espero les sirva

1. Ictericia NEONATAL DRA. HUERTA VALDES ALICIA DRA NOLASCO VEGA IVONNE A. R1 MEDICINA FAMILIAR

2. DEFINICIONES Ictericia: Coloración amarilla de la piel y mucosas consecutiva al deposito de bilirrubina. Se observa con niveles mayores a 5 mg/dLde bilirrubina en sangre. Se presenta en el 50 % de los neonatos de término y en un 70 - 80 % de los de pretérmino.

3. hiperbilirrubinemia “Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas por aumento bilirrubina sérica sobre el nivel normal para edad y peso del neonato”1.5 mg/dl en sangre BT normal RN 1 –2mg/dL Ictericia evidente con BT> 5 –7mg/dL Padres perciben con BT > 10 –15mg/dL

4. Durante primera semana de vida todos los RN tienen niveles elevados de Bb(50% ictericia visible) por destrucción acelerada de glóbulos rojos (GR) disminución en la eliminacion de Bb por insuficiencia enzimática transitoria hepática aumento reabsorción circulación enterohepática. Mayoría es fisiológica, pero en determinadas ocasiones puede producir daño grave y permanente del SNC

5. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA PRODUCCION TRANSPORTE CAPTACION CONJUGACION EXCRECION

7. urobilinogeno

9. Fisiológica: aparición entre las 48 y 72 hrs de vida

11. Intrínsecas: alteración en la formación del glóbulo rojo

13. por daño hepatocelular: hepatitis, tumores, drogas, toxinas

14. por deficiencia enzimática

15. Gilbert: disminuida la enzima difosfatouridínglucoroniltransferasa (UDP)

17. Cáncer que comprima al colédoco

18. Acodaduras

20. Incompatibilidad de RH

21. Incompatibilidad de grupo clásico

22. Incompatibilidad de subgrupo

23. Hepáticas

25. Ictericia fisiologica en la carga de bilirrubina en el hepatocito. Aumento del vol. eritrocitario. Disminucion de la vida media del eritrocito. Aumento de la circulacionenterohepatica de Bb. Defecto en la captación hepatica de Bb. Baja concentración de ligandinas. Unión de otros aniones a las ligandinas. Trastorno de la conjugación hepática. Act. Disminuida de la UDPGT.

27. Hiperbilirrubinemia no conjugada patológica. EQUILIBRIO PRODUCCION TRANSPORTE CAPTACION CONJUGACION EXCRECION

28. Aumento en la producción de bilirrubina. 1. Anemia hemiliticaisoinmunitaria. Isoinmunizacion a Rh. Isoinmunizacion a grupo. Incompatibilidad a subgrupo

29. INCOMPATIBILIDAD RH MADRE RH - FETO RH + Traspaso de IgG anti RH maternas contra los antígenos de los eritrocitos fetales. Anteriormente la causa mas común. Sistema de nomenclatura Rh es CDE. Sensibilización ocurre cuando una madre Rh – (d,d), tiene un feto Rh+ (D). Ocurre al momento del parto, separación de placenta y los eritrocitos entran a la circulación materna. Embarazos siguientes +fq.

30. Incompatibilidad a rh Sin embargo… Hemorragias fetomaternas con pequeñas cantidades de sangre ( 0,1ml), AA, PP=isoinmunizacion en el 1er embarazo. Aprox el 6% se isoinmunizará de no recibir la inmunoprofilaxis. Cuando hay isoinmunizacion, la destruccion de eritrocitos es IU.

31. INCOMPATIBILIDAD RH Aumento de la eritropoyesis Aumento de reticulocitos Eritropoyesis medular y extramedular Hipertrofia de células hematopoyéticas Hígado y páncreas Hipertensión portal Ascitis hidrops Los productos de la hemólisis son eliminados Vía placenta, después del nacimiento se acumulan Por ej: bilirrubina=ictericia a los 30 min VEU

32. Factores obstetricos que aumentan el riesgo Amniocentesis, cordocentesis, traumatismos abdominales. Embarazo multiple, cesarea, parto en podalica.

