Tratamiento de la EPOC

Hans Giraldo
Medicina
Universidad Tecnológica
de Pereira
2018

CONTENIDO
•Introducción
•Definición
•Epidemiología
•Etiología y factores de riesgo
•Fisiopatología
•Cuadro clínico
•Diagnóstico diferencial
•Diagnóstico
•Evaluación y clasificación
•Tratamiento
•Abordaje de las exacerbaciones

INTRODUCCIÓN
• Es una causa importante de morbilidad y
mortalidad en el mundo.
• Problema de salud pública.
• Frecuente, prevenible y tratable.
• Aumento de la incidencia y la prevalencia.
Guía de práctica clínica EPOC. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia. 2014.
Guía GOLD. Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC. 2017.

DEFINICIÓN
Es una enfermedad frecuente,
prevenible y tratable, que se
caracteriza por unos síntomas
respiratorios y una limitación del flujo
aéreo persistentes, que se deben a
anomalías de las vías respiratorias o
alveolares causadas generalmente
por una exposición importante a
partículas o gases nocivos.

EPIDEMIOLOGÍA
•Cuarta causa de muerte en el mundo (tercera
para el 2020).
•Prevalencia en Colombia: 8,9% en > 40A.
•Sexta causa de muerte en Colombia.
Guía latinoamericana de EPOC - 2014. ALAT. Abril 2015.

ETIOLOGÍA Y
FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGÍA Y
FACTORES DE RIESGO
•Inhalación de gases nocivos: tabaco, biomasa.
•Factores genéticos: déficit hereditario grave de
alfa-1antitripsina (DAAT).
•Edad y sexo: el envejecimiento y el sexo femenino
aumentan el riesgo de EPOC.
•Crecimiento y desarrollo pulmonares: cualquier
factor que afecte al crecimiento pulmonar durante
la gestación y la infancia (bajo peso al nacer,
infecciones respiratorias, etc.).
•Asma e hiperreactividad de las vías aéreas: el
asma puede ser un factor de riesgo para la
aparición de limitación del flujo aéreo y EPOC.
•Bronquitis crónica: puede aumentar la frecuencia
de exacerbaciones y de exacerbaciones graves.
•Infecciones: los antecedentes de infección
respiratoria grave en la infancia se ha asociado a
una reducción de la función pulmonar y un
aumento de los síntomas respiratorios en la edad
adulta.

FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción de la vía aérea
• Contracción del ms liso
• ↑ tono colinérgico
Inflamación
• Stress oxidativo
• ↑ neutrófilos
• ↑ macrófagos
• ↑ linfocitos CD8+
• ↑ IL-8 y FNT-α
Cambios estructurales
• Destrucción alveolar
• Pérdida de elasticidad
• Depósito de colágeno
• Fibrosis de la vía aérea
• Hipertrofia glandular

FISIOPATOLOGÍA

CUADRO
CLÍNICO

CUADRO CLÍNICO
PINK PUFFER
PREDOMINANTE
ENFISEMA
BLUE BLOATER
PREDOMINANTE
BRONQUITIS CRÓNICA

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO
SINTOMAS
- Disnea
- Tos crónica
- Expectoración
FACTORES DE
RIESGO
- Factores del
huésped
- Tabaco
. Ocupación
- Gases nocivos
Se debe realizar
ESPIROMETRÍA:
VEF1/CVF
posbroncodilatador
< 70% confirma la
presencia de
limitación
persistente del flujo
aéreo

EVALUACIÓN
✓La presencia e intensidad de la
anomalía espirométrica
✓La naturaleza y magnitud de los
síntomas actuales del paciente
✓Los antecedentes y el riesgo futuro
de exacerbaciones
✓La presencia de comorbilidades
✓Evaluación multidimensional

ESPIROMETRÍA
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
F. García-Río et al. Espirometría. Arch Bronconeumol. 2013.

