Un pequeño ejemplo de como llenar una historia clinica. Si deseas saber mas en video: https://www.youtube.com/user/carloschacon620
O descarga mi informe en mi Blog: http://todosobreciencia12.blogspot.com/
Sucursal, 4, Jhaneth, Daniela, Danielac, Ingeniería Civil, Dentista, Racismo, Discriminación, San Agustín, Farmacias, Farmacia, Doctor Specialist Álvaro Miguel Carranza Montalvo, "it is necessary to perform certain exercises in the spine, to provide oxygen to the brain and help you to rest completely," Web, Internet ....
Specialist Alvaro Miguel Carranza Montalvo, "there are three words that we learn to shout that take with them rest and energy, strength, courage and conviction", Web, Internet
Elega, Elegancia, Chorizos, Chorizo, Parrillero, 7 Lunares, Los Bajos, Criollo, Parrillero, Fotogénico, Promociones, Promoción, Colegios, Santa Ana, Santa Clara, Quiroga, Desfile, Marcha, Doctor Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, "I believe that mixed martial arts serve mainly to develop energy. Sometimes it is necessary to realize a danger and to know the means to save life.
Medical Specialist Álvaro Miguel Carranza Montalvo, Energy is Vital to achieve a goal with strength and health is the most important in life. ", Web, Internet
Albañil, Albañilería, Constructor, Arquitecto, Ingeniero, Ramírez, Benjamín Junior, Junior, Juan Carlos, Albaco, David, Davidcho,Doctor Specialist Álvaro Miguel Carranza Montalvo, I like Nature and Life. LIVING THE LIFE RESPECTING THE OTHER GIRLS AND CHILDREN TO ALL THE PEOPLE I RESPECT AND ADMISE THEM WHY THEY HAVE THEIR VALUES AND GIFTS. DOING EVERYTHING EVIL EVERYONE TO TREAT AS EVERYONE WOULD LIKE TO TREAT YOU. Web, Social Networks
Colegios, Sucre,Bolivia, Quiroga, Universidades, CEO,Ay Yapım,Pastel Film, Fox Turquía, Actuación, Doctor Specialist Alvaro Miguel Carranza Montalvo, I LIKE WHAT I AM MY WAY OF BEING ENJOY ME WHAT I AM MY PHYSICAL, MIND, THOUGHTS, SOUL AND BODY, PHYSICAL. AND LIVING LIFE, NATURE THE BEAUTY. Web, Social Networks
Espiedo, Broaster, Elegancia, Burger King, McDonald's, Cadena, Restaurantes, Cozzolisi, Producción, Doctor Specialist Álvaro Miguel Carranza Montalvo, the NATURE is Beautiful and Beautiful Living it outdoors, with Water, Vegetation, Beautiful Animals in the Biodiversity Ecosystem you have to value and enjoy what there is in the world to live and enjoy it. Internet
Excepcional, Illuminati, Empanadas, Pollo, Argandoña, Las Palmeras, Jacarandá...Miguel Carranza Barrón
Excepcional, Illuminati, Empanadas, Pollo, Argandoña, Las Palmeras, Jacarandá, Llajta, Jacaranda, Doctor Specialist Álvaro Miguel Carranza Montalvo, LIFE is a VIRTUE that every Human, Person has is Valiant and Worthy to SAVE the LIFE of a Person who is in Danger, each Person is a single Unit there is no one like that person we are different. Internet
Salteñería el Patio, Colegio Santa Ana, Santa Clara, Mujía, Café Capital, Bra...Miguel Carranza Barrón
Salteñería el Patio, Colegio Santa Ana, Santa Clara, Mujía, Café Capital, Brasa, Check, Pollo El Oriental, Holy, Sacred, White Skin, Very White Skin, Milky, Milky, Milky, Skin, Sacred, Saint, Holy, God, God
Honor, Moral, Valor,Norma, Normas, Canícula, Salteñería El Hornito, Marianela Valda Domínguez, Pop, Dance, Dance, Holy, Holy, Holy, Holy, Go, God, Holy, God, Prophet, Prophecy, Vitality, Legendary, Legend. Holy, clear eyes, I am Athletic Nice, I care to keep going, solving the problems of other people to save their life in health and in diseases. Internet
Ídolo, Ícono, Experiencia, Coyuntura,Habilidad,Visión, Travesura, Helada,Sequía, Cuerdo, Culto, Arcoíris, Médico Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, "hay tres palabras que aprendemos a gritar que llevan consigo descanso y energía; fuerza, valor y convicción", Web, Internet
Terapias, Terapista,Manga,Cosplay,Anime, Emergencia, Turismo, Urbano, Frágil, Fragilidad, Delicadeza, Médico Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, "es necesario realizar ejercicios determinados en la columna, para proporcionar oxígeno al cerebro y ayudarle a descansar totalmente", Web, Internet
SEDES, SEDEGES, Sociedad Boliviana de Neumología,Sucre,Bolivia,Racismo,Enferm...Miguel Carranza Barrón
SEDES, SEDEGES, Sociedad Boliviana de Neumología,Sucre,Bolivia,Racismo,Enfermería,Bioquímica, Ministerio de Salud,Medicina, SAFCI, Tuberculosis, Médico Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, La Energía es Vital para lograr una Meta con Fuerza y Salud es lo más Importante en la Vida. ", Web, Internet
Picnic, Camp, Audición, Audiciones,Honestly, They,She,Her, San Agustín, Virge...Miguel Carranza Barrón
Picnic, Camp, Audición, Audiciones,Honestly, They,She,Her, San Agustín, Virgen de Guadalupe, Bolivie, Médico Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, "creo que las artes marciales mixtas sirven principalmente para desarrollar la energía. A veces es necesario darse cuenta de un peligro y conocer el medio para salvar la vida. Web, Redes Sociales
Subculturas, Culturas,Talleres, Psicotécnico, Psicopedagógico, Literario, Audio, Visual, Rehabilitación, Médico Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, Me gusta la Naturaleza y la Vida. VIVIR LA VIDA RESPETANDO A LOS DEMÁS CHICAS Y CHICOS A TODAS LAS PERSONAS LES RESPETO Y ADMIRO PORQUE TIENEN SUS VALORES Y DONES. HACER EL BIEN NUNCA EL MAL A LA PERSONA TRATAR COMO A UNO LE GUSTARÍA QUE LE TRATEN. Web
Boca Juniors,Xeneize,Bombonera, Internacional, Estadios, Estudio, Hincha, Boquense, Campeón, Taller, Médico Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, ME GUSTA LO QUE SOY MI FORMA DE SER ME ENCANTA LO QUE SOY YÓ MI FÍSICO, MENTE, PENSAMIENTOS, ALMA Y CUERPO, FÍSICO. Y VIVIR LA VIDA, NATURALEZA LA BELLEZA. Web, Redes Sociales
Vestidos,Ropas,Orden Hospitalaria, San Juan de Dios, Jesuitas, Santos, Hospit...Miguel Carranza Barrón
Vestidos,Ropas,Orden Hospitalaria, San Juan de Dios, Jesuitas, Santos, Hospitales, Salubridad, Higiene, Médico Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, la NATURALEZA es Bella y Linda Vivirla al Aire Libre, con Agua, la Vegetación, los Bellos Animales en el Ecosistema la Biodiversidad hay que Valorar y Gozar lo que hay en el Mundo Vivirla y Disfrutarla. Internet
Estudios,Strike,Pose,Poses,Crédito, Créditos, Premium,VIP, Vip, Asshole, Inmortal, Emo, Gótico, Casual, Médico Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, la VIDA es una VIRTUD que cada Humano, Persona tiene es Valeroso y Digno lograr SALVAR la VIDA de una Persona que está en Peligro, cada Persona es una sóla Unidad único no hay nadie como esa persona somos distintos. Internet
Leyenda,Tiernoduras,Tierniduras,Colación,Graduación,Tesis,Defensa,Tesina,Proyecto,Facultades, Santo, Sagrado, Piel Blanca, Piel Muy Blanca, Lechosa, Lechoso, Piel Lechoso, Piel, Sagrado, Saint, Holy, Dios, God, Médico Especialista Álvaro Miguel Carranza Montalvo, la VIDA es una VIRTUD que cada Humano, Persona tiene es Valeroso
Ingenierías,Economía,Contaduría,Finanzas, Administración, Financiera, Universidad, Titulación, Link, Legendario, Leyenda. Santo, ojos claros , soy Atlético Simpático, me esmero a seguir Adelante solucionando los Problemas de las demás Personas para salvar su Vida en Salud y en Enfermedades. Internet, Networks
Traje de Baño, Títere, Bolivia, Bautizo, Bautizando, Oh My Gloss,GoPro,Efecto Mariposa,Metamorfosis
1. HISTORIA CLÍNICA
FILIACION
Apellidos y Nombre: Maruja Condori
Edad: 20años
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Betanzos Potosí
Nacionalidad: Boliviana
Residencia Actual: Estable en la ciudad de Sucre
Religión : Católica
Estado Civil: casada
Fecha de Internación: 20-07-09
Hospital de referencia: Lajastambo
Hospital: Hospital De Clínicas Santa Barbará
MOTIVO DE CONSULTA
Dolorpungitivoenpuntade costadoizquierdo8/10
Dificultadrespiratoria
Alzatérmicano cuantificada
Cefaleafrontal 4/10
Tos productivamucopurulenta
Estado nauseoso,vómitosbiliosos
Astenia,adinamia,hiporexia
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que el día 19 de julio se acostó a dormir sin sentir ninguna molestia,
enla noche empiezaatenerunapesadillaydespuésse levantapresentandoundolorenpunta
de costado que aumentade intensidad,yladespuéspierdeel conocimiento, siendo llevada al
hospital lajastambo.
