Este documento proporciona información sobre los requisitos y procedimientos de seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (SSOMA) para contratistas que trabajan en las instalaciones de SMI. Incluye requisitos como presentar seguro médico, capacitación en temas SSOMA, uso de equipos de protección personal, e información sobre la prevención de accidentes mediante la detención de actos y condiciones inseguras. También cubre procedimientos en el contexto de COVID-19.

1. PRINCIPALES RESULTADOS GESTIÓN SSOMA 2019
INDUCCIÓN
CONTRATISTAS GENERAL
2020

2. REGLAS BÁSICAS

3. RECICLADO
ALMACEN
SOPLADO
SINEA
INYECCION
TERMOFORMADO
ZONA SEGURA
USTED ESTA AQUI
NUESTRAS
INSTALACIONES

4. ¿QUIÉNES SOMOS?

5. ¿QUIÉNES SOMOS?
Contamos con la única planta de reciclaje PET bottle-to-bottle (botella a botella) en el Perú, que nos
permite la producción de envases PET de hasta 100% resina reciclada.

6. PRINCIPALES CLIENTES

7. GESTIÓN
SSOMA

8. NUESTRAS CERTIFICACIONES

9. POLÍTICA SSOMA
TENGÁMOS
SIEMPRE
PRESENTE
1. Protección del trabajador
2. Protección del medio ambiente
3. Consulta y participación
4. Cumplimiento legal
5. Mejora Continua
COMPROMISOS

10. OBJETIVO SSOMA

11. POLITICA DE SUSPENCIÓN DE TAREAS
En SAN MIGUEL INDUSTRIA PET S.A. la seguridad y salud ocupacional de nuestros
colaboradores representa un valor importante en el desarrollo de nuestras actividades.
Por tal motivo, todo colaborador que observe una situación de riesgo que podría causar un
incidente o accidente, tiene el deber de intervenir y suspender si fuera necesario esta
actividad, con el fin de prevenir un incidente o accidente de trabajo.
Luego que el trabajador realiza esta actividad deberá de comunicar a su jefe inmediato o al
área SSOMA la actividad preventiva realizada.
LA EMPRESA CUMPLE CON EL DEBER DE PREVENCIÓN Y GARANTIZA
EL DERECHO A LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE TODOS SUS COLABORADORES
LINEAMIENTO DE PREVENCION DE ACCIDENTES

12. JORNADA LABORAL MÁXIMA

13. USO DE CELULARES
ESTA PROHIBIDO HABLAR
O USAR EL TELEFONO
MOVIL MIENTRAS CAMINA
EN EXTERIORES DE LA
PLANTA

14. REQUISITOS DE
INGRESO
SSOMA

15. TIPO DE TRABAJO: TRABAJOS GENERALES
1. Ficha de ingreso para personal contratista, según
el formato establecido.
2. Seguro médico (social o contra accidentes de
trabajo) según la legislación de cada país, por
cada trabajador.
PARA REALIZAR TRABAJOS EN SMI DEBE PRESENTAR:

16. TIPO DE TRABAJO: TRABAJOS GENERALES
3. Carta de compromiso del cumplimiento de las
medidas en seguridad, salud y medio ambiente
dispuestas por SMI, firmada y sellada por el
representante legal de la empresa contratista.
4. Declaración Jurada de Salud Ocupacional.
CARTA DE COMPROMISO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE
DEL CONTRATISTAS
La empresa San Miguel Industrias PET – SMI, tiene como objetivo alcanzar altos estándares en
seguridad y medio ambiente, por lo cual solicitamos que su empresa cumpla con los siguientes
compromisos de seguridad, salud en el trabajo y gestión medio ambiental:
1.- Remitir toda documentación e información veraz relacionada al personal de su empresa que
realizara los servicios dentro de las instalaciones de SMI.
2.- Designar personal calificado, competente y con experiencia para el desarrollo de los servicios,
con el fin de prevenir alguna eventualidad durante los servicios
3.- Cumplir y hacer cumplir a sus trabajadores con los estándares y procedimiento de seguridad, así
como otros procedimientos en temas de salud ocupacional y medio ambiente que tiene nuestra
empresa y que están descritos en el RISST.
4.- Reportar todo incidente, accidente o evento ocurrido durante el servicio dentro de nuestras
instalaciones de forma inmediata al área de SSOMA de nuestra empresa.
5.- Realizar la correcta segregación de residuos durante el desarrollo de los trabajos y al finalizar
realizar la correcta disposición final de los residuos peligrosos, de ser el caso.
6.- Cumplir y hacer cumplir a sus trabajadores con la entrega de informes o documentación requerida
que solicita el área SSOMA de nuestra empresa.
En mi función de Representante Legal o encargado de la empresa, me comprometo a cumplir con
todos los puntos mencionados anteriormente.
Nombre y Apellido del Representante Legal del Contratista:
………………………………………………………………………………………………………………
Razón Social de la Empresa / RUC:
………………………………………………………………………………….
Firma y sello

