Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 45 años que acude a la consulta por dolor abdominal. Se describe su historia familiar y médica, incluyendo antecedentes personales y familiares. Actualmente presenta dolor abdominal, náuseas, disuria y hematuria. En el examen físico se encuentra dolor a la palpación abdominal y puño percusión lumbar positivo. Se envía a estudios complementarios y se inicia tratamiento para el dolor.

1. Session Académica
"Caso Clínico"
MIERCOLES12/10//22
8:00HRS
.

2. G U A R D I A
D R J O S É J A V I E R M E N A C H A N
R1 MEDICINA FAMILIAR
PRESENTADO POR:

3. a r e

4. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: A.S.E.
Género: Femenino.
Edad: 45 años.
Religión: católica.
Estado civil: casada.
Ocupación: secretaria.
AHF: Madre hipertensa en tratamiento. Padre
diabético, fallecido.
APNP: Originaria y residente de Mérida,
Yucatán. Casada, con dos hijas de 6 años y 1
año y medio, atea, secretaria, cuenta con
bachillerato terminado, esposo chofer,
aparentemente sano.
Habita en casa propia, cuenta con todos los
servicios de urbanización básica, baño y
cambio de ropa dos veces al día, cepillado de
dientes tres veces al día, alimentación carne
res 3/7, puerco 3/7, pollo 1/7, huevo 2/7,
leche 4/7, frutas 4/7, verduras 5/7, gaseosas
6/7, café 4/7. Tabaquismo ocasional desde
los 18 años de edad, alcoholismo ocasional
desde los 30 años, niega otras toxicomanías.
H IS T O R IA C L Í N I C A
APP: Niega
degenerativas,
enfermedades crónico-
quirúrgicos, alergias o
transfusiones sanguíneas.
AGO: Menarca: 12 años. Gesta: 3 Partos: 2
Abortos: 1 Cesáreas: 0. Método de
planificación familiar: ninguno. Ciclos regulares
30x5 con dismenorrea, FUR 30/08/21. Inicio de
vida sexual: 15 años, Número de parejas
sexuales: 1. Detección
(DOC) cervicouterino:
Oportuna de Cáncer
2021, negativo a
proceso inflamatorio. DOC mamario en 2020
BIRDS 2.
PA: Paciente femenino de 45 años que acude
por referir dolor tipo cólico de 3 semanas de
evolución, hace refiere aumento de
dolor de inicio EVA 8/ 10
lumbar derecha
en región
a flanco
derecho y fosa
24hrs
súbito
con
iliaca
irradiación
derecha, el cual se
exacerba al esfuerzo, acompañado de náuseas
sin vómitos, agregándose el día de hoy disuria,
tenesmo vesical y hematuria. Niega fiebre,
niega automedicación, niega algún otro
síntoma y alergias.
EF: Signos vitales: TA: 130/ 90mmHg, FC:
80LPM, FR: 20RPM , TEMP: 36°C, SO2: 99%.
Somatometría: PESO: 80kg, TALLA: 1.70mt, IMC:
27.68.
Paciente consiente, reactivo, orientado, con
palidez de tegumentos, facie de angustia,
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo,
doloroso a la palpación media y profunda
en flanco derecho, peristalsis presente sin
datos de irritación peritoneal, puño
percusión lumbar derecha positiva, puntos
ureterales negativos, sin presencia de
globo vesical, extremidades inferiores sin
edema, integras y funcionales, llenado
capilar 2 segundos.
Femenino de la 4ta década de la vida que
se ingresa a observación para manejo del
dolor, con el siguiente plan:
PLAN:
•Sol. Salina al 0.9% 250cc para 30 minutos
+ Metamizol sódico 1gr + Butilhioscina
20mg + Diclofenaco 75mg.
Revaloración al término:
•Se extiende 1día de incapacidad.
•Sin mejoría del dolor, por lo que se decide
su envió a 2do nivel para complementación
diagnóstica.

5. Datos agregados:
Esposo: 45 años, sano, católico, chofer.
Se casaron en 2015
Familiares del paciente:
padre: fallecido a los 70 años, era diabético, se desconoce la causa de fallecimiento
madre: 77 años de edad, hipertensa, ama de casa, católica
Se desconoce fecha de matrimonio
Familiares del esposo del paciente:
Madre: fallecido a los 70 años, se desconoce enfermedades.
Padre: fallecido a los 72 años, se desconoce enfermedades.
Se desconoce fecha de matrimonio.
Los hijos no tienen alguna patología.

6. C A S O CLINICO

7. CMFE12Q MÉRIDA
SESIÓN GENERAL ACADÉMICA
GUÍA DE ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO
Nombre del alumn@:
Fecha:
Familiograma:
Clasificación de Familia según su:
Estructura (conformación, desarrollo, ocupación, nivel socioeconómico):
Ciclo vital (Duvall, Huerta, Geyman, Lauro Estrada, OMS):
Diagnóstico Presuntivo:
Tres diagnósticos diferenciales:
Estudios de laboratorio y gabinete que solicitarías:
Plan terapéutico (cuadro comparativo de las gúias de practica clínica revisadas):
Pronóstico: