El documento discute las interacciones entre las iniciativas globales de salud y los sistemas nacionales de salud. Propone integrar los programas verticales focalizados en enfermedades específicas con los sistemas de salud para mejorar la cobertura, calidad y equidad de los servicios de una manera sostenible.

1. Sinergias Positivas Iniciativas Globales de Salud y Fortalecimiento de sistemas de salud Programas verticales y redes integradas de servicios de salud

5. Integración de Programas Verticales Sistemas Integrados de Servicios de Salud

8. Retos comunes para la ampliación de los servicios para VIH, TB, malaria, e inmunización HIV/UA assessment report Global Plan to stop TB World Malaria report GAVI/Norad report Financiamiento inadecuado Crisis de RH Productos asequibles Estigma, discriminación… Rendición de cuentas Alineamiento de actores Financiamiento inadecuado Capacidad de laboratorio Crisis de RH Medicamentos de calidad Eficacia de medicamentos Sistema de información Financiamiento inadecuado RH y servicios comunitarios M&E Crisis de RH Financiamiento inadecuado Liderazgo y gestión Coordinación inter agencial

9. Limitaciones en el desempeño de los sistemas de salud Escala --- las intervenciones seguras, probadas y baratas no llegan a quienes las necesitan. Ambito de acciòn --- servicios integrales que respondan a las necesidades y espectativas de la población son la excepción. Distribución --- aquellos con mayores necesidades no satisfechas son, desproporcionadamente, aquellos con menores recursos. Protección/Seguridad --- demasiados casos de empeoramiento debido a su interacción con el sistema de salud. Capacidades de los sistemas --- marcos de trabajo y respuestas elementales para atender retos complejos.

10. Análisis de las interacciones entre la Iniciativas Globales en salud y los sistemas de salud - Métodos Insumos: Revisión de literatura >250 estudios publicados y de literatura gris Convocatoria a nuevos estudios 15 nuevos estudios (1 AL) Análisis Revisión de la evidencia sobre interacciones Más relaciones de “asociación” que “causales” Pueden cambiar con el tiempo Cuál es el punto de comparación? Si/No IGSs; Pre/Post-IGS?; entre IGS?

11. Iniciativas Globales en Salud Dirigidas a problemas de salud meta en países en desarrollo Enfocadas en enfermedades específicas, intervenciones seleccionadas o bienes/productos básicos. Generan inesperado financiamiento (billones!) para estas prioridades basadas en una fuerte cultura de resultados Organización y operacion trasnacional: Invita a los países a presentar propuestas para financiamiento Revisión técnica independiente de las propuestas Realiza inversión directa en los países. Dinámicas, involucrantes…

12. Funciones y Objetivos del Sistema de Salud Todas las organizaciones, personas o acciones cuyo objetivo primario es promover, recuperar o mantener la salud Valores Necesidades Determinantes Recursos Rectoría Financiamiento Aseguramiento Provision Mantener y Mejorar la Salud Acceso – Calidad - Eficiencia Proteger de los riesgos financieros Satisfacción de expectativas Participación - Equidad

13. Determinantes Economicos y Sociales Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Recursos, Capacidades Insumos Espectativas Sociales Protección Social en Salud Suficiente, Competente Calidad Condiciones de salud y calidad de vida Capacidad de Respuesta, Satisfacci ón FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Sistema de Salud Funciones Resultados Insumos/Recursos

14. Determinantes Economicos y Sociales Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Recursos, Capacidades Insumos Espectativas Sociales Protección Social en Salud Suficiente, Competente Calidad Condiciones de salud y calidad de vida Capacidad de Respuesta, Satisfacci ón FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Sistema de Salud Funciones Resultados Insumos

15. FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Rectoría Modulación del Financiamiento Conducción Desempeño de las FESP Regulación Armonización de la Provisión Vigilancia del Aseguramiento

16. FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Espacio-poblacion Extensa-suficiente oferta 1er N, Puerta de entrada Especialidad lugar apropiado Coordinación asistencial Centro en Persona, familia, comunidad Gobernanza de red Gestion integrada admin-clinica RRHH suficientes, competentes Sist. Información integardo Incentivos financieros Accion intersectorial

17. FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Fuentes de financiamiento Mecanismos de financiamiento Agentes Financieros Mecanismos de pago a proveedores

18. FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Políticas de Salud Planes Presupuestos Normas, Leyes, reglamentos Supervisión y control Protocolos Investigación Prevención colectiva Atencion a riesgos sociales y ambientales Atenciones preventivas Atenciones curativas Diagnostico Terapias farmacologicas Procedimientos quirúrgicos Ortesis, protesis y Rehabilitacion Autocuidado Recaudación Agregación ¨Pooling¨ Transferencia Cobertura de aseguramiento Cobertura de prestaciones Gasto de bolsillo Productos Intermedios