17. TIPO DE TRABAJO: TRABAJOS GENERALES
5. Registros de capacitación y entrenamiento con una
vigencia no mayor a un (01) año, en los siguientes
temas:
• Capacitación en el Reglamento Interno de
Seguridad y Salud en el Trabajo de SMI.
• Capacitación en segregación de residuos
• Capacitación y Entrenamiento en el Puesto de
Trabajo.
• Capacitación en Uso de Equipos de Protección
Personal
• Capacitación en procedimiento ATS y PT.
6. Registro de entrega de EPP’s de los trabajadores
asignados para labores en SMI, adjuntando las
fichas técnicas correspondientes.

18. TIPO DE TRABAJO: TRABAJOS GENERALES
7. Matrices IPERC y MIAA, según evaluación realizada por el
área de SSOMA SMI del trabajo a realizar.
SEDE: FECHAYNo DEREVISIÓN: APROBADOPOR:
LIDER DEPROCESO
PROCESO ÚLTIMAACTUALIZACIÓN:
SSOMA
SUBPROCESO
LIDERDELPROCESO: MEDICOOCUPACIONAL
DescripcióndelEventoo
exposición
Lesiónodeterioroenla
salud
(CONSECUENCIA)
ELIMINACION TRATAMIENTO MINIMIZACIÓN SUSTITUCIÓN EPP'S
P S R CLASIFICACIONDEL
RIESGOS
ELIMINACION TRATAMIENTO MINIMIZACIÓN SUSTITUCIÓN EPP'S
P S R CLASIFICACIONDEL
RIESGOS
ZONADETRABAJO
TIPO
DE
ACTIVIDAD
(R/NR/E)
SEGURIDAD, SALUDYMEDIOAMBIENTE SMI-SS-T-021
IDENTIFICACIÓN DEPELIGROS, EVALUACIÓNYCONTROLES-IPERC Versión 03
ACCIONESDEMEJORA RESPONSABLE
RIESGO
TIPO:
SI
/SO
CONTROLESEXISTENTES EVALUACIONDERIESGOINICIAL MEDIDASDECONTROLADICIONAL EVALUACIONDERIESGORESIDUAL
SANMIGUELINDUSTRIASPET-MATRIZ
DESCRIPCIÓNDEL
PELIGRO
TAREA
PUESTO DE
TRABAJO
TIPO DEPELIGRO
SEDE: (4) FECHA Y No DE REVISIÓN: (27) APROBADO POR: LIDER DEL PROCESO
PROCESO (5) ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: SSOMA
SUBPROCESO (6) LIDER DEL PROCESO:
(7) (8) (9) (10) (11) (13) (14) (15)(16)(17) (18) (19) (20)
Etapa del ciclo de vida Puesto de Trabajo Aspecto Ambiental (Elementos) Control Oper. Impacto Ambiental Tipo Efecto M A F
Grado de
Impacto
Ambiental
(GIA)
Eliminación Sustitución Ingeniería Administrativo Otros
Actividad
SMI-SS-T-031
Versión 02
MATRIZ RESUMEN DE IDENTIFICACION Y EVALUACIÓN DE ASPECTOS AMBIENTALES
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
MATRIZ RESUMEN DE INDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS Y ASPECTOS AMBIENTALES - MATRIZ MIAA
Identificación del Aspecto Ambiental (AA)
¿SIGNIFICATICO
?
SI/NO
Evaluación del Impacto
Ambiental (EIA)
(21)
Código de
GIA
Controles Operacionales
Controles existentes
Contemplar situaciones de emergencia y
peligro biológico Covid-19
8. Otros requisitos solicitados por el área SSOMA y marco
legal del País.