ESPIROMETRÍA
TIPOS
ESPIROMETRÍA NO FORZADA ESPIROMETRÍA FORZADA
•CVF (capacidad vital forzada): volumen
máximo de aire exhalado en una maniobra
espiratoria de esfuerzo máximo, iniciada
tras una maniobra de inspiración máxima,
expresado en litros.
• VEF1 (volumen espiratorio forzado en el
primer segundo): volumen máximo de aire
exhalado en el primer segundo de la
maniobra de CVF, también expresado en
litros.
• Cociente VEF1/CVF.
G. Romero de Ávila C. et al. Las 4 reglas de la espirometría. Cad Aten Primaria. 2013.

ESPIROMETRÍA
RECOMENDACIONES
*Antihistamínicos, ATB y corticoides inhalados, orales o parenterales no influyen

ESPIROMETRÍA
INTERPRETACIÓN

ESPIROMETRÍA
PRUEBA BRONCODILATADORA
• Imprescindible en toda espirometría diagnóstica.
• Un valor positivo significa la presencia de una obstrucción total o parcialmente
reversible, y tiene valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico.
• Opciones:
o Salbutamol 100mcg cada 30 seg. x 4 dosis (DT: 400mcg) – repetir espirometría a los 10-15 minutos.
o Terbutalina 500mcg cada 30 seg. x 2 dosis (DT: 1000mcg) – repetir espirometría a los 10-15 minutos.
o Ipratropio 20 mcg cada 30 seg. x 8 dosis (DT: 160mcg) – repetir espirometría a los 30-45 minutos.
• PRUEBA POSITIVA: Aumento del valor absoluto de FEV1 o CVF ≥ 12 % y 200 ml.
• La reversibilidad es una característica del asma (sobre todo mejorías > 400 ml).

ESPIROMETRÍA
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD

EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
mMRC
(disnea)

EVALUACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS
CAT: COPD
Assessment Test
Cuestionario simplificado
de calidad de vida Guía de práctica clínica EPOC. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia. 2014.

EVALUACIÓN DE
EXACERBACIONES
EXACERBACIONES
 El mejor predictor de exacerbaciones
frecuentes es la historia de
exacerbaciones previas:
▪ 2 o mas por año previo (que requieran
o no hospitalización)
▪ 1 o mas hospitalizaciones

EVALUACIÓN DE
COMORBILIDADES
COMORBILIDADES
• Enfermedades cardiovasculares
• Osteoporosis
• Infecciones respiratorias
• Ansiedad y depresión
• Diabetes
• Cáncer pulmonar
• Bronquiectasias
Estas condiciones deben ser buscadas y tratadas en
forma sistemática, porque afectan el pronóstico y
aumentan el número de hospitalizaciones.

EVALUACIÓN
MULTIDIMENSIONAL
BODEx (0-9) CLASIFICACIÓN
0-2 LEVE
3-4 MODERADA
>= 5 VALORAR CON BODE
BODE (0-10) SUPERVIVEN. 4 AÑOS
1-2 82%
3-4 69%
5-6 60%
7-10 25%
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017.

CLASIFICACIÓN ABCD
❖La clasificación ABCD no
mostró ser mejor que la
graduación espirométrica.
❖Los grados espirométricos no
se tienen en cuenta en los
parámetros de clasificación.
❖Para las recomendaciones
terapéuticas, los grupos ABCD
se establecen con los síntomas y
la historia de exacerbaciones.
La espirometría, junto con los
síntomas e historia de
exacerbaciones, sigue
considerándose para el
diagnóstico, pronóstico y
seguimiento.

