de fotoalteración
• Isomerización estructural: Conversión de BILIRRUBINA EN LUMIRRUBINA que se excreta por
bilis y orina.
• Fotoisomerización : El isómero de la BNC se transforma en un isómero polar menos
tóxico que se difunde hasta la sangre y se excreta por la bilis sin conjugación.
• Fotoxidación = Transforma la bilirrubina en pequeños productos polares que se excretan por la
orina.
Tubos fluorescentes (caja de luz)
• Luz blanca o natural (fototerapia simple).
• Azul especial (fototerapia intensiva)

27. FOTOTERAPIA
Es el tratamiento inicial en todos
los casos, incluso cuando está
indicada la exanguinotransfusión,
mientras se prepara para esta(8). El
máximo efecto de la fototerapia se
produce durante las primeras 24-
48 horas y cuanto mayores son las
cifras de partida. La piel oscura no
altera su eficacia. Entre las
complicaciones de la fototerapia,
se encuentran: las deposiciones
blandas, el aumento de pérdidas
insensibles (pueden llegar a un
40% en los niños a término, y al
80% en los prematuros) y la
consiguiente deshidratación. El
descenso esperable con
fototerapia normal es de un 10-20%
de la cifra inicial en las primeras
24 horas, y con fototerapia
intensiva puede llegar al 30-40%.

29. EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Esta técnica se realiza cuando los niveles de
bilirrubina son muy elevados y existe riesgo de
encefalopatía y cuando han fracasado el resto de
medidas. Consiste en el recambio,
generalmente, por la vena umbilical, con sangre
total lo más fresca posible, de dos veces la
volemia del neonato. Durante el procedimiento,
se deberán realizar controles de electrolitos,
hematocrito y bilirrubina. Entre las
complicaciones, pueden producirse: trastornos
hidroelectrolíticos(13), sobrecarga de volumen,
infección, aumento del riesgo de enterocolitis(14),
plaquetopenia, etc

31. INDICACIONES EXANGUINOTRANSFUSIÓN

32. Monitorización de constantes:
electrocardiograma, frecuencia cardiaca, tensión
arterial y temperatura del paciente.
- Utilizar sangre total fresca anticoagulada con:
citrato, irradiada, reconstituida con plasma fresco
congelado y concentrado de hematíes, para
obtener hematocrito final del 45-50%.
- Monitorizar calcio iónico durante el
procedimiento, por riesgo de hipocalcemia e
hipomagnesemia, glucosa y cifra de plaquetas,
después del procedimiento.

33. Vía de acceso: vena umbilical, canalizando solo lo
necesario para que refluya bien.
- El volumen de intercambio será de dos veces la
volemia (2 x 80 ml x kg). Se realizará en alícuotas de
10-15 ml en un tiempo máximo de 1,5-2 horas.
- Se administrará profilaxis con cefazolina durante
24 horas.
- Tras EXT, mantener FT y controlar Bb cada 4 horas.
Mantener la canalización central 12-24 horas, por si
fuera necesario repetir la EXT.

34. Descargado por Mayra Samame
(escorpio_2005_7_89@hotmail.com)
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35. Existen dos cuadros clínicos de importante gravedad,
debidos a lesión neuronal secundaria al depósito de Bb que
afecta especialmente: a los ganglios de la base (núcleo
pálido), núcleos de pares craneales, núcleos cerebelosos,
hipocampo y neuronas del asta anterior de la médula. No
existe un nivel de Bb exacto que condicione la aparición de
estas patologías, aunque cifras superiores a 25-27 mg/dl
tienen mayor riesgo. La presencia de algunos factores
concomitantes puede potenciar el efecto tóxico de la Bb:
acidosis, hipoxia, convulsiones, edad gestacional y postnatal,
velocidad de incremento sérico de Bb, concentración sérica
de albúmina…

36. - Encefalopatía bilirrubínica aguda: 1) fase precoz, con
hipotonía, letargia y mala succión; 2) fase intermedia, con
estupor, irritabilidad e hipertonía (opistótonos e hiperextensión
del cuello; 3) fase avanzada (daños irreversibles): opistótonos e
hiperextensión del cuello más llamativa, llanto agudo, apnea,
fiebre, coma, convulsiones y muerte.
- Kernícterus o forma crónica (depósito patológico de Bb en el
cerebro): parálisis cerebral atetoide, disfunción auditiva,
displasia ónico-dental, parálisis de la mirada hacia arriba y, con
menor frecuencia, retraso intelectual. No siempre aparece
precedida de la fase aguda.

37. En casos de colestasis secundaria a nutrición
parenteral prolongada o pacientes con Crigler-
Najjar tipo II, puede utilizarse fenobarbital a 5-
8 mg/kg/día; como favorecedor de conjugación y
excreción de Bb.
El resto de los fármacos no han
demostrado su eficacia.

38. Vigilancia de los neonatos dados de alta desde las plantas de maternidad con factores de
riesgo de ictericia.
valorar en Atención Primaria o a nivel hospitalario aquellos pacientes con factores de riesgo
de ictericia: lactancia materna exclusiva, prematuros tardíos (34-37 semanas de edad
gestacional), presencia de cefalohematomas, raza asiática y cifra elevada de Bb en zona de
alto riesgo.
Vigilancia de los neonatos con clínica de ictericia mayor de 7 días de vida. Debemos
recordar que los pacientes con lactancia materna exclusiva pueden presentar ictericia clínica
hasta las los 40-60 días de vida sin repercusión clínica. No obstante, ante los cuadros de
ictericia prolongada en periodo neonatal, se deberá realizar un diagnóstico diferencial,
incluyendo: infección urinaria, hipotiroidismo, posibilidad de enfermedad hemolítica familiar,
fibrosis quística y enfermedades metabólicas, como la galactosemia.
Vigilancia de los neonatos que desarrollen signos de colestasis: ictericia junto a
coluria/acolia. En estos casos, se orientará el diagnóstico hacia patología hepatobiliar,
siendo necesaria una derivación del paciente al ámbito hospitalario, para completar el
diagnóstico y el abordaje terapéutico que precise.
TODO PROFESIONAL DE SALUD DEBE TENER EN
CUENTA:

39. NOMOGRAMAS

40. NOMOGRAMAS

41. APP