19. HOJA DE CONTROL DE INGRESO
• Solicitar el Formato a la persona que
solicitó el servicio
• Llenar solo los campos indicados
obligatoriamente (no marcar en SCTR /
Charla)
• Entregar impreso y firmado al
supervisor SSOMA (24 horas
anticipación)
• Para Domingos y Feriados se presenta
nuevamente el formato de D y F
• Para adicionar personal, se debe
generar nueva Hoja solo con el
personal faltante.
DÍAS: DEL / / AL / / PAÍS / SEDE
H. INICIO : : : ÁREA / LUGAR
RESP SEG* SUBCONTRATISTA: *RESP SEG : Responsable de Seguridad
ING SAL ING SAL ING SAL ING SAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES:
1
2
Fecha : Fecha : Fecha : Fecha :
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
Firma : Firma : Firma : Firma :
DOMINGO
SMI-SS-R-XXX
Versión : 01
SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE
CONTROL DE INGRESO PARA PERSONAL CONTRATISTA
V°B° EMPRESACONTRATISTA V°B° EMPRESASUBCONTRATISTA V°B° SOLICITANTE SMI V°B° SSOMASMI
MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
ING SAL
EMPRESA SUB CONTRAT.
N°
DNI / CE /
Pasaporte / Cedula
Seguro
médico
Inducción
SSOMA
LUNES
ING SAL ING SAL
Apellidos y Nombres
H. FIN :
EMPRESA CONTRATISTA:
RESP SEG* CONTRATISTA:

20. REQUISITOS TIEMPO COVID-19
ADICIONAL A ELLO DEBERÁN PRESENTAR LOS SIGUIENTES REQUISITOS EN TIEMPO
DE COVID 19:
• Presentar su Plan, Procedimiento y/o Protocolo de bioseguridad COVID 19.
• Inducción COVID 19 a todo el personal que ingrese a trabajar a nuestras
instalaciones (se adjunta la presentación).
• Desarrollo de encuesta de salud para identificar que no son personas vulnerables
antes de que ingresen a nuestras instalaciones (se adjunta documento)
• Resultado negativo de prueba de descarte COVID 19 con tiempo de validez de una
semana
El uso de mascarillas y careta facial de forma permanente en nuestras instalaciones es
obligatorio.

21. PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES

22. TÉRMINOS SSOMA
PELIGRO
Situación o caracteriza Intrínseca de algo
capaz de ocasionar daños a: las personas,
equipos, procesos y ambiente.
Conclusión : El peligro es algo que puede causar un daño.
Conclusión: El riesgo se obtiene al calcular 3
variables: 1) La probabilidad 2) La exposición
3) La Severidad
Probabilidad de que un peligro se materialice
en determinadas condiciones y genere daños a
las personas, equipo y al ambiente.
RIESGO

23. TÉRMINOS SSOMA
Se denomina accidente a los sucesos
imprevistos e indeseados que afectan
negativamente a la salud de una
persona o grupos de personas.
ACCIDENTE INCIDENTE
Se denomina incidente a los sucesos
imprevistos e indeseados donde la
persona o grupos de personas no sufren
lesiones o daños a la salud.

24. CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
Los accidentes e incidentes se producen principalmente por las
siguientes razones:
2. Causas básicas
Factores personales
Factores laborales
1. Causas Inmediatas
Actos Subestándar
Condiciones Subestándar

25. TÉRMINOS SSOMA
ACTO INSEGURO
Son fallas, errores u omisiones que
realiza los trabajadores al realizar un
trabajo o actividad.
Los actos inseguros: Ocasionan el 96%
de los accidentes
CONDICION INSEGURA
Son los Factores del entorno de trabajo.
Ejemplo: Instalaciones, equipos, máquinas
herramientas se están en mal estado.

26. DINÁMICA

27. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
PREVENIR ACCIDENTES es actuar sobre las situaciones de
riesgo que se detecten en el área de trabajo, para ello se
debe proceder de la siguiente forma:
2. CORREGIR O REPORTAR AL JEFE INMEDIATO O AREA
SSOMA TODA CONDICION SUB ESTANDAR EN MI AREA
DE TRABAJO.
1. DETENER TODO ACTO SUB ESTANDAR QUE OBSERVE O
DETECTE EN MI AREA DE TRABAJO.
DIA:_ _ _ /_ _ _ /_ _ _ _ _
CENTRO DE TRABAJO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
LUGAR: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ÁREA OBSERVADA: _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
EMPRESA OBSERVADA: _ _ _____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RIESGO:
ACTO INSEGURO CONDICIÓN INSEGURA
RIESGO OBSERVADO:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ACCIONES CORRECTIVAS REALIZADAS:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cargo:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
HORA: _ _ _ _ _ _
Área: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
OBSERVADOR SEGURO
Firma: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
OBSERVACIONES PREVENTIVAS DE SEGURIDAD (OPS)
INCUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO DE SST
OBSERVACIONES PREVENTIVAS DE SEGURIDAD (OPS)
OBSERVADOR SEGURO

