ICTERICIA NEONATAL

1. ICTERICIA NEONATAL
ROTACIÓN:
- Pediatría
MODERADOR:
- Dr. Victor Diaz
SUPERVISOR:
- Dra. Pauly Velasquez
INTERNO:
- Victor Joel Rios Gonzales

3. DEFINICIONES
● Ictericia: coloración amarillenta de piel y mucosas por depósito a ese
nivel de bilirrubina (Bb).
● Hiperbilirrubinemia: la bilirrubina sérica total > percentil 95 para la edad
en horas
● Hiperbilirrubinemia grave - bilirrubina sérica total > 20 mg/dL (342
mcmol/L)
● Hiperbilirrubinemia extrema - bilirrubina sérica total > 25-30 mg/dL
(428-513 mcmol/L)
● Los niveles más bajos de bilirrubina elevada pueden ser "bilirrubinemia
neonatal" o "ictericia neonatal", pero no patológica
Maisels, M Jeffrey. “What's in a name? Physiologic and pathologic jaundice: the conundrum of defining normal
bilirubin levels in the newborn.” Pediatrics vol. 118,2 (2006): 805-7. LINK

4. EPIDEMIOLOGIA
● Aproximadamente dos tercios de los recién nacidos aparecerán clínicamente
ictericia durante las primeras semanas de vida
● Entre el 25-50% de todos los recién nacidos a término y un mayor porcentaje de
prematuros desarrollan ictericia relevante desde el punto de vista clínico,
alcanzando el pico máximo a las 48-72 horas en nacidos a término y a los 4-5 días
en los pretérminos
● En el Perú, la incidencia de ictericia neonatal es de 39 por cada 1000 nacidos vivos,
concentrándose el 48% de los casos en Lima y Callao y siendo los recién nacidos
pre término los más afectados.
● Hiperbilirrubinemia que requirió fototerapia en el 25,3% de 146 neonatos a corto
plazo (35-37 semanas de gestación) y en el 10,5% de los neonatos a término en
estudios de cohorte prospectivos
❖ Schwartz HP, Haberman BE, Ruddy RM. Hyperbilirubinemia: current guidelines and emerging therapies. LINK
❖ Tapia L. Prevalencia y factores asociados a ictericia neonatal patológica en recién nacidos pretérmino tardíos del Hospital
Nacional Cayetano Heredia en julio-diciembre del 2019 LINK

5. SISTEMA RETÍCULO
ENDOTELIAL
HEMO CO BILIVERDINA FE+
HEMO-OXI
GENASA
+TRANSFERRINA Transporta ERITROPOYESIS
MÉDULA ÓSEA
Circulació
n
120 Días
BILIVERDINA-
REDUCTASA
BILIRRUBINA
no conjugada
(Insoluble)
+ ALBÚMINA
BILIRRUBINA
No conjugada
FE+3
FERRITINA:
Almacena
UDP-GLUCORONIL
TRANSFERASA
BILIRRUBINA
conjugada
ESTERCOBILINA UROBILINÓGEN
O
ACCIÓN
BACTERIANA
80% OXIDACIÓN
Pigmento de las
heces
18% circulación
hepática
2% UROBILINA
CONJUGACIÓN
80% Ácido Glucurónico
10% Ácido Sulfúrico
10% Otras Moléculas
{
Pigmento de
la orina
GLOBINA AMINOÁCIDOS
Isómeros de
bilirrubina

6. METABOLISMO DE BILIRRUBINA
MECANISMO ALTERABLES
BI
1. Producción de bilirrubina
2. Conjugación
3. Circulación
enterohepática

7. PATOGÉNESIS

8. I INFECCIÓN
C CEFALOHEMATOMA
T TRASTORNO DE LA UGT
E ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
R ASCENDENCIA ASIÁTICA
I INSUFICIENTE SUCCIÓN
C COLOR AMARILLO ANTES DE LAS 24h
A
ANTECEDENTE DE HERMANO ICTÉRICO EN PERIODO
NEONATAL
FACTORES DE RIESGO