Cuadrode delirioque inicia 5 días atrás, con dolor pungitivo en punta de costado que
aumentade intensidad progresivamente por lo que consulta en horas de la madrugada en el
hospital lajastambo; medicada con aine IM; retorna a las 6 horas, se aplica otra ampolla IM
aparentementeaine.A las4 horasse evalúayse decide internación,se pidelaboratorios.A las
24 horas se realizapuncióntorácica obteniéndose debito amarillento que se manda analizar.
Se toma rayos x de tórax y se evidencia derrame pleural, presenta alzas térmicas. 48 horas
atrás permanecía con Dolor pungitivo en punta de costado izquierdo, dificultad respiratoria,
Cefalea frontal, Tos productiva mucopurulenta; estado nauseoso, vómitos biliosos en 3
oportunidades en escasa cantidad, astenia, adinamia, hiporexia.
El día de hoyse le tomanuevamente rayosx que evidenciamayorderrame pleural izquierdo ,
se realizanuevatoracocentesis,obteniéndose debitopurulentoverduzco,nose puede realizar
la evacuaciónporloque la trasladana nuestrohospital.Condiagnosticode empiema pleural.
Recetado 2 días con ATBterapia: ceftriaxona , ciprofloxacina, amikacina, clindamicina. Es
valorada en emergencia se indica internación en nuestro servicio.
ANTECEDENTES PERSONALES
No patológicos
Nacida de parto eutócico hospitalario,
Desarrollo psicomotriz adecuado para su edad
Esquema de vacunación aparentemente completa BCG (+)
Hábitos
Paciente consume bebidas alcohólicas ocasionalmente
Paciente no consume tabaco
Drogas: No
Dieta: variada a predominio de carbohidratos
R. Diuresis: 3 veces día
R. Catarsis: 1 vez día
Somnia: tiene buen descanso fisiológico
Antecedentes Gineco - Obstétricos
3. Menarca: 11años FUM: 13/07/09
G: 2 P: 2 C: 0 A: 0
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
IRAS EDAS ocasionales auto limitadas
DBT: NO
HTA: NO
Alergias: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: madre viva, sin patología aparente.
Hermanos: 5, sin patología aparente.
4. Hijos: 2 de 3 y 6 años de edad, sin patología aparente.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Habito constitucional: normolineo
Orientación: Orientado en tiempo y espacio. Actitud: Paciente en semifauler
Piel, faneras y tejido celular subcutáneo: piel normotérmica, con elasticidad y turgencia
conservadas, ligeramente palida, mucosas ligeramente secas, rosadas. Tejido muscular: Con
tono y trofismo conservados. Osteoarticular: móvil, bien conformados, simétrico. Sistema
ganglionar: sin adenopatías palpables.
Signos Vitales
PA: 100/60 FC: 112xmin. FR: 47xmin. Peso: 57kg Talla: 1.55m
Diuresis: 400ml en 4 h
Glasgow: 15/15
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA
Cráneo: normo céfalo.
Cuero cabelludo: lisotricos bien implantados.
Cejas: Cejas simétricas negras, regularmente distribuidas, bien implantadas.
Ojos: Pupilasisocoricas fotoreactivas; mucosa bulbar y tarsal, rosadas, CAE y FN permeables.
Fosas nasales: Permeables
Boca y Oro faringe: Boca, con Labios medianos, mucosa oral ligeramente pálida, seca,fauces
ligeramente congestivas.
CUELLO
Cuello cilíndrico, simétrico central , sin adenopatía palpables, sin ingurgitación yugular.
TORAX
Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos irregulares, de intensidad variable, R1 y R2 hipofonéticos,
taquicardia, no R3, R4.
Pulmonar:
Expansión pulmonar disminuida de predominio izquierdo, vibraciones vocales
disminuidas en 2/3 de pulmón izquierdo y base derecha. A la auscultación disminución de
5. entrada de aire en base derecha, matidez a la percusión de campo izquierdo 2/3 medio e
inferior pleural.
Región dorso lumbar puño percusión positivo.
Abdomen y pelvis:
Abdomen plano, blando, depreciable, doloroso a la palpación profunda en epigastrio,
hipocondrioizquierdo, flancoderechoyfosailiacaizquierda,RHA yperistaltismo hipoactivos.
Osteomioarticular:
Miembros: extremidades móviles, eritemas a nivel de rodilla derecha tibia y contra lateral.
DIAGNOSTICO
Sepsisafoco pulmonarcomprobadoconinsuficiencia respiratoria aguda secundaria a
NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo.