28. REPORTE DE
ACCIDENTES E
INCIDENTES

29. REPORTE DE EVENTOS
1. Desarrollo de declaración del trabajador en caso de accidente e
incidente.
2. Participar y colaborar en la investigación de accidente e incidente.
En caso de que el trabajador no reporte a tiempo el evento ocurrido o no desarrolle los
documentos en mención luego del evento reportado, se procederá con las sanciones
respectivas según lo indicado en el reglamento interno de trabajo y reglamento interno de
seguridad y salud en el trabajo.
¡ATENCIÓN!
Todo trabajador debe reportar de manera inmediata todo evento que suceda durante el trabajo que
realiza al área de seguridad y su jefe inmediato, luego de esto el trabajador deberá de hacer lo
siguiente:

30. PROCESO DE REPORTE DE EVENTOS
1. Comunicar al jefe o
supervisor a cargo el
accidente ocurrido y
reportar al área de
SSOMA lo sucedido.
2. Trasladar de manera
inmediata al tópico de
atención medica al
colaborador herido y/o
lesionado.
3. Participar de forma
activa en la investigación
del accidente/incidente
brindando detalles reales
de lo sucedido.

31. ¿CÓMO REPORTAR UN EVENTO?
Cuando el trabajador reporte el evento al área de seguridad y su jefe
inmediato deberá de informar lo siguiente:
1.- ¿Qué pasó?
2.- ¿Dónde paso el evento?
3.- ¿A que hora paso el evento?
4.- ¿Hay lesionados o heridos?
5.- ¿Hay daños al medio ambiente?
6.- ¿Cuales son los daños materiales
propios o terceros producto del evento?

32. NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
REPORTE DE NOTIFICACIÓN DEL
EVENTO:
REPORTE FINAL DEL EVENTO:
24 Hrs (1 DIA)
72 Hrs (3 DIAS)

33. RECOMENDACIONES
SSOMA

34. RECOMENDACIONES SSOMA A TRABAJADORES (1)
La Empresa, tiene como objetivo alcanzar altos estándares en seguridad industrial, salud en el trabajo y medio
ambiente, por lo que, solicitamos que cumpla con los siguientes compromisos:
➢ Cumplir con el marco legal en seguridad y salud en el trabajo, así como los
estándares de Seguridad Industrial, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente de la
Empresa.
➢ No ingresar a las instalaciones de la empresa, bajo efectos de alcohol y drogas.
Asimismo, cumplir con el código de conducta de la empresa.
➢ Usar adecuadamente y cuidar los equipos de protección personal proporcionados
para la prestación de sus labores. Asimismo, comunicar a su jefe inmediato o al
área SSOMA cuando estén defectuosos para su reemplazo.
➢ Contribuir a mantener siempre libres los equipos de emergencia y vías de acceso
o salida de las instalaciones. Asimismo, cumplir con la segregación adecuada de
residuos sólidos.

35. RECOMENDACIONES SSOMA A TRABAJADORES (2)
➢ Comunicar de forma inmediata a su jefatura o al área SSOMA sobre cualquier accidente
o incidente ocurrido, independientemente de su gravedad. Asimismo, deberá de
colaborar eficazmente en las investigaciones correspondientes, cuando se solicite.
➢ Comunicar de forma inmediata o intervenir cuando identifique alguna condición o acto
que suponga un riesgo para sus compañeros, terceros o público en general.
➢ Verificar el buen estado de las herramientas, equipos y/o máquinas asignadas para la
realización de sus labores, e informar sobre las anormalidades, fallas o desperfectos
que hayan notado.
➢ No manipular u operar equipos o instrumentos para los que no haya sido capacitado y
autorizado por la Empresa.
➢ Cumplir y respetar con las señalizaciones de Seguridad Industrial, Salud en el Trabajo y
Medio Ambiente colocadas y distribuidas en las instalaciones de la Empresa.

36. ANÁLISIS DE
TRABAJO SEGURO

37. TÉRMINOS Y DEFINICIONES
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Son aquellas actividades que por su
naturaleza o lugar donde se realiza, implica
un riesgo alto y podrían causar accidentes
laborales severos / mortales, incidentes
ambientales severos o daños severos a la
propiedad.