19. Determinantes Economicos y Sociales Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Recursos, Capacidades Insumos Espectativas Sociales Protección Social en Salud Suficiente, Competente Calidad Condiciones de salud y calidad de vida Capacidad de Respuesta, Satisfacci ón Resultados Insumos Resultados Intermedios Control de riesgos Acción intersectorial Políticas sociales Equidad Reducción de riesgos Prevención y protección Cobertura Acceso Fuerza de trabajo Conocimiento Tecnología Productividad Calidad Comunicación Social Autocuidado

20. OMS: Marco de acción de los sistemas de salud Provisión de servicios Fuerza de trabajo Información Medicamentos y tecnología Financiamiento Liderazgo/gobernanza Mejor salud (nivel y equidad) Respuesta a las expectativas Protección del riesgo financiero y social Mayor eficiencia Acceso Cobertura Calidad Eficiencia Elementos fundamentales del sistema Metas / resultados finales

21. Marco conceptual de la interacción entre las iniciativas globales y los sistemas nacionales de salud

22. Análisis de la naturaleza de las interacciones Positivas, sinérgicas Dudosa, no clara, mixta Negativa, indeseada

23. Hallazgos – provisión de servicios Acceso Expansión rápidad de los servicios priorizados Expansión de servicios no prioritarios. P.Ej. Materno infantil Demanda inducida por la oferta Equidad Servicios gratuitos en el punto de atención Foco en poblaciones marginalizadas Calidad Promoción de estándares universales de atención Presión para lograr las metas compromete la calidad

24. Planificación y coordinación Las demandas de los procesos de planificación de las IGS sobrepasan las capacidades de los países. Las IGS responden a las necesidades de los sistemas de salud a través de nuevas ventanas de financiamiento. Participación comunitaria Las IGS han acelerado la incorporación del sector no estatal/sociedad civil en la planificación, provisión y rendición de cuentas. Hallazgos - gobernanza

25. Financiamiento Total Las IGS ligadas al incremento de recursos globales en salud Asociación no clara entre IGS y financiamiento doméstico en salud. Efectividad de la ayuda Los fondos de IGS son mas; "predecibles" ; “sostenibles" e.g. Mecanismos de financiamiento innovadores; “responde" al peso global de la enfermedad ; Los fondos de las IGS desvirtúan las prioridades nacionales. Gasto de bolsillo Las IGS han promovido el principio de servicios gratuitos y subsidios pero no han invertido en sistemas de aseguramiento. Hallazgos - financiamiento

26. Hallazgos – fuerza de trabajo en salud Producción y fortalecimiento Limitada inversión para expandir al fuerza de trabajo a través de capacitación previa al servicio Mejor productividad de la fuerza de trabajo existente a través de capacitación en servicio, reasignación, supervisión y apoyo con recursos materiales e insumos. Distribución Drenaje de la fuerza de trabajo de los servicios no priorizados. Incentivos para movilizar a los trabajadores a areas remotas Retención Fuga de recursos del sector público al privado debido a mejor pago.

27. Hallazgos – sistemas de gestión de suministros Compra y distribución Mejoras en la disponibilidad y asequibilidad de los bienes-productos Sistemas generados por las IGS duplican y desplazan las cadenas nacionales de suministros. Calidad Mejora de la calidad por calificación y acuerdo de estándares globales.

28. Hallazgos – sistemas de información Disponibilidad y calidad de la información Mejora la información sobre vigilancia de la enfermendad y cobertura de servicios espeíficos a las IGS. Ampliamente ignorada la debilidad crónica de los sistemas de información esp. estadísticas vitales y medición del desempeño del sistema de salud. Uso y demanda El predominio de sistemas de información independientes es ineficiente y representa mas carga. Creceinte demanda y financiamiento para sistemas de información en salud más integrales. Innovación Los archivos electrónicos mejoran la eficiencia y la calidad de la atención.

29. Recomendaciones de Venecia 1 Infundir a la agenda de fortalecimiento de los sistemas de salud con el mismo sentido de ambición, de escala, de velocidad y de incremento de recursos que ha caracterizado a las IGS. 2 Acordar metas e indicadores concretos para el fortalecimiento de los sistemas de salud. 3 Promover la capacidad de los países para fortalecer la planificación y mejor alineamiento de los recursos con los procesos nacionales de planificación. 4 Promover el involucramiento significativo de las comunidades y las organizaciones de la sociedad civil en la gobernanza de los sistemas de salud y la prestación de los servicios. 5 Mejorar la toma de decisiones basada en datos construyendo la capacidad de los países para generar y usar el conocimiento.