33. INCOMPATIBILIDAD RH Diagnóstico Madre Rh – Padre Rh +/- Madre sensibilizada Cuadro clínico Ictericia Palidez Hepatoesplenomegalia

34. INCOMPATIBILIDAD RH Hallazgos de laboratorio Anemia Reticulocitosis Bilirrubinemias elevadas Prueba de Coombs directa + Tratamiento Estabilizar al RN Eliminar anticuerpos anti Rh Corregir la anemia Evitar que la bilirrubina llegue a niveles tóxicos exanguineotransfusión

35. INCOMPATIBILIDAD RH Prevención Administración vía I.M gammaglobulina humana anti D (RhoGAM) a las 28 sem de gestación y en el transcurso de las primeras 72 hrs postparto. Sospecha de hemorragia fetomaterna Los mortinatos se podrían prevenir con transfusiones intrauterinas y/o con la interrupción temprana del embarazo

40. Bilirrubina indirecta elevada

41. Esferocitos en número elevado en la sangre

42. Prueba de Coombs débilmente positiva o negativa

43. Tratamiento: prevenir la hiperbilirrubinemia

44. Fototerapia

47. Aprox. 9% de la población es KELL (-), ausente en 1 de cada 500 personas

48. Su daño antigénico es 10 veces menor que el antígeno D

49. Produce enfermedad hemolítica en 1:4000 embarazos

50. Reacción hemolítica es de prevalencia post-transfusional

52. Aprox. 66% de la población es Duffy (+)

53. Los anticuerpos son aun menos frecuentes que los del sistema Kell

57. Aprox. 8 % de la población es Lutheran (+)

58. La aparición de los anticuerpos se produce de forma espontánea

60. Aprox. 36 % de la población indígena sudamericanos es Diego (+)

61. Aprox. 5-15 % en la población oriental

62. Es muy infrecuente en la población caucásica y negra.

64. Evaluación clínica de ictericia regla de KRAMER l

65. EXAMENES DE LABORATORIO Clasificación de la madre y RN Grupo Rh Hemograma completo Niveles de hemoglobina Hematocrito Recuento de reticulocitos Niveles de bilirrubina

67. Demuestra que los hematíes del RN están recubiertos de anticuerpos anti Rh producidos por su madre

68. Coombs indirecto

70. Fototerapia Más de 30 estudios han demostrado que la fototerapia disminuye el riesgo de exanguinotransfusión, por eso la Academia la recomienda; además, casi no existen reportes de efectos adversos

71. Tipos de luz Los tipos de luz utilizados son la fibra óptica versus los focos de techo; la idea es que la longitud de onda sea lo más parecida posible a la luz azul, o la combinación de blanco con azul, que es la fototerapia más eficaz. Ha aparecido un nuevo tipo de onda, la luz turquesa, que tiene una longitud de onda más estrecha que la luz azul, pero tiene algunos efectos adversos, como cambiar la coloración de la piel del personal, al igual que la luz azul; si sólo se colocan fototerapias azules, cambia la coloración de la piel del personal a un color cianótico.

72. Las recomendaciones de fototerapia de la Academia Americana de Pediatría han cambiado han disminuido los valores de bilirrubinemia con los que se indica esta medida. la suspensión no se debe hacer con valores menores de 13 a 14; no es necesario repetir la bilirrubina post fototerapia, a menos que se trate de una hemólisis, porque la hiperbilirrubinemia fisiológica en general no rebota; por lo mismo, no es necesario postergar el alta esperando un rebote. se recomienda no suspender la lactancia materna, sólo complementarla si es insuficiente

73. Recomendaciones Los niños con inmunización isoinmune, o sea, que tienen incompatibilidad Rh o AB0, con Coombs positivo, que tienen indicación de fototerapia, deberían recibir inmunoglobulina G como gamaglobulina, en dosis de 1g/k durante las primeras 24 horas de vida, lo cual disminuye el riesgo de exanguinotransfusión a la mitad.