38. TÉRMINOS Y DEFINICIONES
❖ Responsable del trabajo (Ejecutante): Es el encargado
del desarrollo del trabajo, debe conocer ampliamente los
trabajos que se van a realizar y tener en claro todos los
procedimientos a seguir para realizar el trabajo de forma
segura.
❖ Responsable del área (Autorizante): Es el
representante de la organización, responsable del lugar /
área donde se van a realizar los trabajos.

39. DESARROLLO DEL ATS
• Trabajos y/o actividades que no estén contemplados en la
matriz IPERC
• Trabajos de alto riesgo
• Todos los trabajos que realice la empresa contratista
• Trabajos que se derive un riesgo grave e inminente para la
SST
• Trabajos que considere necesario el responsable de área
(autorizante) o el área SSOMA.
El ATS se
desarrollará para:

40. CONSIDERACIONES
• El ATS debe ser desarrollado antes de empezar la actividad.
• El ATS se desarrolla diariamente. ESTÁ PROHIBIDO realizar el ATS para una actividad por más de 1
día de trabajo.
• El ATS se elabora por duplicado y es válido por el tiempo y lugar de trabajo que indica el
documento. La copia del ATS deberá de ser exhibida en el lugar de trabajo hasta el término de
este.
• El ATS original deberá de tenerlo el supervisor autorizante.
• El llenado del ATS es a mano, los campos deberán ser escritos con letras legibles. Los pasos de la
tarea, sus respectivos riesgos y medidas preventivas, deberán estar en orden y de fácil
correlación.
• El ATS es elaborado por el trabajador responsable del grupo (supervisor ejecutante) con la
participación de todos los trabajadores que conforman dicho grupo y que ejecutaran la tarea.

41. CONSIDERACIONES
• El supervisor, coordinador o jefe del área (supervisor autorizante) mediante su firma da el V°B° y
autorización del ATS terminado, el cual contendrá la firma del responsable del grupo (Supervisor
Ejecutante) y de todos los trabajadores participantes en la ejecución de la tarea.
• Luego que se tenga el ATS autorizado, el supervisor ejecutante deberá de realizar una charla de
seguridad de 5 minutos (antes de hacer los trabajos) relacionado a la actividad a realizar, resaltando
los riesgos y controles indicados en el ATS con su personal.
• Todos los trabajos que realicen los contratistas deberán de hacer un ATS y para los trabajos de alto
riesgo deberán de tener un prevencionista en todo momento.
• Los trabajos especiales que se realicen en la organización deberán de tener la revisión y V°B° del área
SSOMA. De lo contrario no podrá empezar con los trabajos.
• Las firmas del ATS del Supervisor Ejecutante y Supervisor Autorizante se deberán de hacer en el
lugar de trabajo antes de que se inicien los trabajos y el Supervisor Autorizante deberá firmar al
cierre del trabajo.
• En el lugar de trabajo deberá de estar la copia del ATS y el registro de charla de seguridad del
supervisor ejecutante.