➢MEDIDAS NO
FARMACOLÓGICAS
➢MEDIDAS
FARMACOLÓGICAS

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Dejar de fumar
(acción de
mayor
influencia)
1
Actividad física
2
Nutrición
adecuada
3
Vacunación
• Influenza
• Antineumocócica
(<65A + EPOC o
población general
>65A)
4

GOLD - A

GOLD - B

GOLD - C

GOLD - D

OXIGENOTERAPIA

ABORDAJE DE LAS
EXACERBACIONES
•Definición
•Importancia
•Evolución
•Etiología
•Diagnóstico
•Evaluación
•Clasificación
•Opciones terapéuticas
• Manejo ambulatorio
• Manejo intrahospitalario
•Criterios de alta
•Seguimiento

DEFINICIÓN
▪ Evento agudo en el curso natural de la
EPOC.
▪ Aumento en la disnea, tos y/o
expectoración (volumen o purulencia).
▪ Más allá de la variabilidad diaria.
▪ Suficiente para requerir modificar el TTO
regular.
CRITERIOS DE ANTHONISEN
CRITERIOS TIPO DE EXACERBACIÓN
Aumento de la disnea Tipo I: 3 criterios
Aumento del volumen del esputo Tipo II: 2 criterios
Aumento de la purulencia del esputo Tipo III: 1 criterio

IMPORTANCIA
Afectan la
progresión
multidimensional
de la
enfermedad.
01
Deterioran la
calidad de vida
y la función
pulmonar.
02
Aumentan la
mortalidad.
03
Incrementan los
costos de los
servicios de
salud.
04

EVOLUCIÓN EXACERBADOR FRECUENTE: >= 2 EXAC/AÑO
EXACERBADOR INFRECUENTE: 0-1 EXAC/AÑO

ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN
 Historia clínica
 Gasometría arterial (en SO2
< 90% o criterios de UCI)
 Rx tórax
 EKG
 Cultivo de esputo (en
exacerbación grave o muy
grave, o riesgos de infx por
Pseudomonas)
 Comorbilidades

CLASIFICACIÓN

OPCIONES
TERAPÉUTICAS
• OBJETIVOS DEL TTO:
•Minimizar el efecto negativo de la
exacerbación.
•Prevenir la aparición de nuevos episodios.
•MANEJO SEGÚN SEVERIDAD:
•Ambulatorio (leves).
•Intrahospitalario (>= moderadas).
• MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS:
•Broncodilatadores.
•Esteroides.
•Antibióticos.

MANEJO AMBULATORIO
CONDICIONES GENERALES DE LOS PACIENTES:
• La intensidad de los síntomas no pone en peligro la vida del
paciente.
• No tiene enfermedad concomitante o está bien controlada.
• No ha tenido hospitalizaciones por E–EPOC en los seis
meses anteriores.
• Tiene apoyo domiciliario adecuado.
• Tolera bien la vía oral.

CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN

BRONCODILATADORES

ESTEROIDES
• Aceleran la recuperación de los síntomas, mejoran la función pulmonar y la oxigenación,
acortan el tiempo de recuperación/hospitalización y disminuyen los fracasos terapéuticos.
• Elección: corticoides sistémicos (VO o IV). Vía inhalada son igual de efectivos, pero más
costosos.
• Administrar en: exacerbaciones moderadas y graves.
• Duración de TTO: 5-7 días.
Metilprednisolona 10-20 mg c/8 horas IV (amp 40mg/1ml)
Hidrocortisona 25–50 mg c/6 horas IV (amp 100mg/2ml)
Prednisona 40mg día por 5 días VO (comp. 5, 10, 30, 50mg) (o equivalentes)

ANTIBIÓTICOS

OXIGENO
Iniciar cuando SO2 <
90% o PaO2 <
60mmHg
Administrar flujos bajos:
cánula nasal a 1-2
L/min o Venturi (0,24–
0,28)
Ajustar flujo de O2
para SO2 88-92%
Se debe hacer
gasometría arterial 30
minutos para evaluar
aparición de acidosis
respiratoria.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

SEGUIMIENTO
• 72 h posegreso
• 2-4 semanas posegreso
• 8-12 semanas posegreso

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