Este documento trata sobre las infecciones respiratorias agudas (IRAs), que son causadas principalmente por virus y bacterias. Las IRAs son la primera causa de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años. Los factores de riesgo incluyen la desnutrición, el hacinamiento y la falta de lactancia materna. El diagnóstico y tratamiento de las IRAs más comunes como la faringitis, otitis media y neumonía se discuten, así como la epidemiología de las mismas en Centroamérica.

1. INFECCION RESPIRATORIA AGUDA Es el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, que además presente: Período inferior a 15 días, Presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como, tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, Puede estar o no acompañada de fiebre..

2. EPIDEMIOLOGÍA Primera causa de morbilidad y mortalidad general en nuestro medio, Primera causa de consulta a los servicios de salud e internación en menores de cinco años. Los niños desarrollan entre tres a siete IRAs cada año, que, dependiendo de la intensidad y el estado general, pueden ser leves, moderados o graves, Estas últimas responsables de una mortalidad importante en lactantes y menores de cinco años

3. Incidencia relativa de las IRAs

4. SUBREGIÓN CENTROAMÉRICA: MORTALIDAD INFANTIL POR SEXO, 1995-2005 Fuente: CEPAL Total Hombres Mujeres Costa Rica 12.1 13.7 10.5 El Salvador 32.0 34.9 29.0 Honduras 35.0 39.7 30.2 Nicaragua 43.4 48.5 38.0 Guatemala 46.0 50.5 41.3

5. Diez primeras causas de mortalidad general (Tasa por 100,000 habitantes) 1997-1998 Fuente: CEPAL, 66% de mortalidad total (7.4) corresponde a la mortalidad infantil. No. Causas en hombre Causas en mujeres 1 Neumonías Neumonías 2 Diarreas Diarreas 3 Homicidios Desnutrición 4 Infarto agudo del miocardio Cáncer 5 Cáncer Infarto agudo del miocardio 6 Desnutrición Septicemias 7 Heridas/Fracturas/Traumas Evento Cerebro Vascular 8 Cirrosis hepática Heridas/Fracturas/Traumas 9 Evento Cerebro Vascular Anemias 10 Septicemia Cirrosis hepática

6. Mortalidad infantil y en niños de 1-4 años Fuente: OPS, disponible en http://www.ops.org.gt/docbas/Guatemala.pdf Causa Infantil 46‰ 1-4 años 2.3‰ Afecciones perinatales 50.5 Neumonías 16.5 26.0 Diarrea 08.8 24.3 Desnutrición 02.3 10.6 Total 78.6 60.3

7. Factores relacionados con la infección respiratoria aguda Variación climática: con aparición epidémica en las épocas de mayor humedad ambiental. Hacinamiento. Desnutrición. Contaminación del medio ambiente. Uso inadecuado de antibióticos y autoformulación. Factores intrínsecos del huésped. Sexo y edad, ¿Más frecuentes en los varones? Falta de alimentación materna.

8. EPIDEMIOLOGÍA 1. Resfriado común. 2. Faringoamigdalitis. 3. Otitis media. 4. Crup. 5. Neumonía.

9. IRAs Y TRATAMIENTO 68% de los antibióticos prescritos por médicos se considera inadecuado. 39% de pacientes recibieron tratamientos de acción cuestionada o no comprobada (Descongestionantes, expectorantes, mucolíticos y antitusivos). Abuso de broncodilatadores, 40% de <1 a y 30% 1-2 a recibieron 1 ó más drogas antiasmáticas. Ferro Bricks L, Leone C; Terapéutica de las infecciones respiratorias agudas: Problemas y desafíos en la mejora de las prescripciones pediátricas. Investigación IRA (001-188) OMS programa AIEPI, 2003

10. “ Resfrío Común” (Flu) Aliviar la obstrucción nasal. Controlar la fiebre (Acetoaminofén) Alimentación normal. Ofrecer líquidos con frecuencia. Detectar complicaciones.

11. “ Resfrío Común” (Flu) USO DE ANTIVIRALES Prevención: FDA ha aprobado 3 medicamentos antivirales (amantadina, rimantadina y oseltamivir). Tratamiento: Aprobados 4 medicamentos (amantadina, rimantadina, zanamavir y oseltamivir). Lo anterior exclusivamente para casos de influenza.