42. FORMATO ATS
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SMI-SS-R-006
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Versión:02
ÁREA DE TRABAJO: EMPRESA: FECHA: HORA DE INICIO
LUGAR DE TRABAJO: ACTIVIDAD A REALIZAR:
HORA FINAL
CANTIDAD TOTAL DE
PERSONAL EJECUTANTE:
N° NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO DE TRABAJO FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO DE TRABAJO FIRMA
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
FIRMO EL DOCUMENTO EN CONSTANCIA DE CONOCER LOS PELIGROS / RIESGOS Y CONTROLES DEL TRABAJO QUE ESTOY POR REALIZAR
SECUENCIA DE LAS ACTIVIDADES O ETAPAS DEL TRABAJO A REALIZAR PELIGROS / RIESGOS
NIVEL DE RIESGO (NR)
MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL
Divida los pasos o etapas que tiene el trabajo a realizarse en las columnas Identifique los peligros y/o riesgos asociados a cada actividad Usando las dos primeras columnas como guías, decida que acciones son necesarias para eliminar o controlar los riesgos que pudieran causar un accidente o incidente
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO
CONTROL DE ENERGIA PELIGROSA
EQUIPO A INTERVENIR:
TIPO DE ENERGIA PELIGROSA MARCAR CON (x) TIPO DE AISLAMIENTO O BLOQUEO MARCAR CON (x)
CASCO DE SEGURIDAD PROTECCIÓN RESPIRATORIA ELÉCTRICA CANDADO
ZAPATOS DE SEGURIDAD DIELECTRICOS PROTECCIÓN FACIAL (CARETA) NEUMÁTICA VALVULA
GUANTES DE CUERO ARNÉS Y LINEAS DE VIDA
HIDRÁULICA
PLATO CIEGO DE TUBERIA
PROTECTOR AUDITIVO EXTINTOR MECÁNICA DISPOSITIVO DE BLOQUEO MECANICO
LENTES DE SEGURIDAD BANDEJA ANTIDERRAMES TÉRMICA DISPOSITIVO DE BLOQUEO ELECTRICO
OTRO TIPO DE ENERGIA CUBIERTAS PROTECTORAS
OTRO TIPO DE BLOQUEO DE ENERGIA:
OTROS EQUIPOS DE SEGURIDAD :__________________________________________________________________________________________________________________
EL TRABAJADOR LUEGO DE COLOCAR EL DISPOSITIVO DE BLOQUEO DEBERA DE COLOCAR SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN
EVALUACIÓN DEL RIESGO FRECUENCIA RIESGO BAJO (RB) EQUIPO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
TRABAJO SIN RESTRICCIONES PERSONAL RESPONSABLE DEL TRABAJO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
POCO PROBABLE QUE SUCEDA PROBABLE QUE SUCEDA CASI SEGURO QUE SUCEDA
POCO PROBABLE QUE SUCEDA PROBABLE QUE SUCEDA CASI SEGURO QUE SUCEDA
Ocurre 1 vez por semana Ocurre 2 veces por semana
Ocurre más de 2 veces
por semana RIESGO MEDIO (RM)
INICIO DE TRABAJO
RESPONSABLE DEL TRABAJO (EJECUTANTE)
LESIONES LEVES RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO
GRAVEDAD TRABAJOS CON SUPERVISON REGULAR SUPERVISOR SSOMA
LESIONES MODERADAS RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO LESIONES LEVES LESIONES MODERADAS LESIONES GRAVES O FATALES
RIESGO ALTO (RA) RESPONSABLE DEL AREA (AUTORIZANTE)
LESIONES GRAVES O FATALES RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO Atención de primeros auxilios
Atención medica y evacuacion a centro medico
especializado
Muerte o incapacidad
fisica permanente.
TRABAJOS CON SUPERVISIÓN
PERMANENTE
CIERRE DE TRABAJO RESPONSABLE DEL AREA (AUTORIZANTE)

43. DESARROLLO ATS
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SMI-SS-R-006
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Versión:02
ÁREA DE TRABAJO: EMPRESA: FECHA:
HORA DE
INICIO
LUGAR DE TRABAJO: ACTIVIDAD A REALIZAR:
HORA FINAL
SOPLADO/ INYECCIÓN SMI / ADECCO /
HANDFAST
LÍNEA 1 MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE CHILLER
8:00
am
17:00
pm
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
17/03/2020

44. DESARROLLO ATS
2. DATOS DE LOS TRABAJADORES
CANTIDAD TOTAL
DE PERSONAL
EJECUTANTE:
N° NOMBRES Y APELLIDOS
PUESTO DE
TRABAJO
FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO DE TRABAJO FIRMA
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
3
JUAN PEREZ QUISPE
JOSÉ CARRANZA CAMINO
JORGE SANCHEZ PONCE
En el campo: Personal ejecutante, el personal que va a realizar el trabajo deberá de colocar la
cantidad de personas, nombre y firma, y luego de esto se cerraran los campos vacíos que queden
sobrando.