9. DIFERENCIAS
PARÁMETROS ICTERICIA FISIOLOGICA ICTERICIA PATOLÓGICA
Aparición Después de 24 h Primer dia o despues de una semana
Intensidad Moderada -leve Elevada
Cifras de bilirrubina TOTAL (mg/dl) BT ≤ 13 si lactancia artificial BT ≤ 15 si
pretérmino y lactancia artificial BT ≤ 17
si lactancia materna
BT > 13 si lactancia artificial BT > 15 si
pretérmino y lactancia artificial BT >
17 si lactancia materna
Predominio Siempre indirecta Predominio Directa
Velocidad de incremento <0,5 mg/dl/h >0,5mg/dl/h
Desaparición Hacia el 8avo dia ( 14avo día si
prematuro)
Más de una semana o aumenta
Otros síntomas Raro Frecuenta
Circunstancias asociadas No Raro
Omeñaca F. , et. al. Ictericia neonatal .Pediatr Integral 2014; XVIII(6): 367-374 LINK

10. CLASIFICACIÓN ETIOLOGÍA
INDIRECTA DIRECTA
<1DIA >1DIA
MENOS DE 2
SEMANAS
MÁS DE 2
SEMANAS
Incompatibilidad de grupo ABO <1 SEMANA
>1
SEMANA
Hepatitis viral
Atresia de vías
biliares
Incompatibilidad de factor RH Fisiológica
Excesiva
lactancia
Infección por
TORCH
Quiste del
colédoco
Deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa
Sx de Crigler Najjar I Sx Gilbert
Enfermedad biliar intrahepática
Enfermedad hepatocelular
Defectos intrínsecos de los
hematíes
Aumento de circulación
enterohepática
Hemoglobinopatías Poca lactancia
Policitemia
Reabsorción de sangre
extravasc.
Rodríguez J. ,et. al. Ictericia neonatal .AEP 2008. LINK

11. Con relación a los niveles de
bilirrubina y su interpretación visual,
es común que se aprecie:
● Menor ictericia clínica en:
casos de piel oscura,
policitemia, ictericia precoz
y neonatos sometidos a
fototerapia
● Más Ictericia clínica en casos
de ictericia tardía, anemia,
piel clara, ambiente poco
iluminado y prematuros
CLÍNICA
Obstrucción biliar :
Coluria y acolia

12. EXÁMENES AUXILIARES
● Sospecha de hemólisis
○ Gs, Rh, test de Coombs directo; hemograma completo con recuento de leucocitos, con hemoglobina y
hematocrito; índices de eritropoyesis: reticulocitos (mayor de 6% en isoinmunización Rh) y número de
hematíes nucleados por 100 leucocitos (mayor de 10 en isoinmunización Rh); extensión de sangre
periférica y morfología del hematíe (anisocitosis y policromatofilia en enfermedad hemolítica grave);
estudio de enf genéticas.
● Si aparecen signos clínicos de letargia, apnea, inestabilidad térmica o mala succión, debe investigarse la
presencia de enfermedad subyacente: vigilar signos que pudieran indicar sepsis clínica.
● Predominio de BD directa ( coluria y acolia o hipocolia)
○ Descartar causas metabólicas: estudios hepáticos (GOT-GPT-GGT-FA); estudio de coagulación;
proteínas totales; déficit de alfa-1-antitripsina; estudio tiroideo (T3, T4, TSH); despistaje de
metabolopatías (hipotiroidismo, galactosemia)
○ Descartar causas infecciosas. Serología para: TORCH
● Pruebas radiológicas: ante sospecha de obstrucción de vía biliar: colestasis.
○ Ecografía abdominal (hígado y sistema biliar).
○ Gammagrafía con radioisótopos: La captación es escasa en hepatopatías parenquimatosas, como la
hepatitis neonatal, apreciándose excreción hacia la bilis y el intestino.
○ Colangiografía
○ Biopsia hepática percutánea
González M. ,et al . Ictericia neonatal .Pediatr Integral 2019; XXIII (3): 147–153 LINK