12. “ Resfrío Común” (Flu) QUIENES DEBEN SER TX Personas de 65 años de edad en adelante; Niños de 6 a 23 meses de edad; Personas con afecciones médicas crónicas (cardiopatía, enfermedad pulmonar, diabetes) y mujeres embarazadas. No aprobadas para menores de un año .

13. EFECTOS COLATERALES Amantadina y Rimantadina Efecto incluyen SNC como nerviosismo, ansiedad, dificultad de concentración y mareos. Los efectos se observan más con la amantadina que rimantadina. Gastrointestinales: Nausea y pérdida del apetito. En personas con enfermedades prolongadas puede observarse efectos secundarios más severos como alucinaciones, agitación y convulsiones. Los efectos secundarios disminuyen o desaparecen después de una semana. Zanamivir Es inhalada y puede provocar efectos colaterales, especialmente en asmáticos o con otra enfermedad pulmonar crónica. Disminuye la función pulmonar y ha sido reportado broncoespasmo. No se recomienda en personas con enfermedades pulmonares subyacentes como asma y enfermedad pulmonar crónica obstructiva.. Otros efectos (<5%) son diarrea, náusea, sinusitis, infección nasal, bronquitis, cefalea y vértigo). Oseltamivir Los principales efectos colaterales reportados incluyen náusea y vómitos, los cuales disminuyen su severidad si se toma el medicamento con los alimentos. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), April 25, 2003 / Vol. 52 / No. RR-08.

14. Faringoamigdalitis Aguda Enfermedad más vista por médicos. Sobrediagnosticada Mayoritariamente de origen viral Más frecuente en los meses fríos y lluviosos. Estreptococo β -hemolítico grupo A

15. Uso de antibióticos Estudios en CR y USA sugieren que el uso de antibióticos reducen el riesgo de FR y ERC. Gordis L . Effectiveness of comprehensive-care programs in preventing rheumatic fever. N Engl J Med 1973; 289 :331–5. Arguedas A , Mohs E. Prevention of rheumatic fever in Costa Rica. J Pediatr 1992; 121 :569–72. En países desarrollados se realiza cultivo antes de iniciar el antibiótico. Países en desarrollo no siempre es posible realizarlo por costos o disponibilidad. Estudios demuestran que los signos y síntomas del EBHGA no son específicos para hacer un diagnóstico confiable clínicamente. Ebell MH, Smith MA Barry HC, et al. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912–18. Shulman ST. Streptococcal pharyngitis: diagnostic considerations. Pediatr Infect Dis J 1994;13:567–71. Solo 10-20% de pacientes con dolor de garganta tienen EBHGA. McIsaac JW, et al A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat, Can Med Assoc J 1998;158:75-83

16. Situación actual de la FR/ERC En contraste con los países con alto ingreso per cápita, la incidencia de FR es de 5/100,000 habitantes anual y la ERC es de 1-10/1000. OMS estima que anualmente la FR/ERC afecta a 12 millones de personas de países con bajos o bajo-medio ingresos per cápita. Muertes anuales por FR/ERC es de 40,000 anuales en esos países (OMS). Representa una carga enorme para los servicios médicos y quirúrgicos, además causan dificultad a los pacientes y a sus familias, con hospitalizaciones repetidas, incapacidad y muerte prematura. Rimoin, A W et al . Arch Dis Child 2005;90:1066-1070

17. Algunas conclusiones en la literatura mundial Conclusión: Los antibióticos son modestamente eficaces en reducir los síntomas de la faringitis aguda. Su eficacia es menor en prevenir las complicaciones de la misma. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [ Biblioteca Cochrane ] Sharland M, Kendall H, Yeates D, Randall A, Hughes G, Glasziou P, Mant D Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic feber in children: time trend analysis BMJ 2005; 331:328-9 [ Medline ] Comentario: Estudio en adultos, UK informa reducción de FR y ERC a pesar del descenso en el uso de antibióticos, recordar que hay otros factores asociados a FR y ERC (estándares de vida). Estos datos son en adultos, precaución al extrapolarlos a niños.