45. SECUENCIA DE LAS ACTIVIDADES O ETAPAS DEL TRABAJO A
REALIZAR
PELIGROS / RIESGOS
NIVEL DE
RIESGO (NR)
MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL
Divida los pasos o etapas que tiene el trabajo a realizarse en las
columnas
Identifique los peligros y/o riesgos asociados a cada actividad
Usando las dos primeras columnas como guías, decida que acciones son
necesarias para eliminar o controlar los riesgos que pudieran causar un
accidente o incidente
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO
CONTROL DE ENERGIA PELIGROSA
EQUIPO A INTERVENIR:
TIPO DE
ENERGIA
PELIGROSA
MARCAR CON (x)
TIPO DE AISLAMIENTO O
BLOQUEO
MARCAR CON (x)
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECCIÓN
RESPIRATORIA
ELÉCTRICA
CANDADO
ZAPATOS DE SEGURIDAD
DIELECTRICOS
PROTECCIÓN FACIAL
(CARETA)
NEUMÁTICA
VALVULA
GUANTES DE
CUERO ARNÉS Y LINEAS DE VIDA
HIDRÁULICA
PLATO CIEGO DE TUBERIA
PROTECTOR AUDITIVO EXTINTOR
MECÁNICA DISPOSITIVO DE BLOQUEO
MECANICO
LENTES DE SEGURIDAD BANDEJA ANTIDERRAMES
TÉRMICA DISPOSITIVO DE BLOQUEO
ELECTRICO
OTRO TIPO DE
ENERGIA
CUBIERTAS PROTECTORAS
OTRO TIPO DE BLOQUEO DE ENERGIA:
OTROS EQUIPOS DE SEGURIDAD :______________________________________________________________________________________________
EL TRABAJADOR LUEGO DE COLOCAR EL DISPOSITIVO DE BLOQUEO DEBERA DE COLOCAR SU TARJETA
DE IDENTIFICACIÓN
INSPECCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS
DESCRIBIR DETALLADAMENTE
LAS ETAPAS DEL
TRABAJO A REALIZAR
ÁREA DESORDENADA,
OBJETOS EXPUESTOS
HERRAMIENTAS EN MAL ESTADO
, CORTES, GOLPES
DESCRIBIR DETALLADAMENTE
LOS PELIGROS O RIESGOS
ASOCIADOS A
CADA ETAPA DEL TRABAJO
DESCRIBIR ESPECÍFICAMENTE
LAS MEDIDAS DE CONTROL
ASOCIADOS A
CADA PELIGRO O RIESGO
ORDEN Y LIMPIEZA
CAMBIO DE HERRAMIENTAS, USO DE GUANTES
ANTI CORTES
RM
RB

46. DESARROLLO ATS
EVALUACIÓN DEL RIESGO
POCO PROBABLE
QUE SUCEDA
PROBABLE QUE
SUCEDA
CASI SEGURO QUE
SUCEDA
LESIONES LEVES RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO
LESIONES MODERADAS RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
LESIONES GRAVES O
FATALES
RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO
FRECUENCIA
POCO PROBABLE
QUE SUCEDA
PROBABLE QUE SUCEDA
CASI SEGURO QUE
SUCEDA
Ocurre 1 vez por
semana
Ocurre 2 veces por semana
Ocurre más de 2
veces por semana
GRAVEDAD
LESIONES LEVES LESIONES MODERADAS
LESIONES GRAVES
O FATALES
Atención de
primeros auxilios
Atención medica y evacuación a centro
medico especializado
Muerte o incapacidad
física permanente.
RIESGO BAJO (RB)
TRABAJO SIN RESTRICCIONES
RIESGO MEDIO (RM)
TRABAJOS CON SUPERVISON REGULAR
RIESGO ALTO (RA)
TRABAJOS CON SUPERVISIÓN
PERMANENTE
NIVEL DE
RIESGO (NR)
RM
NIVEL DE RIESGO

47. DESARROLLO ATS
3. DATOS DE LOS RESPONSABLES DEL TRABAJO
EQUIPO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
PERSONAL RESPONSABLE DEL TRABAJO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
INICIO DE TRABAJO
RESPONSABLE DEL TRABAJO (EJECUTANTE)
SUPERVISOR SSOMA
RESPONSABLE DEL AREA
(AUTORIZANTE)
CIERRE DE TRABAJO
RESPONSABLE DEL AREA
(AUTORIZANTE)
NOMBRE DEL RESPONSABLE
DEL ÁREA DE TRABAJO
NOMBRE DEL RESPONSABLE
DEL ÁREA DE TRABAJO
NOMBRE DEL RESPONSABLE
DEL TRABAJO
V°B DEL SUPERVISOR (SOLO PARA
TRABAJOS ESPECIALES)
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA

48. CONTROL DE
TRABAJO

49. PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO
• Todo Permiso General (PG) es válido únicamente para la
zona de trabajo autorizada por el responsable o encargado
del área y Supervisor SSOMA SMI. De realizar trabajos en
diferentes zonas deberá iniciar el proceso nuevamente.
• Al retirarse de las instalaciones de SMI, deberá dejar los
permisos de trabajo y ATS con la validación del cierre de
actividades en el área de SSOMA.

50. CHARLA DE 5 MIN
OBLIGATORIO REALIZAR CHARLA DE 5 MINUTOS PARA APROBACION DE PERMISOS DE
TRABAJO.
¡IMPORTANTE!

51. VALIDACIÓN DE DOCUMENTOS
 Registro de inspección de equipos de protección personal y
colectiva.
 Registro de inspección de herramientas manuales y de
poder.
 El buen estado del uniforme de trabajo del personal
contratista, los equipos de protección personal, las
herramientas y equipos, así como los elementos de
protección colectiva y otros requisitos solicitados por SMI.
 Otros requisitos que sean necesarios, según el tipo y nivel de
riesgo del trabajo.