74. Que hay que hacer Se debe aumentar el área de superficie cutánea y aumentar la irradiación, de modo que tenga una intensidad mayor de 30 microwatts/cm, para mejorar la disminución de la bilirrubina. Se ha disminuido la distancia a la cual se coloca la fototerapia a 10 ó 15 cm (antes se colocaba a 20 cm). Por lo tanto, el neonato debe estar lo más cerca posible, sin que le produzca hipertermia

76. luz blanca

77. Luz blanca –azul

78. Luz azul

81. Eliminar hematíes sensibilizados con el anticuerpo

82. Eliminar anticuerpos libre en suero

84. Hemoglobina de cordón menor de 12 mg/dl

85. Bilirrubinemia total de cordón mayor de 4mg/dl

87. Ubicar cifras de bilirrubina en un gráfico

88. Ascenso de la bilirrubina mayor a 1 mg/hr

89. RNT 48 hrs con BNC sobre 20- 25 mg/dl, *18

90. RNPT de +1500gr se sigue la conducta del gráfico

93. Vida media de hematíes disminuye

94. pH disminuye

95. Aumenta el K+

96. 2-3 difosfato glicerato disminuye

97. Realizar pruebas cruzadas madre versus donante, donante versus recién nacido

99. Se necesitan mínimo dos personas

100. Utilización de gorro, mascarilla, guantes y delantal estéril

101. Cateterización de vena umbilical

102. Conección del circuito

103. Se intercambian la extracción y la introducción de sangre*vel

105. Antes

106. Coordinación con banco de sangre, pruebas cruzadas y sus resultados. Recepción de sangre del donante, verificar grupo – Rh

107. Ayuno de 6 hrs- efectuar lavado gástrico

108. Monitorizar, controlar PVC

109. Mantener ATN

110. Mantener vía aérea permeable

111. Red de oxígeno y aspiración dadas

112. Permeabilizar vía venosa

114. Durante

115. Mantener monitorizado

116. Controlar PVC

117. Observar permeabilidad de vía venosa

118. Observar al RN en busca de alguna alteración

120. Después

121. Mantener monitorizado

122. Controlar PVC

123. Mantener fleboclisis

124. Antisepsia del cordón con alcohol puro, observar hemorragias

125. Mantener en régimen cero al RN por lo menos durante 6 hrs idealmente 12 hrs

126. SOG a caída libre

127. Instalar al RN en fototerapia

128. Registrar

130. Está demostrado que el recambio en los niños con hiperbilirrubinemia por incompatibilidad disminuye el kernicterus y la mortalidad, en manos expertas, es 3 a 4/1000 pacientes, aunque aumenta en prematuros muy pequeños.

131. Recomendaciones Otra recomendación es que se debe medir la relación albúmina/bilirrubina, porque los niños con hipoalbuminemia tendrían mayor riesgo de kernicterus y por lo tanto sería otra indicación de recambio; o sea, en un niño con bilirrubinemia de 25 ó 23 mg/dl que además tiene hipoalbuminemia, debiera realizarse este procedimiento.

132. Fibra optica Se puede tener al niño vestido durante la fototerapia y realizarse la fototerapia en el domicilio. También existen nuevas fototerapias, de alta intensidad, que son verdaderas fototerapias dobles y han demostrado mayores beneficios, no como la de rayos cruzados que se utiliza actualmente, que no tiene mayor beneficio que la fototerapia única. En el fondo, es un colchón de gel y el niño se irradia por abajo y por arriba.

134. Luz fibra óptica, disminuye las pérdidas insensibles

135. Luz blanca-azul + efectiva que la fibra óptica

136. Doble fototerapia:

137. Bajo el paciente

139. G R A C I A S !!!!!

140. Bibliografia. Boletin medico. Hospital Infantil de Mexico Vol. 57 núm 2. Feb 2000. Introduccion a la Pediatra. Juan Games, GermanTroconis. 7ª. Ed. Mendez editores. Ictericia neonatal. Urgencias en el periodo neonatal.