18. Criterios de OMS (CDR) FARINGITIS < 5 AÑOS Exudado Faríngeo + Adenopatía Cervical Alta sospecha de EBHGA Uso de antibióticos para prevenir FR y ERC Dolor de garganta Rinorrea Tos Fiebre Criterios

19. Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE REGLAS CLÍNICAS SELECCIONADAS Los CDR actuales de OMS son altamente específicos pero muestran una baja sensibilidad , además no detecta cerca del 96% de niños con SBHGA demostrado por cultivo y que dejarían de ser tratados. Para países con prevalencias altas de FR y ERC se requieren de criterios sensibles. Rimoin, A W et al. Evaluation of the WHO clinical decision rule for streptococcal pharyngitis Arch Dis Child 2005;90:1066-1070

20. Faringoamigdalitis Aguda CRITERIOS CLÍNICOS PARA DECIDIR EL USO DE ANTIBIÓTICOS McIsaac JW, et al A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat, Can Med Assoc J 1998;158:75-83

21. Paso 1 CRITERIO PUNTAJE Temperatura > 38.5º C 1 No tos 1 Adenopatía cervical anterior 1 Edema amigdalino o exudado 1 Edad 3 – 14 años 1 Edad 15 – 44 años 0 Edad ≥ 45 años -1

22. Paso 2

23. OTITIS MEDIA AGUDA

24. OTITIS MEDIA AGUDA

25. OTITIS MEDIA AGUDA

27. Las drogas de segunda línea se reservan para: Fracaso del tratamiento inicial (persistencia de fiebre u otalgia 48-72 horas). Infección persistente a pesar del tratamiento inicial de 10-14 días. Poca tolerancia a antibióticos de primera línea. Alta incidencia de organismos resistentes en la comunidad. Cultivo de secreción ótica positivo para bacterias resistentes, mediante antibiograma. Coexistencia de conjuntivitis ipsilateral.

30. Neumonías

31. EPIDEMIOLOGÍA

32. La tasa de mortalidad por neumonía es 16.5% (<1 año) y 26% (1-4 años) para Guatemala, 2ª causa de muerte después de eventos perinatales. Para Latinoamérica 2 a 7 %. Se estima que más de cuatro millones de niños mueren anualmente por esta condición. Los factores de riesgo para morbilidad y mortalidad en neumonía son: edad, bajo peso al nacer, alto grado de desnutrición, bajo nivel socioeconómico, hacinamiento, no lactancia materna, inmunizaciones incompletas y tabaquismo

33. DIAGNÓSTICO Clínica Radiología Cultivo Otros Hemograma Velocidad de sedimentación Proteína C Reactiva

34. Diagnóstico Radiológico

35. Absceso pulmonar Nivel hidro-aéreo

36. Atelectasia lóbulo inferior izquierdo

37. Cuerpo Extraño

38. Cuerpo Extraño

39. bronquiectasias

40. Colapso pulmonar derecho

41. Edema agudo del pulmón

42. neumomediastino

43. Neumonía (legionela)

44. Neumonía lóbulo derecho

45. Neumonía lóbulo derecho

46. Neumonía lóbulo medio

47. Neumonía atípica

48. Neumonía típica

49. Neumonía por micoplasma

50. Patrón intersticial

51. Patrón mixto

52. Placa espirada

53. Placa inspirada

54. Tuberculosis

55. Neumonía estafilocócica

56. CRITERIOS DE INGRESO Menores de 2 meses FR> 60 por minuto Tiraje intercostal Fracaso terapéutico ambulatorio Neumonía multilobar Enfermedad subyacente o extrapulmonar Neumonía recurrente Dificultad para mantener la hidratación Inmunocomprometidos Incapacidades familiar para cuidar al niño (Riesgo social). Leucocitos < 4,000 ó >20,000 por mm ³ Neutrófilos <1,000 mm³ Saturación de O2 <89% por oximetría de pulso o PaO 2 < 60 mmHg

57. TRATAMIENTO DE SOSTÉN Hidratación:1200-1500 mL/m ² /día. Electrólitos: sodio: 40-50 mEq/L, Potasio: 30 mEq/L. Oxígeno en caso de dificultad respiratoria, a 3 Litros por minuto. Uso de antipiréticos, acetaminofén: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 horas. Hidratación nasal (S/S) Aporte calórico adecuado JUSTIFICAR uso de broncodilatadores presurizados.

58. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO La decisión del tipo de antibiótico a utilizar, al igual que en todos los procesos infecciosos, está influenciada por : Eficacia y seguridad clínica, Comodidad posológica, Toxicidad y disponibilidad del mismo en presentaciones adaptadas a la población pediátrica y Costos, lo cual es un factor de vital importancia en nuestro medio.

59. PROFILAXIS REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DEL HUESPED. REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGOS AMBIENTAL. PREVENCIÓN