52. SEGREGACIÓN DE
RESIDUOS SÓLIDOS

53. CÓDIGO DE COLORES
ACTIVIDADES
1 Acopiar los residuos generados en recipientes designados (rotulados), guardando el principio
de segregación del residuo generado, de acuerdo a lo siguiente:
.
Papeles y Cartones: Periódicos, revistas, folletos, catálogos, impresiones,
fotocopias, papel, sobres, cajas de cartón, guías telefónicas, etc.
.
Chatarra de metal o eléctrica: Envases de alimentos y bebidas (latas de
conserva, café, leche, gaseosa), tapas de metal, todo tipo de metales, cables
eléctricos, soquetes, interruptores, terminales, contactores, etc.
.
Residuos Peligrosos: Baterías de auto, pilas, cartuchos de tinta, botellas de
reactivos químicos, residuos de hidrocarburos, solventes, fluorescentes, etc.
.
Plásticos: botellas PET (bebidas gaseosas, agua, jugos, etc.), botellas de
aceites comestibles, detergente, shampoo, empaques o cualquier tipo de
plástico que pueda ser aprovechado.
.
Vidrio: Envases de bebidas, alimentos, perfumes, etc.
Se debe acopiar los residuos generados en recipientes designados (rotulados), guardando el principio de
segregación del residuo generado, de acuerdo a lo siguiente:
b.
Chatarra de metal o eléctrica: Envases de alimentos y bebidas (latas de
conserva, café, leche, gaseosa), tapas de metal, todo tipo de metales, cables
eléctricos, soquetes, interruptores, terminales, contactores, etc.
c.
Residuos Peligrosos: Baterías de auto, pilas, cartuchos de tinta, botellas de
reactivos químicos, residuos de hidrocarburos, solventes, fluorescentes, etc.
d.
Plásticos: botellas PET (bebidas gaseosas, agua, jugos, etc.), botellas de
aceites comestibles, detergente, shampoo, empaques o cualquier tipo de
plástico que pueda ser aprovechado.
e.
Vidrio: Envases de bebidas, alimentos, perfumes, etc.
f.
Residuos Generales: Todo lo que no se puede reciclar (basura) y no sea
catalogado como residuo peligroso: restos de limpieza, trapos de limpieza,
etc.
g.
Materia Orgánica: residuos de comedor, cascara de alimentos (frutas,
huevos, etc.)
Chatarra de metal o eléctrica: Envases de alimentos y bebidas (latas de
conserva, café, leche, gaseosa), tapas de metal, todo tipo de metales, cables
eléctricos, soquetes, interruptores, terminales, contactores, etc.
c.
Residuos Peligrosos: Baterías de auto, pilas, cartuchos de tinta, botellas de
reactivos químicos, residuos de hidrocarburos, solventes, fluorescentes, etc.
d.
Plásticos: botellas PET (bebidas gaseosas, agua, jugos, etc.), botellas de
aceites comestibles, detergente, shampoo, empaques o cualquier tipo de
plástico que pueda ser aprovechado.
e.
Vidrio: Envases de bebidas, alimentos, perfumes, etc.
f.
Residuos Generales: Todo lo que no se puede reciclar (basura) y no sea
catalogado como residuo peligroso: restos de limpieza, trapos de limpieza,
etc.
g.
Materia Orgánica: residuos de comedor, cascara de alimentos (frutas,
huevos, etc.)

54. CÓDIGO DE COLORES
Se debe acopiar los residuos generados en recipientes designados (rotulados), guardando el principio de
segregación de los residuo peligrosos Hospitalarios, de acuerdo a lo siguiente para bolsas de revestimiento
N° ACTIVIDADES
5.2 Acopiar los residuos generados en recipientes designados (rotulados), guardando el
principio de segregación del residuo peligrosos Hospitalarios, de acuerdo a lo siguiente
para bolsas de Revestimiento:
Clase
A.
Residuo Biocontaminado: Atención al paciente, Biológicos, Bolsas contenido
sangre humana y hemoderivados, Residuos Quirúrgicos y anátomo-
patológicos, Punzocortante, Animales contaminados
C.
Residuo Común: Todo lo que no se puede reciclar (basura) y no sea
catalogado como residuo peligroso o que no se encuentre contaminado.

55. ¡GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!