30. Otros acuerdos sobre las estrategias de intervención Desarrollo y fortalecimiento urgente de la fuerza de trabajo en salud a través de la formación y educación permanente así como estrategias para mantener y retener todas las categorías de trabajadores de la salud. Acción global y nacional sobre los determinantes de la salud , incluyendo, pero no limintandose a, salud y nutrición, agua y saneamiento, equidad de género y estabilidad social. Papel central que deben jugar las comunidades y la necesidad de desarrollar sus propias capacidades de contribuir a la planificación e implementación de los servicios de salud. El apoyo por parte de los financiadores de las políticas y planes nacionales de desarrollo de sistemas de salud basados en APS , como un pre requisito para mejoría sostenible de los resultados en salud.

31. Otros acuerdos sobre la interacción de las IGS y OMS con los países. Reducir la duplicación y fragmentación por medio de un alineamiento más efectivo de los procesos de planificación y asignación de recursos con los sistemas de salud de los países a través de los procesos de armonización en marcha. Trabajar en respuestas comunes de las IGS y otras organizaciones para el desarrollo, basados en la definición de estándares y acuerdo de roles (función OMS), de manera más alineada a las demandas de asistencia técnica de los países para la implementación de políticas y planes de fortalecimiento de los sistemas de salud que respondaqn a los contextos específicos y necesidades de los países . Hacer un llamado a los países y las organizaciones y fondos que apoyan el desarrollo a movilizar los recursos adicionales requeridos para acelerar y mantener el fortalecimiento de los sistemas de salud , incluyendo el trabajo en enfermedades o poblaciones específicas, para lograr la meta compartida de salvar las vidas y mejorar la salud de toda la población.

33. Las causas de la fragmentación de los servicios de salud La segmentación del sistema de salud La descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención El predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas La separación de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas El modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado agudo y el manejo intra-hospitalario La debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos Culturas organizacionales contrarias a la integración

34. Fragmentación de Servicios de Salud Tercer Nivel Segundo Nivel Primer Nivel Seguro Social Privado alta complejidad MSP Riesgos Profesionales Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONG’s Municipios Universidades VIH-SIDA Malaria-ETV Inmunizaciones

35. Programas verticales contribuyen a la Fragmentación La inadecuada conducción e integración de programas verticales (focalizados en enfermedades, riesgos o grupos poblacionales) conlleva: Establecimiento de estructuras paralelas que no contribuyen al fortalecimiento de la capacidad del sistema Falta de modelo de atención integral que permita abordar determinantes de problemas prioritarios Pérdida de prioridad de otros problemas de salud, riesgos y grupos de población Distorsión en la capacitación del personal y poca estabilidad del recurso humano

36. Sistemas fragmentados estimulan los Programas Verticales Los sistemas de salud con baja capacidad de respuesta favorecen la creación de programas verticales con poca articulación al sistema. Las principales limitaciones son: Baja cobertura de la red de APS y Barreras de acceso Débiles competencias e incentivos del personal de APS Poco tiempo disponible del personal para trabajo domiciliario o comunitario Debilidad de sistemas de información y vigilancia Lógica de corto plazo de los programas verticales Oportunidades perdidas por barreras a la integración local de acciones

37. Sistemas Integrados de servicios de salud basados en APS Adecuada conducción e integración de los programas focalizados (enfermedades, riesgos y grupos poblacionales), implica: Fuerte rectoría (políticas, regulación, gestión de recursos, prestación de servicios) Armonización de la planeación, regulación y conducción de los problemas prioritarios y las intervenciones Gestión financiera integrada de fondos, conservando destinación específica (fondos protegidos) Prestación de servicios en atención a enfermedades, riesgos o poblaciones prioritarias, dentro de los equipos de APS o servicios generales. Desarrollo de guías de atención con participación de personal de servicios de salud, responsables técnicos de los programas y expertos. Coordinación y comunicación entre responsables de componentes verticales y horizontales en la intervención de problemas. Desarrollo de competencias para el trabajo en equipos integrales y fuerte supervisión.

38. ¿Cómo integrar? Lecciones Aprendidas Integración continua y coordinada desde la rectoría. Integración de lo asistencial y administrativo Evitar la fragmentación de la atención Construcción permanente del modelo de atención en respuesta a los cambios Articular la prevención, la vigilancia y la atención desde la APS. Institucionalizar nuevas prácticas de atención asistencial: Estrategia de salud familiar Programa de educación permanente Sistema integrado de atención materno infantil Proyecto integrar, Vitória, Espírito Santo, Brasil

39. Opciones de política sobre los programas verticales Programas verticales de tiempo limitado con estrategias claras para evitar los efectos negativos sobre el sistema y las poblaciones no priorizadas Programas permanentes, con mecanismos tanto al nivel estratégico como operativo para fortalecer los vínculos entre los elementos horizontales y verticales del sistema de salud, en redes integradas de servicios de salud.