13. ● Son baratos y útiles para el screening de los recién
nacidos que precisan control analítico con Bb sérica
menor de 14,6 mg/dL.
● Se prefiere usarlo en la zona esternal
● Su medición no es valorable en los recién
nacidos menores de 35 semanas y se ve afectada
por la raza y el peso al nacimiento.
● No son útiles cuando el paciente se encuentra con
fototerapia
González M. ,et al . Ictericia neonatal .Pediatr Integral 2019; XXIII (3): 147–153
BILIRRUBINÓMETROS TRANSCUTÁNEOS

14. FOTOTERAPIA
● Tratamiento de 1era linea
● Maisels, un destacado
experto en bilirrubina,
sugiere que la fototerapia
es muy parecida a un
fármaco percutáneo.
STOKOWSKI, L. A. (2006). FUNDAMENTALS OF PHOTOTHERAPY FOR NEONATAL JAUNDICE. Advances in Neonatal Care, 6(6), 303–312.
doi:10.1016/j.adnc.2006.08.004

15. COMPRENSIÓN DE LA IMPORTANCIA DE LA DOSIS
Existe una fuerte relación entre la dosis de fototerapia y la tasa de
disminución del nivel de bilirrubina sérica.La dosis, a su vez, está
determinada por varios factores clave:
● Cualidades espectrales de la fuente de luz utilizada (rango de
longitud de onda 400 a 520nm). y pico : espectro azul-verde
● Intensidad de la luz (irradiación) - es la intensidad de la luz, o el
número de fotones, emitidos por centímetro cuadrado de
superficie corporal expuesta
○ La fototerapia intensiva requiere una irradiación espectral de
30 uW/cm2/nm, aplicada sobre la mayor superficie corporal
posible.
● Distancia entre la luz y la piel del bebé;
● Superficie del cuerpo expuesta y proteccion oculoar-genital
FOTOTERAPIA
STOKOWSKI, L. A. (2006). FUNDAMENTALS OF PHOTOTHERAPY FOR NEONATAL JAUNDICE. Advances in Neonatal Care, 6(6), 303–312.
doi:10.1016/j.adnc.2006.08.004

16. ● La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)
recomienda la fototerapia según el nivel de TSB,
la edad gestacional, el tiempo desde el
nacimiento y la presencia de factores de riesgo
en recién nacidos ≥ 35 semanas de edad
gestacional ( Nivel C de la AAP )
○ Usar el nomograma de fototerapia de la
Academia Estadounidense de Pediatría
para determinar cuándo comenzar la
fototerapia
● como alternativa, usar BiliTool.org , cualquiera de
los cuales brinda recomendaciones de la AAP
según el nivel de bilirrubina sérica total, la edad,
la edad gestacional y los factores de riesgo
● Usar bilirrubina total; no reste la bilirrubina
conjugada o de reacción directa ( Nivel D de la
AAP )
INDICACIONES DE FOTOTERAPIA
● FR que reducen el umbral de TSB para comenzar la
fototerapia incluyen EHI , G6PD, asfixia, letargo
significativo, inestabilidad de la temperatura, sepsis,
acidosis o albúmina < 3 g/dL (si se mide)
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on Hyperbilirrubinemia. Management of hyperbilirrubinemia in the
newborn infant less 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114: 297-316

17. FOTOTERAPIA
CONTRAINDICADO
- Porfiria o antecedentes
familiares de porfiria
CONSIDERACIONES DE
PROCEDIMIENTO
- usar parches para proteger los ojos durante el
tratamiento
- monitorear de cerca la temperatura
- Criterio clínico
- Si la bilirrubina sérica total ha disminuido en 4-5
mg/dl (68,4-85,5 mmol/l)
- la bilirrubina sérica total ha disminuido a 13-14
mg/dl (222,4-239,5 mmol/l)
- si el niño ha sido readmitido por hiperbilirrubinemia
DETENER FOTOTERAPIA
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on Hyperbilirrubinemia. Management of
hyperbilirrubinemia in the newborn infant less 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114: 297-316