PRONOSTICO
Favorable
TRATAMIENTO
6. Sello pleural en hemitorax izquierdo.
ceftriaxona 1 gr EV 12h
clindamicina 600g EV 8hr
ranitidina 50mgc/8h EV
ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
terapidol 1gr EV
INDICACIONES
1. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc
2. Dieta blanda
3. ceftriaxona 1 gr EV 12h
4. clindamicina 600g EV 8hr
5. ranitidina 50mgc/8h EV
6. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
7. terapidol 1gr EV
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Paciente ingresa el día 20/07/09
Paciente en su primer día de internación con diagnostico:
Sepsisafoco pulmonarcomprobadoconinsuficiencia respiratoria aguda secundaria a
NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo.
Paciente refiere pasarel turnooligosintomatica, debido a la presencia de dolor en hemitorax
izquierdo de moderada intensidad.
EFG: paciente endecúbitodorsal faciesalgica,mucosashúmedas rosadas, piel normotermica.
PA: 110/70 FC: 78xminuto FR: 26xminuto
EFR: aparato cardiovascular con percepción de ruidos cardiacos rítmicos irregulares, de
intensidadvariable.Aparato respiratorio: con campos pulmonares con expansión disminuida
de predominio izquierdo, vibraciones vocales disminuidas en hemitorax derecho hemitorax
izquierdo.A la auscultación presencia de crepitos húmedos en base de hemitorax izquierdo.
7. Abdomen plano, blando, depreciable, doloroso a la palpación profunda en epigastrio,
hipocondrio izquierdo, flanco derecho y fosa iliaca izquierda, RHA+, catarsis +
Extremosidades con tono y trofismo conservados. Y presencia de lesiones.
Peso: 42 kg
Indicaciones:
1. Dieta blanda
2. CSU y diuresis por turno
3. Posición semifauler
4. Balance acumulativo y controlar peso
5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK
6. ceftriaxona 1 gr EV c/12h
7. clindamicina 600g EV c/8hr
8. ranitidina 50mgc/8h c/EV
9. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
10. terapidol 1gr EV
11. Ecografía abdominal y pleural
12. Pendiente resultado de cultivo de liquido pleural
Paciente en su 11 día de internación con diagnostico:
NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo.
Paciente refiere pasar la noche relativamente tranquila, por presentar disnea.
EFG: paciente con facies algica, descompuesta por componente orgánico mucosas rosadas
ligeramente secas, fauses ligeramente congestivas, piel normotérmica.
PA: 100/60 FC: 100xminuto FR: 40xminuto
EFR: aparato cardiovascular con R1 y R2 hipo fonéticos, taquicardia, no R3, R4. Aparato
respiratorio: Expansión pulmonar disminuida de predominio izquierdo, vibraciones vocales
disminuidas,ruidosdisminuidos en2/3de pulmónizquierdoy base derecha.A la auscultación
disminución de entrada de aire en base derecha, matidez a la percusión de campo izquierdo
2/3 medio e inferior nivel pleural. Región derecha lumbar puño percusión positivo.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA y
peristaltismo normo reactivas.
8. Extremosidades con tono y trofismo conservados. Y presencia de lesiones.
Indicaciones:
1. Dieta blanda
2. CSU y diuresis por turno
3. Posición semifauler
4. Balance acumulativo y controlar peso
5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK
6. ceftriaxona 1 gr EV c/12h
7. clindamicina 600g EV c/8hr
8. ranitidina 50mgc/8h c/EV
9. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
10. terapidol 1gr EV
11. Ecografía abdominal y pleural
Paciente en su 13 día de internación con diagnostico:
NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo resuelto con sello
pleural.
Paciente refiere pasar la noche con sello pleural y disnea de moderada intensidad.
EFG: paciente en decúbito dorsal, con facies descompuesta, mucosas húmedas rosadas, piel
normotérmica.
PA: 80/60 FC: 80xminuto FR: 26xminuto
EFR: aparato cardiovascular con R1 y R2 conservados, no R3, R4. Aparato respiratorio:
disminución de entrada de aire en hemitorax izquierdo.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA y
peristaltismo normo reactivas.
Extremosidades con tono y trofismo conservados.
Peso: 54 kg
Indicaciones:
1. Dieta hipocalórica
2. CSU y diuresis por turno
3. Posición semifauler
4. Balance acumulativo y controlar peso
9. 5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK
6. Omeprazol 20 mg VO c/12hr.
7. Rayos X de tórax PA
8. terapidol 1gr EV
9. Ecografía abdominal y pleural
EXAMENNES COMPLEMENTARIOS
Ecografía
Conclusión: Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo
Examen de Líquido Pleural
Examen citológico
Polimorfo nucleares: 43 %
Mononucleares: 55 %
Bacteriológico
Gran positivos: Abundantes
BAAR: Negativos