18. ● Coloración bronceada (síndrome del bebé bronceado) en lactantes tratados con ictericia
colestásica e hiperbilirrubinemia conjugada elevada
● Bebés pueden sufrir quemaduras por las luces halógenas si están demasiado cerca
● Separación física de la madre y el bebé puede ser emocionalmente angustiosa para los padres
COMPLICACIONES DE FOTOTERAPIA
Peinado J. ,et al .Síndrome del bebe bronceado, una complicación impredecible de la fototerapia. Biomédica,2018
38(Suppl. 1), 15-18. LINK

19. EXANGUINOTRANSFUSIÓN
● Indicaciones recomendadas por la AAP para
exanguinotransfusión en recién nacidos ≥ 35
semanas de edad gestacional
○ realizar exanguinotransfusión inmediata en
cualquier recién nacido
■ con bilirrubina sérica total (TSB) ≥ 25
mg/dL ( AAP Nivel C )
■ que tiene ictericia y presenta etapas
intermedias a avanzadas de
encefalopatía aguda por bilirrubina (los
signos incluyen hipertonía, arqueo,
retrocollis, opistótonos, fiebre, llanto
agudo) incluso si la TSB está cayendo
( Nivel D de la AAP )
■ con TSB en el nivel excedió el umbral
recomendado a pesar de la fototerapia
intensiva ( AAP Nivel C )usando el l
nomograma de exanguinotransfusión
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on Hyperbilirrubinemia. Management of
hyperbilirrubinemia in the newborn infant less 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114: 297-316

20. DIETA
● AAP sobre el manejo de la hiperbilirrubinemia en
recién nacidos ≥ 35 semanas de edad gestacional
○ continuar amamantando si es posible ( Nivel C
de la AAP )
○ la interrupción de la lactancia con sustitución de
fórmula puede reducir los niveles de bilirrubina
y/o mejorar la eficacia de la fototerapia ( AAP
Nivel B )
● Si la lactancia materna y la ingesta parecen
inadecuadas, hay una pérdida de peso excesiva o
signos de deshidratación, considere complementar con
leche materna extraída o fórmula
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on Hyperbilirrubinemia. Management of
hyperbilirrubinemia in the newborn infant less 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114: 297-316

21. 1. Maisels, M Jeffrey. “What's in a name? Physiologic and pathologic jaundice: the conundrum of
defining normal bilirubin levels in the newborn.” Pediatrics vol. 118,2 (2006): 805-7. LINK
2. Schwartz HP, Haberman BE, Ruddy RM. Hyperbilirubinemia: current guidelines and emerging
therapies. LINK
3. Tapia L. Prevalencia y factores asociados a ictericia neonatal patológica en recién nacidos
pretérmino tardíos del Hospital Nacional Cayetano Heredia en julio-diciembre del 2019 LINK
4. González M. ,et al . Ictericia neonatal .Pediatr Integral 2019; XXIII (3): 147–153 LINK
5. Omeñaca F. , et. al. Ictericia neonatal .Pediatr Integral 2014; XVIII(6): 367-374 LINK
6. Rodríguez J. ,et. al. Ictericia neonatal .AEP 2008. LINK
7. STOKOWSKI, L. A. (2006). FUNDAMENTALS OF PHOTOTHERAPY FOR NEONATAL
JAUNDICE. Advances in Neonatal Care, 6(6), 303–312. doi:10.1016/j.adnc.2006.08.004
8. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on
Hyperbilirrubinemia. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant less 35 or more
weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114: 297-316
9. Peinado J. ,et al .Síndrome del bebe bronceado, una complicación impredecible de la fototerapia.
Biomédica,2018 38(Suppl. 1), 15-18. LINK
BIBLIOGRAFÍA